第三十節(jié)真菌感染診治常規(guī)

第三十節(jié)真菌感染診治常規(guī)一、真菌感染診治的困境臨床癥狀不典型影像學(xué)表現(xiàn)特異性差常不能進(jìn)行活檢部分機(jī)構(gòu)沒有條件做血清學(xué)試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室假陽(yáng)性率高真菌感染作為混合感染中的重要成員應(yīng)引起重視重癥感染患者，多為混合感染，包括抗真菌在內(nèi)的廣譜抗微生物經(jīng)驗(yàn)性治療非常重要臨床抗真菌治療最初多為經(jīng)驗(yàn)性治療—擬診患者，宜早不宜遲二、真菌按形態(tài)分類霉菌（mold）：組織內(nèi)、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長(zhǎng)如曲霉屬、毛霉屬、鐮孢霉酵母菌（yeasts）：以芽殖為主，一般無(wú)菌絲如念珠菌（假絲酵母）屬、隱球菌屬、球擬酵母雙相型真菌（dimorphicfungus）：如組織胞漿菌、馬內(nèi)菲青霉、副球孢子菌、皮炎芽生菌等真菌按致病性分類致病性真菌組織孢漿菌、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、足分支菌、孢子絲菌等條件致病性真菌念珠菌、隱球菌、曲霉、毛霉屬、放線菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下時(shí)發(fā)病真菌感染的流行趨勢(shì)念珠菌感染高居首位,其中，白色念珠菌占首位,非白念珠菌的比例有所上升三、氣道分泌物中分離出念珠菌的意義人類口腔正常定植菌，正常人20%-55%痰中可以分離出念珠菌屬念珠菌肺炎少見發(fā)病率大約0.23-4.5%25例ICU患者的尸體解剖研究：10例（40%）念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性，只有2例（8%）是真正的念珠菌肺炎四、氣道分泌物中分離出曲霉菌的意義免疫功能正常：定植76例曲霉菌培養(yǎng)陽(yáng)性非粒細(xì)胞缺乏患者48例定植，19例曲霉菌球，慢性壞死性肺曲霉菌病7例，2例曲霉菌支氣管炎，無(wú)一例急性侵襲性曲霉菌肺炎粒細(xì)胞缺乏/白血?。宏?yáng)性預(yù)測(cè)值80-90%中低危患者：廣譜抗生素治療、營(yíng)養(yǎng)不良、腎移植、HIV感染者、實(shí)體器官移植、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療陽(yáng)性預(yù)測(cè)值10-30%結(jié)合胸部影像學(xué)，血清抗原監(jiān)測(cè)、以及氣道分泌物直接鏡檢五、區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植困難上氣道念珠菌定植常見氣道分泌物（痰和BALF）培養(yǎng)陽(yáng)性不能作為侵襲性感染的證據(jù)36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率為83%，而同期沒有念珠菌感染病理證據(jù)的對(duì)照組，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率也高達(dá)46%（p=0.08）六、真菌實(shí)驗(yàn)室檢查真菌學(xué)檢查：培養(yǎng)＋涂片鏡檢組織病理檢查（PAS、銀染）抗體檢測(cè)抗原、菌體成分和代謝產(chǎn)物檢測(cè)（β-葡聚糖、甘露聚糖）PCR七、抗真菌治療策略（四步法）預(yù)防治療（Prophylactictherapy）常見高危病人群體：移植（實(shí)體臟器或骨髓）、重癥監(jiān)護(hù)、血液病、粒細(xì)胞缺乏、AIDS、腫瘤、腹部手術(shù)、新生兒、燒傷、長(zhǎng)期類固醇激素治療者經(jīng)驗(yàn)治療（Empiricaltherapy）在免疫缺陷，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無(wú)效者，或起初有效但3-7天后再發(fā)熱，CT顯示肺浸潤(rùn)或空洞時(shí)，在積極尋找病因的同時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥物治療早期積極治療（PreemptiveTherapy）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（半乳甘露聚糖滴度升高）放射學(xué)檢查（如CT示肺部新月形空氣透亮征）臨床征象獲得微生物學(xué)證據(jù)（在血漿、痰液或BALF中檢出或培養(yǎng)出真菌）確診治療（SpecificTherapy）七、抗真菌治療藥物類別通用名給藥途徑真菌細(xì)胞靶位作用方式臨床意義批準(zhǔn)年份多烯類兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈細(xì)胞膜與麥角固醇結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞死強(qiáng)效、廣譜抗菌活性1997唑類咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑,伏立康唑口服,靜脈細(xì)胞膜抑制負(fù)責(zé)麥角固醇合成的CYP-450酶，破壞細(xì)胞膜抗菌譜和抗菌活性差異很大198119901992棘白菌素類卡泊芬凈靜脈細(xì)胞壁而人體細(xì)胞沒有細(xì)胞壁抑制葡聚糖合成，破壞細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)廣譜抗真菌活性，聯(lián)合治療中有加乘作用2000菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈藥名劑量方法保存療程卡泊芬凈第一天：體表面積×70mg第二天：體表面積×50mg注射用水（容解藥）生理鹽水（病人輸注，不可用5%GS）濃度：0.14-0.27mg/ml每天一次輸注時(shí)間大于1小時(shí)24-48小時(shí)4-14天兩性霉素B脂質(zhì)體第一天：0.1mg/kg/d第二天：增加