醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)應(yīng)知應(yīng)會手冊(通用版)

應(yīng)知應(yīng)會手冊（通用修訂版）目錄1、什么是醫(yī)院評審？ 32、醫(yī)院評審的原則？ 33、醫(yī)院評審的方針、主題、核心、評審重點、重要指標(biāo)包括？ 34、醫(yī)院評審的檢查方法有哪些？ 35、什么是追蹤方法學(xué)？ 36、追蹤方法的分類？ 37、一般會追蹤哪些患者？ 48、一般會追蹤哪些重點環(huán)節(jié)？ 49、醫(yī)院院訓(xùn)、使命、醫(yī)院精神、服務(wù)理念、核心價值觀、愿景是什么？ 410、什么是“三重一大”？ 411、什么是院務(wù)公開？ 412、院務(wù)公開的類別和內(nèi)容？ 513、院務(wù)公開的途徑？ 514、院領(lǐng)導(dǎo)接待日時間？地點？ 515、醫(yī)院財務(wù)管理體制是什么？ 516、我院績效工資管理辦法的基本原則? 517、我院有多少臨床科室？多少醫(yī)技科室？多少病區(qū)？ 618、我院的重點學(xué)科、重點專業(yè)有哪些？ 619、我院的不良事件上報流程？ 620、山東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育任期考核和注冊期考試周期是幾年？ 621、衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動是何時開始的？我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)何時開始的？ 622、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊的有效期是多少？……….623、國家的衛(wèi)生法律法規(guī)主要有哪些？ 724、“平安醫(yī)院”九點要求是什么？ 725、簡述《患者安全目標(biāo)》十項內(nèi)容？ 726、《患者安全目標(biāo)》第十項鼓勵患者參與醫(yī)療安全的相關(guān)制度有哪些？ 827、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）分為幾類？ 828、醫(yī)療事故等級分類？ 829、我院有醫(yī)院投訴管理部門嗎？ 930、醫(yī)院投訴受理實行“首訴負(fù)責(zé)制” 931、患者的權(quán)利、義務(wù)有哪些？ 932、患者是否有權(quán)復(fù)印病歷，復(fù)印病歷的具體內(nèi)容？ 933、醫(yī)院門診提供哪些便民措施？ 1034、醫(yī)院通過哪些途徑向患者提供咨詢服務(wù)？ 1035、醫(yī)院有無夜間門診和節(jié)假日門診？ 1036、我院門診保護(hù)患者的隱私的措施有哪些？ 1037、急救類、生命支持類包括哪些？應(yīng)急狀態(tài)下如何調(diào)配？ 1138、什么是醫(yī)療器械不良事件？ 1139、我院如何向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)？ 1140、我院績效分配方案有哪些？ 1241、醫(yī)院的供電方式？ 1242、建筑消防設(shè)施“三化”建設(shè)內(nèi)容？ 1243、安全疏散設(shè)施有哪些？ 1244、消防安全知識四懂、四會、四個能力、五個第一是什么？ 1245、發(fā)生火災(zāi)時報警的注意事項? 1346、六步洗手法是什么？ 1347、《山東省標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)》（試行）中知曉率100%的要求是什么？ 1448、如何準(zhǔn)備迎接等級醫(yī)院評審 1649、評審工作中對全院職工的十點要求 1650、如何應(yīng)對評審專家的文件審查 16附：正式評審迎評注意事項 1817、我院有多少臨床科室？多少醫(yī)技科室？多少病區(qū)？我院有臨床科室7個，醫(yī)技科室4個，2個病區(qū)。18、我院的重點學(xué)科、重點專業(yè)有哪些？我院外科被評為鄒城市重點?？啤?9、我院的不良事件上報流程？20、山東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育任期考核和注冊期考試周期是幾年？注冊考核周期是五年。21、衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動是何時開始的？我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)何時開始的？衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動是2010年開始的。我院是2013年5月開始的。最先開展的科室是外科、婦產(chǎn)科。“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的主題是夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)。22、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊的有效期是多少？護(hù)士注冊的有效期是5年。23、國家的衛(wèi)生法律法規(guī)主要有哪些？