急診內(nèi)科學(xué)習(xí)-無(wú)創(chuàng)正壓通氣

無(wú)創(chuàng)正壓通氣11/25/20231急診內(nèi)科蕪湖市中醫(yī)院2011.1.19無(wú)創(chuàng)通氣（

Non

invasive

ventilation

,

NIV

）指的是不需要建立有創(chuàng)人工氣道而進(jìn)行的輔助機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)通氣的方式有多種，如體外負(fù)壓通氣、高頻胸壁振蕩通氣、膈肌起搏、經(jīng)口鼻面罩機(jī)械通氣等。現(xiàn)主要簡(jiǎn)述經(jīng)口鼻面罩正壓機(jī)械通氣（NIPPV）的進(jìn)展。11/25/20232一、無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)的進(jìn)展11/25/20233無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比有其優(yōu)勢(shì)但也有其不足，如表2所示：11/25/20234隨著無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及其連接系統(tǒng)技術(shù)的改進(jìn)，某些缺點(diǎn)有了不同程度的改善。新型呼吸機(jī)配備了濕化器及氧濃度調(diào)節(jié)裝置，基本上解決了氣道加溫加濕以及FiO2調(diào)節(jié)的問(wèn)題。11/25/20235有關(guān)漏氣補(bǔ)償、呼吸機(jī)同步觸發(fā)等新技術(shù)（如auto-trak）的應(yīng)用使人機(jī)配合、保證有效潮氣量等問(wèn)題得以基本解決。新型易固定的軟質(zhì)相容性

好的口鼻面罩的開(kāi)發(fā)（如鈕式面罩）也減少了漏

氣，使壓力過(guò)高引起的面部損傷的發(fā)生有所減少。11/25/20236新型通氣模式以及智能計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，能夠更好地協(xié)調(diào)人機(jī)關(guān)系，增加同步性能，減少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。11/25/20237改進(jìn)的新型鼻、面罩視圖11/25/20238佩帶口鼻面罩11/25/202311連接順序病人罩(濕化器管)鼻（面）長(zhǎng)管短呼吸機(jī)11/25/202312操作順序(一)11/25/202313帶上面罩，接上呼吸機(jī)１．打開(kāi)呼吸機(jī)，調(diào)到無(wú)創(chuàng)通氣模式（S或S/T）。調(diào)節(jié)吸氣壓（IPAP）至8~12cmH2O，PEEP2~4

cmH2O。２．戴上頭帽，面罩，將系帶固定面罩，處于舒適位置。

３．將呼吸機(jī)管道接上面罩。

４．調(diào)系拉力帶，使面罩剛不漏氣為止。操作順序(二)11/25/202314調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理１．呼吸頻率（f）、IPAP、PEEP和吸呼比

２．調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SpO2）達(dá)90-98%。３．監(jiān)測(cè)f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SpO2，穩(wěn)定20~60分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治?，再調(diào)各種參數(shù)。1、雙水平氣道正壓通氣：11/25/202315（Bilevel

positive

airway

pressure，BiPAP）BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的PEEP，其目的是對(duì)抗PEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。而PSV是一種能較大程度發(fā)揮患者自主呼吸功能的模式。其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。11/25/202316BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓視圖11/25/2023172、自動(dòng)持續(xù)正壓通氣（auto-CPAP）：11/25/202318auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)開(kāi)發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過(guò)隨時(shí)同步監(jiān)測(cè)患者睡眠時(shí)的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時(shí)改變CPAP的水平。更有效地改善病人的通氣狀況，改善患者對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的依從性，降低無(wú)創(chuàng)通氣的副作用。圖16：Auto-CPAP壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)示意圖11/25/202319經(jīng)過(guò)近些年的臨床應(yīng)用，auto-CPAP的優(yōu)勢(shì)還是顯而易見(jiàn)的，尤其是針對(duì)壓力需求變化較大的患者。但一些使用中出現(xiàn)的問(wèn)題如導(dǎo)致氣道峰壓的升高、智能化技術(shù)的改進(jìn)等還需予以注意。11/25/202320二、無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證11/25/202321無(wú)創(chuàng)通氣在我國(guó)應(yīng)用不夠普遍，除技術(shù)本身的原因以外，可能還和以下因素有關(guān)：1、醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)不夠普及，不相信無(wú)創(chuàng)通氣的療效。2.因應(yīng)用技術(shù)不當(dāng)，如沒(méi)有使用相應(yīng)鼻面罩、患者治療前沒(méi)有適應(yīng)階段、應(yīng)用參數(shù)不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致患者非常痛苦拒絕應(yīng)用，使治療失敗。以上問(wèn)題急需我們?cè)诮窈蟮难芯颗c實(shí)踐中加以解決。對(duì)于不同疾病的患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣的選擇標(biāo)準(zhǔn)，概括起來(lái)可如表3所示：11/25/20232211/25/202323根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)臨床呼吸生理及ICU學(xué)組的建議，結(jié)合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(American

thoracicsociety,

ATS) 和英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（Britishthoracic

society,

BTS）公布的急性呼吸衰竭無(wú)創(chuàng)通氣指南建議，實(shí)施NIPPV的適應(yīng)證如下：11/25/20232411/25/20232511/25/202326無(wú)創(chuàng)通氣實(shí)施后如出現(xiàn)下述情況，應(yīng)考慮終止無(wú)創(chuàng)通氣，改用其他呼吸支持方式（見(jiàn)表6）11/25/20232711/25/202328無(wú)創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙并不是絕對(duì)禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著

