原發(fā)性支氣管肺癌

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第十二章原發(fā)性支氣管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）

2024/1/31一、流行病學

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一癌癥死亡第一位全世界每年有138萬新病例：女性：39萬男性：99萬每年98.9萬人死于肺癌芬蘭、英國、美國發(fā)病率下降2024/1/32我國：肺癌死亡率第三位發(fā)病年齡45~75歲男：女=2.3：1，平均五年生存率10~20%，最好可達40%2024/1/331、吸煙—苯并芘、亞硝胺（公認的首要原因）

2、大氣污染：煤煙、油煙、苯并芘

3、職業(yè)致癌因素：石棉

4、放射線

5、飲食營養(yǎng)

6、其他：感染（結(jié)核、真菌、病毒），

7、遺傳因素—原癌基因活化、抑癌基因失活、細胞凋亡抑制病因和發(fā)病機制2024/1/34分類

1、解剖學分類：

1）發(fā)生部位：中央型、周圍型、彌漫型

2）肉眼形態(tài)：管內(nèi)型、管壁浸潤型、結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫浸潤型

病理2024/1/352、組織學分類：

Ⅰ、鱗狀細胞癌

變型：梭形細胞癌

最常見，占40%~50%；多見于老年男性，與吸煙關(guān)系密切；2/3為中央型；生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)機會多;

5年存活率較高2024/1/36Ⅱ、腺癌

1．支氣管源性a、腺泡型b、乳頭狀型

2．細支氣管腺泡性3．有黏液形成的實性癌主要在女性及不吸煙者中多見；周圍型肺癌多見；25%；局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移早。2024/1/37

Ⅲ、小細胞癌

1．燕麥細胞型2．中間細胞型3．混合型惡性度最高;占20%，多為中央型;發(fā)病年齡在40~50歲，多有吸煙史生長快、侵襲力強、遠處轉(zhuǎn)移早;對放療和化療敏感2024/1/38

Ⅳ、大細胞癌

變型：1．透明細胞癌2．巨細胞癌惡性度較高;占10%;轉(zhuǎn)移比小細胞癌晚;手術(shù)機會相對較大。

2024/1/39Ⅴ、腺鱗癌Ⅵ、類癌Ⅶ、其它2024/1/310臨床分類小細胞肺癌(SCLC)

非小細胞肺癌(NSCLC)：鱗癌、腺癌、大細胞癌、類癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌

2024/1/3112024/1/3122024/1/313支氣管肺癌(肺泡細胞型腺癌)2024/1/314支氣管肺癌(大細胞未分化型)2024/1/315支氣管肺癌(小細胞未分化型)2024/1/31610100d25～30187d惡性度最高最常見發(fā)病率(%)倍增時間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20～2533d30～35100d大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌2024/1/317鱗癌小細胞癌腺癌大細胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機會多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感2024/1/318（一）癌腫本身引起的癥狀

咳嗽、咯血、胸悶、氣急、喘鳴、發(fā)熱、消瘦（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀

胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、

上腔靜脈阻塞綜合征Pancoast癌：Horner′ssyndrome

臂從神經(jīng)壓迫征（三）遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

腦、骨骼、肝、鎖骨上淋巴結(jié)

臨床表現(xiàn)

2024/1/319（四）作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

（副癌綜合征）

１、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

２、促性腺激素—大細胞癌多見

３、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物—小細胞癌、類癌多見

４、抗利尿激素

５、神經(jīng)肌肉綜合征

６、高鈣血癥—鱗癌多見

７、類癌綜合征：5－羥色胺↑支氣管痙攣、心動過速、皮肌炎等2024/1/3202024/1/3212024/1/3222024/1/323肺癌的轉(zhuǎn)移

肺癌晚期可出現(xiàn)各個不同臟器的轉(zhuǎn)移，可引起相應的癥狀，常常給病人帶來極大的痛苦，甚至威脅到生命。臨床最常見的轉(zhuǎn)移有以下幾個部位：肺癌腦轉(zhuǎn)移

肺癌骨轉(zhuǎn)移

肺癌肝轉(zhuǎn)移肺癌腎及腎上腺轉(zhuǎn)移

肺癌其它部位轉(zhuǎn)移：肺癌除上述幾種常見轉(zhuǎn)移部位外，較少見的轉(zhuǎn)移部位有皮膚、皮下組織、肌肉、腹腔內(nèi)、心臟等部位的轉(zhuǎn)移，癥狀常與轉(zhuǎn)移部位相關(guān)2024/1/324（一）胸部X線

1、中央型肺癌

2、周圍型肺癌

3、細支氣管肺泡癌

實驗室和其他檢查

2024/1/325右上肺癌2024/1/326肺癌（波浪征）2024/1/3272024/1/3281)發(fā)現(xiàn)小病灶≥3mm2)可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等3)對肺門、縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價值高4)腫塊的實性、囊性可明確診斷（二）電子計算機X線體層顯像（CT）2024/1/329左下葉后基底段腺癌2024/1/330左上葉肺癌并左上葉不張2024/1/331左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎2024/1/332（三）磁共振顯像（MRI）