（1）醫(yī)院管理方面：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》、《衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)意見》等。（2）人力管理方面：《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《職業(yè)藥師資格考試實施辦法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》等。（3）醫(yī)療管理方面：《病例書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等。（4）藥事管理方面：《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥物不良反應(yīng)報告和檢測管理辦法》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》等。（5）器械設(shè)備管理方面：《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》、《中華人民共和國計量法》、《醫(yī)療器械注冊管理辦法》等。24、“平安醫(yī)院”九點要求是什么？（1）要切實加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)；（2）要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)管理；（3）要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度；（4）要增進(jìn)醫(yī)患溝通；（5）要規(guī)范投訴管理；（6）要做好預(yù)約診療服務(wù)；（7）要建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機(jī)制預(yù)案；（8）要建立醫(yī)療安全責(zé)任追究制度；（9）要做好宣傳工作。25、簡述《患者安全目標(biāo)》十項內(nèi)容？（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；（2）、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（5）提高用藥安全；（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡的發(fā)生；（9）主動報告醫(yī)療安全(不良)事件；（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。26、《患者安全目標(biāo)》第十項鼓勵患者參與醫(yī)療安全的相關(guān)制度有哪些？《醫(yī)患溝通制度》、《查對制度》、《關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的制度及措施》、《患者身份識別制度》、《健康教育制度》、《手術(shù)或有創(chuàng)操作前溝通制度》等。27、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件分為幾類？醫(yī)療安全（不良）事件分級：①警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。②不良事件——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。③未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。④隱患事件——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。28、醫(yī)療事故等級分類？一級醫(yī)療事故，造成患者死亡，重度殘疾的；二級醫(yī)療事故，造成患者中度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故，造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故，造成患者明顯人身傷害的其他后果的。29、我院有醫(yī)院投訴管理部門嗎？我院投訴管理部門為辦公室，負(fù)責(zé)接待投訴。投訴電話：5811120。30、醫(yī)院投訴受理實行“首訴負(fù)責(zé)制”醫(yī)院投訴管理辦公室統(tǒng)一受理全院反映涉及醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)收費、服務(wù)態(tài)度、院務(wù)公開、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)院環(huán)境、院內(nèi)投訴等方面問題的投訴。全院各科室和相關(guān)職能部門均有責(zé)任協(xié)調(diào)、處理病人或群眾（以下簡稱投訴人）的來信、來訪、來電和其他形式進(jìn)行的投訴。31、患者的權(quán)利、義務(wù)有哪些？患者的權(quán)利：（1）獲得基本醫(yī)療保健的權(quán)利；（2）人格尊重權(quán)；（3）知情權(quán)；（4）選擇決定權(quán)；（5）隱私權(quán)；（6）申訴權(quán)?