原發(fā)性支氣管肺癌

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第十二章原發(fā)性支氣管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）

2024/1/31一、流行病學(xué)

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一癌癥死亡第一位全世界每年有138萬(wàn)新病例：女性：39萬(wàn)男性：99萬(wàn)每年98.9萬(wàn)人死于肺癌芬蘭、英國(guó)、美國(guó)發(fā)病率下降2024/1/32我國(guó)：肺癌死亡率第三位發(fā)病年齡45~75歲男：女=2.3：1，平均五年生存率10~20%，最好可達(dá)40%2024/1/331、吸煙—苯并芘、亞硝胺（公認(rèn)的首要原因）

2、大氣污染：煤煙、油煙、苯并芘

3、職業(yè)致癌因素：石棉

4、放射線

5、飲食營(yíng)養(yǎng)

6、其他：感染（結(jié)核、真菌、病毒），

7、遺傳因素—原癌基因活化、抑癌基因失活、細(xì)胞凋亡抑制病因和發(fā)病機(jī)制2024/1/34分類

1、解剖學(xué)分類：

1）發(fā)生部位：中央型、周?chē)汀浡?/p>

2）肉眼形態(tài)：管內(nèi)型、管壁浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫浸潤(rùn)型

病理2024/1/352、組織學(xué)分類：

Ⅰ、鱗狀細(xì)胞癌

變型：梭形細(xì)胞癌

最常見(jiàn)，占40%~50%；多見(jiàn)于老年男性，與吸煙關(guān)系密切；2/3為中央型；生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移晚，手術(shù)機(jī)會(huì)多;

5年存活率較高2024/1/36Ⅱ、腺癌

1．支氣管源性a、腺泡型b、乳頭狀型

2．細(xì)支氣管腺泡性3．有黏液形成的實(shí)性癌主要在女性及不吸煙者中多見(jiàn)；周?chē)头伟┒嘁?jiàn)；25%；局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移早。2024/1/37

Ⅲ、小細(xì)胞癌

1．燕麥細(xì)胞型2．中間細(xì)胞型3．混合型惡性度最高;占20%，多為中央型;發(fā)病年齡在40~50歲，多有吸煙史生長(zhǎng)快、侵襲力強(qiáng)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早;對(duì)放療和化療敏感2024/1/38

Ⅳ、大細(xì)胞癌

變型：1．透明細(xì)胞癌2．巨細(xì)胞癌惡性度較高;占10%;轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞癌晚;手術(shù)機(jī)會(huì)相對(duì)較大。

2024/1/39Ⅴ、腺鱗癌Ⅵ、類癌Ⅶ、其它2024/1/310臨床分類小細(xì)胞肺癌(SCLC)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)：鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、類癌、腺鱗癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌

2024/1/3112024/1/3122024/1/313支氣管肺癌(肺泡細(xì)胞型腺癌)2024/1/314支氣管肺癌(大細(xì)胞未分化型)2024/1/315支氣管肺癌(小細(xì)胞未分化型)2024/1/31610100d25～30187d惡性度最高最常見(jiàn)發(fā)病率(%)倍增時(shí)間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20～2533d30～35100d大細(xì)胞癌腺癌小細(xì)胞癌鱗癌2024/1/317鱗癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌解剖分類中央型中央型周?chē)車(chē)L(zhǎng)方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機(jī)會(huì)多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感2024/1/318（一）癌腫本身引起的癥狀

咳嗽、咯血、胸悶、氣急、喘鳴、發(fā)熱、消瘦（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、

上腔靜脈阻塞綜合征Pancoast癌：Horner′ssyndrome

臂從神經(jīng)壓迫征（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

腦、骨骼、肝、鎖骨上淋巴結(jié)

臨床表現(xiàn)

2024/1/319（四）作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

（副癌綜合征）

１、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

２、促性腺激素—大細(xì)胞癌多見(jiàn)

３、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物—小細(xì)胞癌、類癌多見(jiàn)

４、抗利尿激素

５、神經(jīng)肌肉綜合征

６、高鈣血癥—鱗癌多見(jiàn)

７、類癌綜合征：5－羥色胺↑支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)速、皮肌炎等2024/1/3202024/1/3212024/1/3222024/1/323肺癌的轉(zhuǎn)移

肺癌晚期可出現(xiàn)各個(gè)不同臟器的轉(zhuǎn)移，可引起相應(yīng)的癥狀，常常給病人帶來(lái)極大的痛苦，甚至威脅到生命。臨床最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移有以下幾個(gè)部位：肺癌腦轉(zhuǎn)移

肺癌骨轉(zhuǎn)移

肺癌肝轉(zhuǎn)移肺癌腎及腎上腺轉(zhuǎn)移

肺癌其它部位轉(zhuǎn)移：肺癌除上述幾種常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位外，較少見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位有皮膚、皮下組織、肌肉、腹腔內(nèi)、心臟等部位的轉(zhuǎn)移，癥狀常與轉(zhuǎn)移部位相關(guān)2024/1/324（一）胸部X線

1、中央型肺癌

2、周?chē)头伟?/p>

3、細(xì)支氣管肺泡癌

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

2024/1/325右上肺癌2024/1/326肺癌（波浪征）2024/1/3272024/1/3281)發(fā)現(xiàn)小病灶≥3mm2)可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等3)對(duì)肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，診斷價(jià)值高4)腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷（二）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）2024/1/329左下葉后基底段腺癌2024/1/330左上葉肺癌并左上葉不張2024/1/331左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎2024/1/332（三）磁共振顯像（MRI）

