哈孝賢婦科經(jīng)驗(yàn)

哈孝賢婦科經(jīng)驗(yàn)2023/12/302哈孝賢教授臨證經(jīng)驗(yàn)不孕癥肌腺癥2023/12/303不孕癥不孕的病因病理先天器質(zhì)性生理缺陷：螺、紋、角、鼓、脈后天功能性病理變化：肝、脾、腎器質(zhì)性生理缺陷者，除“脈”尚可中藥治療外，其它幾種目前應(yīng)用藥物還無(wú)法解決，其中有的可以考慮手術(shù)治療功能性病理變化者，多因臟腑功能失常，特別是肝、脾、腎三臟功能失常，影響月經(jīng)長(zhǎng)期不調(diào)而致不孕，可用中藥治療螺：女子陰道有螺紋紋：陰道狹窄角：陰蒂過(guò)長(zhǎng)鼓：無(wú)孔處女膜脈：一生無(wú)月經(jīng)，不能受孕者2023/12/304“十個(gè)不孕，九個(gè)病經(jīng)”《婦科切要》中說(shuō)：“婦人無(wú)子，皆由經(jīng)水不調(diào)”?！夺t(yī)學(xué)綱目》指出：“每見(jiàn)婦人之無(wú)子者，其經(jīng)必或先或后，或多或少，或行經(jīng)作痛，或經(jīng)后作痛，或紫或黑，或淡而凝不調(diào)，不調(diào)則氣血乘爭(zhēng)，不能成孕矣”。2023/12/305受孕先調(diào)經(jīng)女子氣血調(diào)和，月經(jīng)正常，才能攝精受孕。因此，對(duì)于不孕癥的治療首重調(diào)經(jīng)。調(diào)經(jīng)階段分期：經(jīng)前期及行經(jīng)期月經(jīng)后期2023/12/306經(jīng)前期及月經(jīng)期氣血下聚、血海充盈之時(shí)，應(yīng)使血脈通暢、氣血調(diào)和，治宜因勢(shì)利導(dǎo)，以通為主，采用理氣活血、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)法，可選用逍遙散加減。（藥物組成：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、香附、澤蘭、干地黃、益母草、川芎）臨床需結(jié)合虛、實(shí)、寒、熱等不同證型的特點(diǎn)進(jìn)行化裁2023/12/307偏熱者—減當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、澤蘭；加丹皮、梔子、炒地榆、三七粉氣滯血瘀者—減地黃、白芍、白術(shù)；加川楝子、延胡索、郁金、生蒲黃乳房脹痛者—加青皮、路路通氣虛者—去川芎、香附、澤蘭；加太子參、黃芪精血虛者—去川芎、澤蘭；干地黃改為熟地黃；加何首烏、枸杞子、桑寄生、川斷、雞內(nèi)金2023/12/308經(jīng)后期精血耗傷，血?？仗摚共∧芰ο陆担我搜a(bǔ)腎為主，同時(shí)結(jié)合肝脾失調(diào)的病理變化，進(jìn)行辨證施治。2023/12/309

經(jīng)后期常見(jiàn)證型一、肝腎虛型二、脾虛痰濕型三、血瘀濕熱型2023/12/30101.陰虛血少者—滋肝腎、養(yǎng)陰血—左歸丸加減

（月經(jīng)提前，量少色紅，經(jīng)質(zhì)略稀，小腹微脹，腰酸無(wú)力，煩躁多夢(mèng)，舌質(zhì)偏紅少津，脈象沉弦兼細(xì)等）子宮發(fā)育不良者—加川斷、桑寄生、紫河車、茺蔚子不排卵者—加鹿角膠、鹿茸、巴戟天、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、覆盆子、淫羊藿2023/12/30112.腎陽(yáng)虛者—補(bǔ)益肝腎、溫養(yǎng)胞宮—右歸丸加減兼脾虛證者—去熟地黃加白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草兼肝郁證者—加柴胡、烏藥、青皮、郁金、川楝子、路路通、子宮發(fā)育不良—紫石英、紫河車無(wú)排卵者—參考前法2023/12/3012脾虛痰濕型（形體肥胖，胸悶腹脹，經(jīng)期錯(cuò)后或閉經(jīng)，白帶多，頭暈乏力，食少便軟，舌淡胖，苔白膩，脈沉滑等）