；颊叩牧x務(wù)：（1）如實陳述病情的義務(wù)；（2）遵守醫(yī)囑的義務(wù)；（3）支付醫(yī)療費用及其他服務(wù)費用的義務(wù)；（4）尊重醫(yī)務(wù)人員及其他患者的義務(wù)；（5）遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)；（6）不影響他人治療，不將疾病傳染給他人的義務(wù)；（7）協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行隨訪。32、患者是否有權(quán)復(fù)印病歷，復(fù)印病歷的具體內(nèi)容？醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。患者出院一周后，按照規(guī)定攜帶有效證件，到病案室辦理復(fù)印手續(xù)?；颊咦≡浩陂g科室一律不得擅自給予復(fù)印。33、醫(yī)院門診提供哪些便民措施？（1）門診實行單獨掛號、收費，提供掛號一卡通服務(wù)。（2）提供電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約。（3）開設(shè)節(jié)假日門診、錯時門診、夜間門診、便民門診，急診24小時開放。（4）設(shè)置導(dǎo)醫(yī)臺，提供掛號、導(dǎo)診、分診、咨詢等服務(wù)。（5）發(fā)放各種宣傳資料，為患者提供衛(wèi)生保健知識。（6）制作各種標(biāo)識牌、宣傳欄、門診大廳設(shè)有就診流程圖。（7）醫(yī)院開設(shè)遠(yuǎn)程會診，進(jìn)行網(wǎng)上會診交流。（8）為行動不便患者提供輪椅、平車，提供開水、一次性紙杯、針線包、老花鏡等。（9）為70歲以上老年人、殘疾人等提供優(yōu)先掛號、收費、就診、取藥服務(wù)。34、醫(yī)院通過哪些途徑向患者提供咨詢服務(wù)？我院向患者提供以下咨詢服務(wù)：導(dǎo)醫(yī)臺醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場咨詢、各科室醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場咨詢、各服務(wù)窗口工作人員現(xiàn)場咨詢。35、醫(yī)院有無夜間門診和節(jié)假日門診？有夜間門診和節(jié)假日門診。36、我院門診保護(hù)患者的隱私的措施有哪些？（1）我院門診保護(hù)患者的隱私的措施有：醫(yī)護(hù)人員不得以任何理由泄露患者隱私。（2）醫(yī)師在為患者做人流手術(shù)及婦科檢查時，如未事先征得患者同意，嚴(yán)禁男醫(yī)師介入。（3）男醫(yī)師為女患者做婦科、乳腺等檢查時須有陪護(hù)或?qū)пt(yī)在場。（4）各診室、檢查室、多人病室設(shè)有遮擋患者的窗簾、屏風(fēng)、床幔等。37、急救類、生命支持類包括哪些？應(yīng)急狀態(tài)下如何調(diào)配？急救類、生命支持類包括：呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、負(fù)壓吸引器、全自動洗胃機(jī)、中心供氧吸引裝置、氧氣瓶以及氣管插管所需急救器材等。38、什么是醫(yī)療器械不良事件？醫(yī)療器械不良事件是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無關(guān)的有害事件。39、我院如何向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)？（1）利用會議、內(nèi)部網(wǎng)站、下發(fā)文件等方式對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保知識培訓(xùn)，保證醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保知識的知曉。（2）在顯要位置設(shè)立宣傳欄，并利用顯示屏宣傳醫(yī)保政策及收費標(biāo)準(zhǔn)。（3）在門診大廳設(shè)立觸摸屏宣傳醫(yī)保政策。（4）責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室病人醫(yī)保政策咨詢，醫(yī)保辦提供政策支持。（5）醫(yī)院醫(yī)保辦、住院處、報銷處有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)保政策咨詢。（6）主動提供一日清單讓病人知曉每日消費，設(shè)置布告欄公示病人收費及報銷情況。40、我院績效分配方案有哪些？我院根據(jù)《鄒城市事業(yè)單位工作人員收入分配制度改革實施方案》及《鄒城市第二人民醫(yī)院績效分配方案》進(jìn)行績效分配。41、醫(yī)院的供電方式？我院采取雙電路供電模式，并備有發(fā)電機(jī)應(yīng)對緊急停電。醫(yī)院有《停電應(yīng)急預(yù)案》。42、建筑消防設(shè)施“三化”建設(shè)內(nèi)容？標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)識化、規(guī)范化43、安全疏散設(shè)施有哪些？我院的安全疏散設(shè)施有疏散樓梯和樓梯間、疏散通道、安全出口。44、消防安全知識四懂、四會、四個能力、五個第一是什么？（1）四懂：