PaCO2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。11/25/202329COPD慢性呼衰急性加重重癥支氣管哮喘心源性肺水腫有創(chuàng)通氣撤機(jī)過(guò)程中阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）限制性胸腔疾?。?1/25/202330三、無(wú)創(chuàng)通氣在各種情況下的應(yīng)用評(píng)價(jià)：1.COPD慢性呼衰急性加重：

COPD主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、呼吸?qū)動(dòng)增強(qiáng)、肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣形成PEEPi、呼吸肌疲勞等。在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。11/25/202331早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲

勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項(xiàng)研究表明，接受無(wú)創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平

均住院日從35±33天降至23±17天，但兩組病人

的死亡率無(wú)顯著性差異（32%，27%）。11/25/2023322.重癥支氣管哮喘：11/25/202333嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的PEEPi可達(dá)9-19cmH2O，無(wú)創(chuàng)正壓通氣加用外在PEEP可有效對(duì)抗PEEPi，當(dāng)PEEP為7cmH2O時(shí)，小支氣管可擴(kuò)張1mm，中等支氣管可擴(kuò)張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。無(wú)創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過(guò)度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，并使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如COPD多，尚有待于今后的進(jìn)一步實(shí)踐。11/25/2023343.心源性肺水腫：11/25/202335應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣可以因增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流而降低心臟前負(fù)荷，并通過(guò)增加左心室和周?chē)髣?dòng)脈壓力梯度而降低心臟后負(fù)荷。一定水平的氣道正壓（如CPAP或PEEP）會(huì)減緩心率、促進(jìn)收縮壓下降、心臟射血分?jǐn)?shù)改善。低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸出量，PEEP過(guò)高反而會(huì)增加肺血管阻力，增加心臟負(fù)荷。低水平的PEEP正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對(duì)抗肺水腫的作用，心源性肺水腫是無(wú)創(chuàng)正壓通氣很好的適應(yīng)癥之一，對(duì)

OSAS合并有充血性心力衰竭患者可能效果更好。11/25/2023364.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過(guò)程中：11/25/202337有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無(wú)創(chuàng)“序貫”通

氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。研究都證明，當(dāng)COPD患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通

氣改為無(wú)創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮

短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等?？傊?，無(wú)創(chuàng)正壓通氣手段有助于早期撤機(jī)。11/25/202338特別是在COPD脫機(jī)患者中的作用已達(dá)成共識(shí)，對(duì)縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高生存率、降低醫(yī)療費(fèi)用等都有顯著作用，避免再次插管的成功率可達(dá)70%左右。11/25/2023395.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：11/25/202340輕癥OSAS患者單獨(dú)應(yīng)用CPAP即可，對(duì)于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對(duì)于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療效十分肯定。6.限制性胸腔疾?。?1/25/202341主要包括胸廓異常（如胸壁畸形、脊柱側(cè)后彎、脊髓損傷及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、胸廓成形術(shù)后等）、急性和慢性進(jìn)展性神經(jīng)肌肉疾患（如肌萎縮側(cè)索硬化癥和其他神經(jīng)肌肉疾患等）、肺疾?。ㄈ绶派湫苑卫w維化、職業(yè)性肺病等）。這類(lèi)患者的共同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留。NIPPV對(duì)這類(lèi)疾病具有明顯的優(yōu)勢(shì)。一般來(lái)說(shuō)，進(jìn)展十分緩慢的神經(jīng)肌肉疾病患者不需要緊急實(shí)施NIPPV，但對(duì)病情進(jìn)展相對(duì)較快的患者應(yīng)不斷評(píng)價(jià)患者的通氣功能，及早發(fā)現(xiàn)是否存在通氣功能障礙，如肺功能有惡化傾向，則應(yīng)及早訓(xùn)練病人使用NIPPV。11/25/202342使患者有更多的時(shí)間適應(yīng)NIPPV治療，可避免患者病情迅速惡化時(shí)不得已而采取氣管切開(kāi)。而對(duì)進(jìn)展緩慢的肌肉萎縮患者預(yù)防性應(yīng)用NIPPV治療并無(wú)多少益處。