—健脾化濕、理氣祛痰

—蒼術(shù)導(dǎo)痰丸加減（半夏、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、香附、太子參、川芎、陳皮、當(dāng)歸、菖蒲、神曲、炙甘草）2023/12/3013兼腎虛證——去川芎、菖蒲加黃芪、川斷、桑寄生、懷山藥兼痰遏心陽(yáng)——加遠(yuǎn)志、龍齒2023/12/3014血瘀濕熱型（小腹一側(cè)或兩側(cè)脹痛，行經(jīng)時(shí)則加重，月經(jīng)失調(diào)或淋漓不暢，或有血塊，白帶多質(zhì)稠，腰酸痛，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦滑等）—清熱利濕、理氣化瘀藥用：蒲公英、敗醬草、紅藤、乳香、沒(méi)藥、五靈脂、延胡索、川楝子、全當(dāng)歸等

2023/12/3015輸卵管積液者—加瞿麥、萹蓄、車前子、澤蘭、劉寄奴

脾虛證—參考前法肝腎陰虛證—參考前法2023/12/3016典型病例劉某，女，27歲，已婚，無(wú)子。2009年7月14日初診。2008年11月左側(cè)“巧克力囊腫”剔除術(shù)。術(shù)后注“達(dá)菲林”3次。2009年6月22日B超（中產(chǎn)）：宮左包塊40×39×34mm，提示：左包塊（卵巢血體？）不避孕2個(gè)月未受孕。月經(jīng)后期，經(jīng)量不多，色紅，無(wú)塊，腹痛不甚，腰疼，乳脹，lmp:7月5日，2天凈。脈沉細(xì)弦，舌淡紅隱紫，苔薄白。2023/12/3017治法擬：滋腎調(diào)沖。藥用:熟地黃15g，凈山萸15g，女貞子15g，旱蓮草20g枸杞子15g，菟絲子15g，淮山藥15g，炒白術(shù)9g頂沉香10g，秦當(dāng)歸15g，雞血藤15g，懷牛膝15g威靈仙15g，金銀花20g七付，水煎服，30~20min，日二次。2023/12/30187月22日復(fù)診:服藥后便溏，帶多淡黃，乳不脹，脈沉弦細(xì)，舌偏紅質(zhì)嫩，苔薄。擬：疏肝消癥。藥用:軟柴胡9g，炒枳殼9g，香附米9g，秦當(dāng)歸15g紫丹參15g，三棱15g，莪術(shù)15g，粉丹皮15g夏枯草30g，荔橘核各30g（打碎）炙鱉甲30g（先煎），山甲片6g（先煎）生薏米30g2023/12/30197月28日三診:便正常，帶減，乳脹，乏力，脈沉細(xì)弦，舌淡紅，苔薄白。原法:7月22日方去:生薏米加:路路通15g，王不留15g，口防風(fēng)10g2023/12/30208月4日四診:昨日經(jīng)潮（30天），小腹墜，肛墜，經(jīng)量不多色紅，脈沉滑，舌淡紅，苔薄少津。原法:7月28日方去:王不留，口防風(fēng)加:云茯苓15g2023/12/30218月18日五診:帶仍多，色轉(zhuǎn)白，腰酸減，余無(wú)不適。2009年8月11日B超（中產(chǎn)）:宮體36×31×35mm，內(nèi)膜6.0mm。提示：盆腔未見(jiàn)明顯異常。脈沉弦，舌淡紅，苔薄白。原法:7月22日方去:生薏米，山甲片加:凈萸肉15g，淮山藥15g，瞿麥穗30g2023/12/30229月15日來(lái)診：本月始不再避孕。月經(jīng)5天凈，刻診：帶下色黃褐，左少腹隱疼肛墜，脈沉滑略細(xì)，舌淡紅隱暗，苔薄白。原法:8月18日方去:凈萸肉，懷山藥，瞿麥穗加:焦檳榔3g，元胡索15g，敗醬草30g，頂沉香6g2023/12/30232010年4月13日來(lái)診:月經(jīng)未潮，尿檢:HCG(+)刻診：帶少，乳脹已減輕，畏寒肢冷，倦怠，脈弦滑，中沖搏指明顯，舌淡紅，苔薄白。擬:益腎固胎藥用:桑寄生30g，炒杜仲15g，菟絲子30g，川續(xù)斷15g，陳阿膠20g（烊化），砂仁米6g2023/12/3024肌腺癥

子宮肌腺癥是子宮內(nèi)膜長(zhǎng)入子宮肌肉中宮體良性病變，病因不清，引起痛經(jīng)、不孕、流產(chǎn)等。子宮腺肌癥、子宮肌腺癥、子宮腺肌瘤、子宮肌腺瘤，都是子宮內(nèi)膜異位疾病。病理上見(jiàn)子宮肌層肥厚，肌壁間有呈島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)，伴平滑肌纖維增生。臨床上主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、經(jīng)量增多與子宮增大。伴隨子宮肌層的彌漫性增生，過(guò)去稱為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。2023/12/3025子宮肌腺癥示意圖2023/12/3026