①懂得崗位火災(zāi)的危險性；②懂得預(yù)防火災(zāi)的措施；③懂得撲救火災(zāi)的方法；④懂得逃生疏散的方法。（2）四會：

①會使用消防器材；②會報火警；③會撲救初起火災(zāi)；④會組織疏散逃生。（3）四個能力：

①提高社會單位檢查消除火災(zāi)隱患的能力；②提高社會單位組織撲救初起火災(zāi)的能力；③提高社會單位組織人員疏散逃生的能力；④提高社會單位消防宣傳教育培訓(xùn)能力。

（4）五個第一：

①第一時間發(fā)現(xiàn)火情；②第一時間報警；③第一時間撲救初起火災(zāi)；④第一時間啟動消防設(shè)備；⑤第一時間組織人員疏散。（5）滅火器使用方法：發(fā)現(xiàn)火情，迅速將滅火器的保險銷拉出，豎立緊握滅火器提把，噴嘴對準(zhǔn)火焰根部，按下壓把，滅火劑呈水平方向噴出即可滅火。45、發(fā)生火災(zāi)時報警的注意事項?（1）要按準(zhǔn)火警電話號碼“119”。（2）不要慌張，說話要清楚。（3）報告失火的詳細(xì)位置和燃燒的物質(zhì)，講清所屬電話的號碼和報警人姓名。（4）等到消防隊明確回答后方可掛斷電話。（5）到主要路口迎接消防車并帶路。46、六步洗手法是什么？（1）內(nèi)——掌手相對，手指并攏，相互揉搓。（2）外——手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。（3）夾——掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。（4）弓——彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（5）大——右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（6）立——將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。47、《山東省標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)》（試行）中知曉率100%的要求是什么？（1）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，應(yīng)急預(yù)案與流程員工知曉率達(dá)到100%。（2）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。（3）將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。（4）有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序；有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（5）有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。麻醉醫(yī)師知曉率100%。（6）有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。（7）有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。（8）定期對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識與技能考核合格率100%。醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率100%。（9）有精神病患者入院評估、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。對員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，相關(guān)人員對制度與規(guī)范的知曉率100%。（10）實驗室建立化學(xué)危險品的管理制度。有化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率100%。（11）有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行。（12）有臨床輸血管理相關(guān)制度和實施細(xì)則。輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%。（13）有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。（14）有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%（15）定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。（16）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，履行知情同意，保障患者安全。相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%。（17）有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。（18）有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施。護(hù)理人員對護(hù)理安全（不良）事件報告制度的知曉率100%。