了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好

2024/1/333磁共振顯示周?chē)头伟?024/1/334(四)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（PET）2024/1/335（五）纖維支氣管鏡檢查1)可直視到支氣管內(nèi)新生物2)明確腫瘤部位3)可病理活檢和刷檢4)中央型陽(yáng)性率高2024/1/3362024/1/337（六）痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查

鱗癌

腺癌小細(xì)胞癌2024/1/338（七）放射性核素掃描（八）縱隔鏡、胸腔鏡檢查、開(kāi)胸肺活檢

（九）活體組織檢查：淋巴結(jié)、經(jīng)皮穿刺、胸膜活檢

（十）其他:胸水檢查、腫瘤標(biāo)志物、基因診斷等2024/1/339診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分期

國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年制定TNM分期

綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）注意可疑征象排癌檢查影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段2024/1/340高危人群的排癌檢查1、無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無(wú)效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其它原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無(wú)中毒癥狀、無(wú)大量膿痰、無(wú)異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門(mén)陰影增大者8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者10、肺外表現(xiàn)2024/1/341肺癌的TNM分期（非小細(xì)胞肺癌）……………....

0期Tis原位癌（TisN0M0）Ⅰ期ⅠaT1N0M0ⅠbT2N0M0Ⅱ期ⅡaT1N1M0ⅡbT2N1M0；T3N0M0Ⅲ期ⅢaT3N1M0；T1-3N2M0ⅢbT1-3N3M0；T4N0-3M0Ⅳ期任何T任何N，M1……………….2024/1/342小細(xì)胞肺癌分期：

局限期：癌癥僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部

廣泛期（擴(kuò)散期）：癌癥擴(kuò)散到另一側(cè)肺，或者對(duì)側(cè)胸部的淋巴結(jié)，或者遠(yuǎn)處器官，或者有惡性胸水包繞肺2024/1/343

1、肺結(jié)核：結(jié)核球、肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

急性粟粒性肺結(jié)核2、肺炎

3、肺膿腫

4、胸腔積液鑒別診斷

2024/1/344結(jié)核球肺癌2024/1/345

原發(fā)綜合征亞急性血源性肺結(jié)核2024/1/3461、非小細(xì)胞癌：

Ⅰ～Ⅲa期手術(shù)為主的綜合治療

Ⅲb期放療為主的綜合治療

Ⅳ期化療為主的綜合治療2、小細(xì)胞癌：化療為主，輔以手術(shù)、放療

治療2024/1/347小細(xì)胞肺癌的化療適應(yīng)征（1）經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的小細(xì)胞肺癌患者；（2）KS記分在50～60分以上者；（3）預(yù)期生存時(shí)間在一個(gè)月以上者；（4）年齡≤70歲者。2024/1/348禁忌癥（1）年老體衰或惡病質(zhì)者；（2）心肝腎功能?chē)?yán)重障礙者；（3）骨髓功能不佳：白細(xì)胞在3×10^9/L以下；血小板在80×10^9/L（直接計(jì)數(shù)）以下者；（4）有并發(fā)癥和感染發(fā)熱出血傾向等。2024/1/349非小細(xì)胞肺癌的化療適應(yīng)征：

(1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為鱗癌腺癌或大細(xì)胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期患者，及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者或其他原因不宜手術(shù)的III期病人；

(2)經(jīng)手術(shù)探查、病理檢查有以下情況者：①有殘留灶；②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淋巴管或血栓中有癌栓；④低分化癌；

(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。禁忌征：同小細(xì)胞癌。2024/1/350（一）手術(shù)

新進(jìn)展：擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥縮小手術(shù)切除范圍氣管隆凸成形術(shù)

2024/1/351手術(shù)指征(具有下列條件者一般可作外科手術(shù)治療)

1．無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，包括實(shí)質(zhì)臟器如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等；2．癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動(dòng)脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等；3．無(wú)嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者；4．無(wú)重癥肝腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。2024/1/352具有以下條件者一般應(yīng)該慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療：(1)年邁體衰心肺功能欠佳者；(2)小細(xì)胞肺癌除I期外宜先行化療或放療，而后再確定能否手術(shù)治療；(3)x線所見(jiàn)除原發(fā)灶外縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。2024/1/353（二）化學(xué)藥物治療常用的化療方案1、非小細(xì)胞癌：紫杉醇+卡鉑多西紫杉醇+順鉑吉西他濱+順鉑絲列霉素C+長(zhǎng)春地辛+順鉑2、小細(xì)胞癌：足葉乙苷+順鉑/卡鉑2024/1/354化療藥的常見(jiàn)副作用惡心、嘔吐脫發(fā)白細(xì)胞減少、粒缺肝腎損害血小板減少、出血傾向心肌損害、心律失常、心功能衰竭2024/1/355（三）放療：放療對(duì)小細(xì)胞癌最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。姑息、根治（四）肺癌介入治療（五）生物治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子（六）靶向治療：抑制表皮生長(zhǎng)因子的吉非替尼、厄洛替尼、單克隆抗體（MAb）;抑制腫瘤血管生成的藥物202