子宮肌腺癥的臨床表現(xiàn)主要為痛經(jīng)和月經(jīng)失調(diào)。痛經(jīng)是本病最典型的癥狀，多為繼發(fā)性。年近40歲的婦女才開(kāi)始有痛經(jīng)，且癥狀逐漸加劇者,即應(yīng)考慮患有此病。其疼痛特點(diǎn)是痙攣性或絞痛性，程度之嚴(yán)重，令人難以忍受。月經(jīng)失調(diào)往往是本病的首要癥狀，常表現(xiàn)為經(jīng)量增多，或經(jīng)期延長(zhǎng)，或多發(fā)月經(jīng)。少數(shù)患者可能在月經(jīng)前后有陰道滴血現(xiàn)象。子宮肌腺癥還可能引起絕經(jīng)后出血，這種情況雖不常見(jiàn)，但值得注意。

2023/12/3027辨證分型一、氣滯血瘀證二、痰凝血瘀證三、寒凝血瘀證2023/12/3028氣滯血瘀證表現(xiàn)為經(jīng)期小腹脹痛或痙攣性疼痛，拒按，伴有心煩易怒，胸脅及乳房脹痛，月經(jīng)量多或經(jīng)行時(shí)間延長(zhǎng)，子宮增大，舌有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

2023/12/3029多因產(chǎn)后或術(shù)后，情志抑郁，肝氣滯郁所致治以疏肝理氣、化瘀為主方選香棱丸加味（木香、青皮、川楝子、丁香、三棱、莪術(shù)、枳殼、郁金、水蛭、元胡）2023/12/3030腹痛劇烈者—加乳香、沒(méi)藥月經(jīng)量多—去水蛭加炒蒲黃兼氣虛者—加生黃芪、太子參、炒白術(shù)2023/12/3031痰凝血瘀證

表現(xiàn)為小腹疼痛拒按，月經(jīng)量多而稀，有血塊，并見(jiàn)胃脘脹滿、嘔惡欲吐，子宮增大。平時(shí)可有帶下量多，色白質(zhì)稠。舌苔白膩、脈沉滑。

2023/12/3032平素脾腎兩虛，水濕不化，聚濕成痰，以致痰瘀互結(jié)治以滌痰除濕，化痰消癥方取開(kāi)郁二陳湯合活絡(luò)效靈丹加減（半夏、陳皮、茯苓、白芥子、當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)、郁金、川芎）2023/12/3033疼痛劇烈者—加乳香、沒(méi)藥食欲不振，神疲乏力—太子參，炒白術(shù)2023/12/3034寒凝血瘀證經(jīng)期小腹絞痛或冷痛，疼痛劇烈拒按，但熱敷后可減輕，月經(jīng)量多但顏色紫黯，有塊，同時(shí)伴有四肢涼和怕冷，舌質(zhì)黯，脈沉緊。

2023/12/3035多因產(chǎn)后或人流術(shù)后，感受寒邪所致治以溫散寒邪，活血消瘀方選少腹逐瘀湯加減月經(jīng)過(guò)多者—去川芎、當(dāng)歸加炒蒲黃，血余炭兼脾虛氣弱—加生黃芪、太子參、炒白術(shù)2023/12/3036典型病例薛某，女，42歲，已婚，有子。2009年12月4日初診。痛經(jīng)劇烈，經(jīng)量甚多，色紅，塊不多。lmp:11月28日，6天凈。脈沉細(xì)滑，舌邊尖瘀斑，苔薄。西醫(yī)診斷:肌腺癥2023/12/3037擬:消癥藥用:熟地黃20g，秦當(dāng)歸15g，紫丹參15g，三棱15g莪術(shù)15g，凈桃仁15g，水蛭15g，白芥子15g浙貝母15g，山甲片9g（先煎），荔橘核各30g油松節(jié)9g，懷牛膝15g，夏枯草30g，敗醬草30g

七付，水煎服，20~30~20min，日二次。2023/12/303812月25日復(fù)診:經(jīng)將屆期，帶不多，乳輕脹。脈沉滑細(xì)，舌淡紅，邊瘀紫，苔薄。原法:12月4日方松節(jié)改為15g加:五靈脂15g，炒蒲黃30g（包煎），凈沒(méi)藥15g、嫩桂枝15g，粉藁本15g，凈乳香10g2023/12/30392010年1月6日三診：12月30日經(jīng)潮（33天）腹痛大減，經(jīng)量第2天甚多，色鮮，塊多，此后量即減，5天凈。刻診:皮膚微癢，帶少，脈沉細(xì)滑，舌邊尖瘀斑，苔薄白。原法：12月4日方去:水蛭、油松節(jié)加:白鮮皮15g，地膚子15g，叩防風(fēng)9g2023/12/30401月19日四診:癮疹消，