（19）醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評價。員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%。（20）依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好。48、如何準(zhǔn)備迎接標(biāo)準(zhǔn)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審(1)認(rèn)真學(xué)習(xí)本崗位醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。(2)認(rèn)真學(xué)習(xí)本崗位有關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、診療指南、操作規(guī)范等內(nèi)容，并落實到實際工作中去。(3)認(rèn)真接受職能科室及本科室主任、護(hù)士長對以上內(nèi)容落實情況的督導(dǎo)檢查，總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)。(4)認(rèn)真參加醫(yī)院各部門及本科室組織的學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動。49、評審工作中對全院職工的十點要求（1）牢記本人崗位職責(zé)。（2）牢記本人崗位相關(guān)制度。（3）知曉標(biāo)建檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。（4）了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。（5）儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班、保持通訊暢通。（6）全部醫(yī)護(hù)人員熟悉三基知識。（7）全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。（8）全部醫(yī)護(hù)人員正確掌握六步洗手法。（9）全部醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握相關(guān)核心制度。（10）熟悉“標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”應(yīng)知應(yīng)會知識，并記憶相關(guān)內(nèi)容。50、如何應(yīng)對評審專家的文件審查（1）科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。（2）全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。（3）檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。（4）在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有不同意見時，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄在筆記本上，同時表示謝意。附：正式評審迎評注意事項一、著裝方面為提高醫(yī)務(wù)人員的整體職業(yè)形象，給迎評專家留下良好的印象，根據(jù)職業(yè)規(guī)范的需要，現(xiàn)就職業(yè)著裝和儀表要求規(guī)范如下：1、醫(yī)務(wù)人員男士：外穿新發(fā)工作服，佩戴胸牌，內(nèi)必須穿襯衣。女士：外穿新發(fā)工作服，佩戴胸牌。一律不準(zhǔn)戴首飾。要求：醫(yī)務(wù)人員的胸牌統(tǒng)一夾在工作服左上口袋處。2、職能部門男士：著正裝，上衣左側(cè)佩戴胸牌。女士：著正裝，上衣左側(cè)佩戴胸牌。3、后勤物業(yè)人員統(tǒng)一按規(guī)定服裝著裝、戴牌上崗。4、原則上穿皮鞋，嚴(yán)禁穿拖鞋、涼鞋或時尚潮鞋，護(hù)士統(tǒng)一穿新護(hù)士鞋，女士嚴(yán)禁穿跟太高太細(xì)的高跟鞋。二、禮儀方面中國自古以來就是禮儀之邦，對一個人的最高評價應(yīng)該是知書達(dá)禮，在迎評過程中更應(yīng)該做到容貌服飾端莊大方，言行舉止優(yōu)雅得體。1、受檢部門、科室應(yīng)熱情迎接專家。2、專家到來時，所有工作人員應(yīng)起立、注目，一般要等專家坐下或離開后再坐下，除特殊情況外，不得借故離開。3、科室要安排專人負(fù)責(zé)維持病區(qū)的秩序與保潔，確保病區(qū)安靜、整潔。并注意垃圾桶內(nèi)生活垃圾和醫(yī)療廢物不能混放，整個病區(qū)內(nèi)的煙頭，要及時進(jìn)行清理。安排專人守護(hù)病區(qū)門口，做好病區(qū)陪人管理。4、各部門、各科室要準(zhǔn)備好專家檢查時用的場所，并提前在場所內(nèi)備好洗手液或速干手消液、紙巾、紙杯等，為專家提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),在病區(qū)檢查時，專家出病房時送上手消液洗手。5、檢查期間將手機(jī)調(diào)至振動或靜音。接受檢查時除特殊情況外不接聽電話?？剖移渌顧z人員，不準(zhǔn)在檢查現(xiàn)場接聽電話。陪同檢查人員盡量避免接聽或撥打電話，特殊情況離開現(xiàn)場撥打。