了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好

2024/1/333磁共振顯示周圍型肺癌2024/1/334(四)正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）2024/1/335（五）纖維支氣管鏡檢查1)可直視到支氣管內(nèi)新生物2)明確腫瘤部位3)可病理活檢和刷檢4)中央型陽性率高2024/1/3362024/1/337（六）痰脫落細胞學檢查

鱗癌

腺癌小細胞癌2024/1/338（七）放射性核素掃描（八）縱隔鏡、胸腔鏡檢查、開胸肺活檢

（九）活體組織檢查：淋巴結(jié)、經(jīng)皮穿刺、胸膜活檢

（十）其他:胸水檢查、腫瘤標志物、基因診斷等2024/1/339診斷標準臨床分期

國際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年制定TNM分期

綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學、病理學）注意可疑征象排癌檢查影像學是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細胞學和病理學檢查是肺癌確診的必要手段2024/1/340高危人群的排癌檢查1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進行性增加者10、肺外表現(xiàn)2024/1/341肺癌的TNM分期（非小細胞肺癌）……………....

0期Tis原位癌（TisN0M0）Ⅰ期ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0；T3N0M0Ⅲ期ⅢaT3N1M0；T1-3N2M0ⅢbT1-3N3M0；T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何N，M1……………….2024/1/342小細胞肺癌分期：

局限期：癌癥僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部

廣泛期（擴散期）：癌癥擴散到另一側(cè)肺，或者對側(cè)胸部的淋巴結(jié)，或者遠處器官，或者有惡性胸水包繞肺2024/1/343

1、肺結(jié)核：結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核

急性粟粒性肺結(jié)核2、肺炎

3、肺膿腫

4、胸腔積液鑒別診斷

2024/1/344結(jié)核球肺癌2024/1/345

原發(fā)綜合征亞急性血源性肺結(jié)核2024/1/3461、非小細胞癌：

Ⅰ～Ⅲa期手術(shù)為主的綜合治療

Ⅲb期放療為主的綜合治療

Ⅳ期化療為主的綜合治療2、小細胞癌：化療為主，輔以手術(shù)、放療

治療2024/1/347小細胞肺癌的化療適應征（1）經(jīng)病理或細胞學確診的小細胞肺癌患者；（2）KS記分在50～60分以上者；（3）預期生存時間在一個月以上者；（4）年齡≤70歲者。2024/1/348禁忌癥（1）年老體衰或惡病質(zhì)者；（2）心肝腎功能嚴重障礙者；（3）骨髓功能不佳：白細胞在3×10^9/L以下；血小板在80×10^9/L（直接計數(shù)）以下者；（4）有并發(fā)癥和感染發(fā)熱出血傾向等。2024/1/349非小細胞肺癌的化療適應征：

(1)經(jīng)病理學或細胞學證實為鱗癌腺癌或大細胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期患者，及術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移者或其他原因不宜手術(shù)的III期病人；

(2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌；

(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。禁忌征：同小細胞癌。2024/1/350（一）手術(shù)

新進展：擴大手術(shù)適應癥縮小手術(shù)切除范圍氣管隆凸成形術(shù)

2024/1/351手術(shù)指征(具有下列條件者一般可作外科手術(shù)治療)

1．無遠處轉(zhuǎn)移者，包括實質(zhì)臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等；2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴散者，如主動脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等；3．無嚴重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者；4．無重癥肝腎疾患及嚴重糖尿病者。2024/1/352具有以下條件者一般應該慎作手術(shù)或需作進一步檢查治療：(1)年邁體衰心肺功能欠佳者；(2)小細胞肺癌除I期外宜先行化療或放療，而后再確定能否手術(shù)治療；(3)x線所見除原發(fā)灶外縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。2024/1/353（二）化學藥物治療常用的化療方案1、非小細胞癌：紫杉醇+卡鉑多西紫杉醇+順鉑吉西他濱+順鉑絲列霉素C+長春地辛+順鉑2、小細胞癌：足葉乙苷+順鉑/卡鉑2024/1/354化療藥的常見副作用惡心、嘔吐脫發(fā)白細胞減少、粒缺肝腎損害血小板減少、出血傾向心肌損害、心律失常、心功能衰竭2024/1/355（三）放療：放療對小細胞癌最佳，鱗狀細胞癌次之，腺癌最差。姑息、根治（四）肺癌介入治療（五）生物治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子（六）靶向治療：抑制表皮生長因子的吉非替尼、厄洛替尼、單克隆抗體（MAb）;抑制腫瘤血管生成的藥物202