肺梗塞劉備戰(zhàn)

肺梗塞劉備戰(zhàn)2024/1/421.流行病學(xué)特點(diǎn)：1.）肺栓塞是常見(jiàn)的肺血管疾病，是嚴(yán)重危害人民健康，致死、致殘的重要疾病。在我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。2.）歐美流行學(xué)情況：美國(guó)年發(fā)病數(shù)超過(guò)600000例，法國(guó)年發(fā)病數(shù)超過(guò)100000例，英國(guó)年年僅住院PE患者達(dá)65000例。一、概述2024/1/433.）PE是一種病死率很高的疾病，未經(jīng)治療的PE死亡率為25-30%，經(jīng)治療的死亡率降至2-8%。美國(guó)全年約有50000-200000人死于PE，居全部死因的第3位。4.）PE的另一特點(diǎn)是其發(fā)病可以從極為隱襲到突然死亡，臨床表現(xiàn)多樣且不具有特異性，漏診率與誤診率極高。有尸體解剖資料顯示，PE的漏診率達(dá)67%，假陽(yáng)性率為63%，診斷正確率僅為9%。2024/1/442.定義：

1.）肺栓塞（PE）——是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。2.）肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolismPTE）——來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的常見(jiàn)類(lèi)型，占PE中的大多數(shù)，通常所稱(chēng)PE即稱(chēng)PTE。3.）肺梗死（PulmonaryinfarctionPI）——肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷

發(fā)生壞死。2024/1/45二、危險(xiǎn)因素：

PE的危險(xiǎn)因素同靜脈血栓栓塞癥，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯，靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。1.原發(fā)性危險(xiǎn)因素——由遺傳變異引起，如V因子突變，蛋白細(xì)胞缺乏，蛋白質(zhì)缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要表現(xiàn)。2.繼發(fā)性危險(xiǎn)因素——骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。2024/1/46三、病理與病理生理

1.栓子來(lái)源：主要有：1.）周?chē)o脈栓塞：約50%~90%為下肢近端深靜脈。2.）右心血栓3.）癌栓4.）脂肪栓塞：腹、脛骨等骨骨折最常見(jiàn)。5.）其他：羊水栓塞、空氣栓塞。2024/1/472.栓子阻塞肺動(dòng)脈

肺動(dòng)脈收縮

肺動(dòng)脈高壓

右室擴(kuò)大

右心功能不全

室間隔左移

左室功能受損

心輸出量下降體循環(huán)低血壓或休克。2024/1/483.以下因素導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低

血癥和代償性過(guò)度通氣或相對(duì)性低肺泡通氣。1.）栓塞部位肺血流減少，肺泡死腔量增大。2.）肺內(nèi)血流重新分布，通氣血流比例失調(diào)。3.）右房壓升高引起未閉合的卵圓孔開(kāi)放，心內(nèi)右向左分流。4.）神經(jīng)體液因素致支氣管痙攣。5.）栓塞部位表面活性物質(zhì)分泌減少。6.）毛細(xì)血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血。7.）肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張。8.）肺泡萎陷，呼吸面積減少。9.）累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液。2024/1/49四、臨床征象

1.

癥狀：PE的臨床癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。

1.）呼吸困難及氣促（80%~90%），最常見(jiàn)癥狀，尤以活動(dòng)后明顯。

2.）胸痛——胸膜炎性胸痛（40%~70%），心絞痛樣疼痛（4~12）。

3.）暈闕（11~20%）：可為PE的唯一或首發(fā)癥狀。

4.）煩躁不安，驚恐甚至死感（55%）。

5.）咯血（11~30%）：常為小量咯血，大咯血少見(jiàn)。

6.）咳嗽（20~37%）

7.）心悸（10~18%）臨床上所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難，胸痛及咯血）者不足30%

2024/1/4102.