6、專家離開時全體起立，科主任、護(hù)士長要送到電梯口，和專家話別，感謝專家的指導(dǎo)。7、如恰在行走時與評審專家相遇，應(yīng)停下來面對評審專家，說“您好”、“請多指導(dǎo)”等。三、現(xiàn)場迎檢（一）提問與訪談1、始終保持自信、鎮(zhèn)定、友善的態(tài)度，面帶微笑。2、回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚或不理解評審專家提出的問題，可請評審專家再說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，可以說“我查一下再回復(fù)您，好嗎？”。3、只回答被問到的問題，并說你知道的。專家要什么給什么，問什么答什么，不要額外延伸。也不要把問題引申到他人身上。4、對于和專家有爭議的問題，適當(dāng)解釋即可，絕對不能反復(fù)解釋，更不能強(qiáng)詞奪理，可以虛心接受專家指導(dǎo)或請教專家我們該怎么做？5、對于專家提出的意見一定要虛心接受、記錄，并表示認(rèn)真落實，抓好整改。絕對不能說些不負(fù)責(zé)任的話或頂撞專家。6、科主任必須做好被訪談的準(zhǔn)備，要對科室的材料熟悉，做到心中有數(shù)。7、在評審專家面前應(yīng)盡量和科內(nèi)同事的答案統(tǒng)一，不要強(qiáng)調(diào)個人的不同意見或方式，也不要就專家們的意見展開所謂的“探討”。8、對專家的提問、詢問，必須積極、正面回答，如專家未事先說明或阻止，其他人員可利用適當(dāng)時機(jī)積極地補(bǔ)充、完善。必要時可借助科室的文件夾、筆記、電腦等來幫助回答。不能無原則的為他人辯解。9、回答問題的人員切忌流露出不耐煩的態(tài)度。10、回答評審專家的問題時避免使用“可能”、“應(yīng)該”等含糊之詞。11、適當(dāng)?shù)臅r機(jī)把部門、科室的工作亮點展現(xiàn)給專家。12、回答問題的技巧：一定注意專家的提問是在落實條款，別認(rèn)為是聊天，亂說一通。（二）文件資料1、部門、科室的資料要定點、集中、有序放置，備有目錄，人人知曉。2、部門、科室人員均應(yīng)掌握備查資料盒中的內(nèi)容。3、檢查時聯(lián)絡(luò)員與陪審員要快速、準(zhǔn)確的向評審專家提供相關(guān)的資料，并通知文件資料的解釋人到場。4、部門、科室工作亮點的準(zhǔn)備：相關(guān)的資料要詳實（數(shù)據(jù)、來源、標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)、運用的管理工具、對照前后的變化等等），要經(jīng)得起檢查、考核。（三）模擬案例考核1、模擬案例考核不是比賽速度，而是在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化、有序的操作。2、模擬案例中如使用模擬人，一定要把模擬人當(dāng)成真人對待，嚴(yán)格遵循治療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定，注重人文關(guān)懷，勿忘溝通。危重病人搶救時，應(yīng)熟悉搶救程序及搶救人員站位，明確指揮者、執(zhí)行者、記錄者。3、要正確理解評審專家的意圖，被考者對評審專家發(fā)出的任何指令均要做出迅速反應(yīng)，例如：評審專家說呼吸機(jī)故障時絕對不能答說“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)隨即做出呼吸機(jī)故障時應(yīng)該采取的措施和發(fā)出相應(yīng)指令，應(yīng)該執(zhí)行迅速脫機(jī)、球囊輔助通氣、更換備用呼吸機(jī)、查找故障原因。4、要尊重病人知情權(quán)，注重病人的安全，注意與病人（如果病人是清醒的）和家屬的溝通和交流，任何需要知情同意的環(huán)節(jié)必須簽署知情同意書。5、模擬案例考核時各部門都有可能參與其中。因此，各相關(guān)部門應(yīng)明確各自的職責(zé)和要求，熟練掌握各項應(yīng)急預(yù)案。檢查期間全體人員均應(yīng)保持通訊暢通。接到急診會診、送相關(guān)材料等通知時，必須無條件按要求及時到位。檢查時被抽到的工作人員必須備齊與自己專業(yè)相符的工作用器具、著裝，在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)指定地點。（四）現(xiàn)場訪視1、窗口單位規(guī)范服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，如門診藥房做好用藥三交代。2、科室要對冰箱進(jìn)行清理，查看有無過期藥品或試劑，有無其他雜物（不該放在冰箱里的東西）；冰箱溫度是否記錄及溫度是否在要求范圍內(nèi)（如溫度不在范圍內(nèi)，有無進(jìn)行調(diào)整）。溫度計是否校驗并有標(biāo)簽。3、放射防護(hù)是否到位；技師是否主動幫助病人擺體位。4、手衛(wèi)生的問題。5、急、門診：值班醫(yī)師或護(hù)士是否幫助老年人或需要幫助的患者上診療床等。6、醫(yī)護(hù)技均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。7、醫(yī)院職工主動勸阻吸煙者（未在吸煙區(qū)吸煙時），注意勸阻方式。8、全面打掃科室衛(wèi)生，保持桌面整潔，清除衛(wèi)生死角，消防設(shè)施上更不能有灰塵，灰塵厚，說明沒做定期檢查。