口腔醫(yī)療糾紛退款合同書

第頁共頁口腔醫(yī)療糾紛退款合同書甲方（患者）：__________身份證號碼：____________聯(lián)系地址：______________聯(lián)系電話：______________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_______________營業(yè)執(zhí)照號碼：______________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：_______________根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方就甲方在乙方口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的醫(yī)療服務(wù)發(fā)生糾紛所產(chǎn)生的退款問題達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方及乙方詳細(xì)約定及聲明1.1甲方于_____年____月_____日至乙方口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)就（具體醫(yī)療項(xiàng)目）進(jìn)行治療。1.2甲方與乙方達(dá)成約定，甲方應(yīng)支付費(fèi)用為________元。1.3甲方認(rèn)可乙方的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件，并已詳細(xì)了解治療過程和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。1.4甲方在接受治療過程中，乙方對甲方的病情進(jìn)行了詳細(xì)的診斷評估，并根據(jù)甲方的實(shí)際情況制定了合理的治療方案。1.5甲方如對乙方的治療方案或醫(yī)療服務(wù)有異議，應(yīng)及時(shí)向乙方提出，乙方將積極與甲方溝通并協(xié)商解決。1.6在治療過程中，如因甲方自身原因或其他不可抗力等因素導(dǎo)致治療未能進(jìn)行，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)支付已經(jīng)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用。1.7在治療過程中，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，乙方將盡力處理并積極與甲方協(xié)商解決。二、醫(yī)療糾紛處理及退款條件2.1在接受乙方口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療過程中，如甲方認(rèn)為乙方的醫(yī)療服務(wù)存在問題，可向乙方提出書面意見，并要求乙方解決。2.2如乙方未能解決甲方的問題，甲方保留向國家衛(wèi)生健康部門投訴、提起法律訴訟的權(quán)利。2.3在乙方口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的7日內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)或效果不佳，甲方有權(quán)向乙方提出退款要求。2.4甲方提出退款要求后，乙方應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)對甲方提出的退款要求進(jìn)行核實(shí)，并及時(shí)予以處理。2.5如核實(shí)后確認(rèn)甲方有退款要求的，乙方應(yīng)在核實(shí)后的7個(gè)工作日內(nèi)將相應(yīng)金額的費(fèi)用退回給甲方。2.6甲方應(yīng)確保提供準(zhǔn)確的銀行賬戶信息，乙方將通過轉(zhuǎn)賬方式退還甲方的費(fèi)用。2.7如乙方認(rèn)定甲方的退款要求無依據(jù)的，應(yīng)向甲方提供詳細(xì)的解釋，并與甲方進(jìn)行協(xié)商解決。三、違約責(zé)任3.1如甲方未按照本合同的約定支付費(fèi)用，乙方有權(quán)采取法律手段進(jìn)行追償，并有權(quán)要求甲方承擔(dān)相關(guān)的違約責(zé)任。3.2如乙方未按照本合同的約定及時(shí)處理甲方的退款要求，造成甲方損失的，乙方應(yīng)按照雙倍金額的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠償。四、爭議解決4.1本合同的履行、解釋及爭議的解決均適用中華人民共和國的相關(guān)法律法規(guī)。4.2本合同簽訂地為_____________。4.3因本合同引起的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，乙方同意將爭議提交中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)（CIETAC）仲裁解決；仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。五、其他5.1本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。5.2本合同未約定事項(xiàng)或有矛盾之處，由雙方協(xié)商解決，并可簽訂補(bǔ)充合同。甲方（患者）：__________簽字：____________日期：_