體征：

1.）呼吸急促（70%）：呼吸頻率>20次/分，是常見(jiàn)的體征。

2.）心動(dòng)過(guò)速（30~40%）

3.）血壓變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降甚至休克。

4.）紫紺（11~16%）

5.）發(fā)熱（43%）：多為低熱。

6.）頸靜脈充盈或搏動(dòng)（72%）

7.）肺部可聞及哮鳴音（5%）和（或）細(xì)濕羅音（18~51%）

8.）胸腔積液體征（24~30%）

9.）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23%），P2>A2,三類(lèi)瓣區(qū)收縮期雜音。

2024/1/4113.深靜脈血栓的癥狀與體征：患者腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚色素沉著，行走后患者易疲勞或腫脹加重。

4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大。

5.心電圖

動(dòng)態(tài)變化：肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，完全或不完全右

結(jié)果阻滯，可出現(xiàn)SⅠQⅡTⅢ征（即Ⅰ導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）。

2024/1/4126.胸部X線(xiàn)：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性，僅憑X線(xiàn)不能確診或排除PE?？杀憩F(xiàn)為：肺野局部浸潤(rùn)性陰影；鍥形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺東面不增亮；肺動(dòng)脈段膨隆及右室擴(kuò)大；患側(cè)橫膈抬高，少到中量胸腔積液。

7.超聲心動(dòng)圖：在提示診斷和除外其它心血管疾病有主要價(jià)值。

8.血漿D-二聚體——特異性的纖溶性過(guò)程標(biāo)記物：敏感性達(dá)92~100%，特異性?xún)H為40~43%，若其含量低于500ug/L可基本除外急性PE。2024/1/4139.核數(shù)肺通氣/灌注掃描：是PE的重要診斷方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯象不匹配。

10.螺旋CT和電子

CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PE的確診手段之一。

11.

核磁共振現(xiàn)象

12.肺動(dòng)脈造影：目前肺動(dòng)脈造影仍為確診肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。2024/1/414五、診斷方案1.根據(jù)臨床情況疑診PE：1.）存在危險(xiǎn)因素，特別是多個(gè)危險(xiǎn)因素并存

2.）臨床癥狀、體征，特別是高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈闕和休克。

3.）結(jié)合心電圖，胸片，血?dú)夥治龅?，可初步疑診PE或排除其它疾病。

4.）D-二聚體測(cè)定作出可能的排除診斷。

5.）超聲檢查2024/1/4152.對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查明確PE診斷。

1.）系統(tǒng)CT/電子

CT或MRI有助于發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)。

2.）有條件的行核素肺通氣/灌注掃描。

3.）肺動(dòng)脈造影。2024/1/4163.臨床分型：

1.）大面積肺栓塞：收縮<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降=>40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)的心率失常，低血容量或感染中

所致血壓下降。

2.）

肺栓塞：不符合以上情況。2024/1/417六、治療1.一般處理：檢測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床。保持大便通暢。

2.呼吸循環(huán)支持治療：氧療，維持血壓正常。2024/1/4183.溶栓治療：

1.）適應(yīng)用大面積肺栓塞，對(duì)血壓正常有右心功能不全的病例，若無(wú)禁忌癥可行溶栓；對(duì)血壓正常和右室運(yùn)動(dòng)正常者不推薦溶栓。

2.）溶栓的時(shí)間一般定為14天以?xún)?nèi)。

3.）絕對(duì)禁忌癥：有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

相對(duì)禁忌癥：2周內(nèi)大手術(shù)分娩；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10內(nèi)胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；pt低于100×109；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病。2024/1/4194.）常用藥物尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑。尿激酶：負(fù)荷量4400Iu/kg,靜脈注射10min,否以2200Iu/kg.h持續(xù)靜滴12小時(shí)；或20000Iu/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。鏈激酶：負(fù)荷量250000Iu,靜脈注射30min,否以100000Iu/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。重組組織型纖溶酶原激活劑：50-100mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。溶栓治療后，每2-4小時(shí)測(cè)一次PT、APTT，當(dāng)其水平低于正常值2倍時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。注意使用尿激酶、鏈激酶溶栓期勿同用肝素。2024/1/4204.抗凝治療：甘肅、低分子肝素和華潔林

肝素：2000-5000Iu或按80Iu/kg靜脈注射，否以18Iu/kg.h,持續(xù)靜滴或2000-5000Iu靜脈注射，否按250Iu/kg每12小時(shí)皮下注射1次，使用肝素最少應(yīng)用5天，查到臨床情況平穩(wěn)。華潔林：在肝素/低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用各到第1-3天加用華潔林，初始量30.-5.0mg/d，肝素/低分子肝素與華潔林需至少重疊使用4-5天，持續(xù)2天測(cè)PT