四、人員準(zhǔn)備（一）排班與交班1、現(xiàn)場評審期間，排班很重要，科主任要用心安排。2、夜班人員要安排中級以上職稱或高年資住院醫(yī)師的骨干力量。聽班人員保證通迅暢通，在規(guī)定時間內(nèi)到達(dá)。排班表上要明確具體人。人人知曉，落實到位。確保無非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象存在。3、夜間如有急癥手術(shù)，應(yīng)另安排人員在病房值班，確保病房24小時有值班醫(yī)生。4、應(yīng)按規(guī)范認(rèn)真書寫交接班本，按交接班制度嚴(yán)格執(zhí)行。夜班交接時，危重病人及特殊病人必須做到床頭交接。晚上各級各類人員要按規(guī)范巡視病房，并做好相關(guān)工作。5、評審專家參加科室早交班時，交班內(nèi)容要重點突出，特別要交代哪個醫(yī)療組哪個病人需關(guān)注的問題，交班人員聲音洪亮，吐字清楚，盡量說普通話，注意站姿和表情，科主任、護(hù)士長一定進(jìn)行點評，點評的內(nèi)容：評價交班的總體情況、對患者夜間病情變化的處理是否得當(dāng)、重點病人需關(guān)注的問題、當(dāng)天的重點工作及注意的問題或重點關(guān)注的問題等。6、所有值班醫(yī)生、護(hù)士要知道當(dāng)班的病人總數(shù)、危重病人及手術(shù)病人數(shù)。值班護(hù)士要知道二線聽班醫(yī)生是誰。（可以寫到護(hù)士站白板上）（二）作息時間待定。五、科主任、護(hù)士長迎檢準(zhǔn)備1、做好被訪談的思想準(zhǔn)備和知識準(zhǔn)備，最好自己模擬一些問題，提前做好準(zhǔn)備。2、掌握本專業(yè)前5位常見疾病排名，前5位常見手術(shù)名稱。3、掌握本科室開展科室質(zhì)量與安全管理小組活動的情況（包括小組成員、活動的主要內(nèi)容等），熟悉本科室質(zhì)量管理框架、制訂的質(zhì)量安全指標(biāo)，能舉例說明運用質(zhì)量管理工具提高科室質(zhì)量等。4、掌握幾項重點工作的管理：手術(shù)資質(zhì)評估與授權(quán)管理、本科室分級手術(shù)目錄、住院超30天病人管理、危急值處置管理、不良事件報告與管理、本科室感染發(fā)病率、感染的主要病菌、多重耐藥菌知識、藥占比、抗菌藥物使用率與強(qiáng)度的指標(biāo)值與實際值等。5、熟悉科室人員構(gòu)成：數(shù)量、職稱、學(xué)歷等。六、評審期間手術(shù)安排1、原則：從檢查前一天起適當(dāng)控制手術(shù)，要更有計劃性。評審期間要注意調(diào)節(jié)各級手術(shù)，保證科主任陪檢，迎評期間主任上臺要報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科，并安排好專人迎檢。2、迎評期間，所有安排的手術(shù)一律由科主任把關(guān)（包括手術(shù)科室主任），提前報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科審查。應(yīng)從現(xiàn)在做起，安排人員督查，所安排手術(shù)術(shù)前各項準(zhǔn)備工作一定要嚴(yán)格落實，參加手術(shù)的人員要按照手術(shù)三方核查和手術(shù)標(biāo)示、嚴(yán)格病人的交接。凡特殊和重大手術(shù)由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科統(tǒng)一把關(guān)審批。正式評審前一天，要保證手術(shù)患者不能外出。3、重點做好術(shù)前評估、麻醉訪視、知情同意、身份識別、手術(shù)部位標(biāo)示、術(shù)前術(shù)中術(shù)后安全核查、手術(shù)方案及替代方案、術(shù)中使用抗菌藥物、手術(shù)者手術(shù)授權(quán)及病歷的各項準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉及手術(shù)方式的更改等。七、病歷準(zhǔn)備1、要求本院有證的各級醫(yī)師嚴(yán)格按照醫(yī)療文書的規(guī)范書寫，不準(zhǔn)他人代寫代簽。2、病歷及各種文書要體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，及時修改簽字，不空項。杜絕粘貼、記流水賬。3.科主任和護(hù)士長要專門對每一份病歷的醫(yī)囑審核把關(guān)，根據(jù)患者病情開具必要的醫(yī)囑，規(guī)范診療，避免不合適醫(yī)囑及護(hù)理級別的出現(xiàn)。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要掌握各級護(hù)理級別的內(nèi)容，護(hù)理級別與病情相符。4、病房內(nèi)全部病歷科主任均應(yīng)逐一審查把關(guān)，出院病歷應(yīng)單獨存放。5、門急診病歷、處方、申請單、報告單等，都應(yīng)按規(guī)范認(rèn)真書寫。八、病人及家屬準(zhǔn)備1、各位主管醫(yī)生和主管護(hù)士要牢記主管醫(yī)師、護(hù)士的責(zé)任，對自己分管的病人都要認(rèn)真進(jìn)行一次溝通，針對評審專家可能問及的問題，指導(dǎo)病人和家屬如何回答？如拍背、鼻飼、出入