白血病(虛勞)患者的中醫(yī)護理個案護理

個案護理所屬?？疲耗X病內科題目：一例虛勞患者的護理科室：腦病內科姓名：提交日期：字數(shù)：帶教老師姓名：目錄一﹑引言(Introduction) 3二、目的及目標（Aim&Goal） 3三、病歷簡介(Patient’sProfile) 3四、虛勞的病因 4五、虛勞的臨床表現(xiàn) 4-5六、虛勞的治療 5-6七、入院后的評估及護理(OnAdmission) 6八、并發(fā)癥的預防及護理(AssessForPost-operationComplication) 7九﹑出院康復指導（Rehabilitation&Discharge） 7十﹑藥物使用(Medication)（詳見附錄） 8十一、【參考文獻】 8十二、附錄 8-10個案分析(PatientCareStudy)一例虛勞患者的護理一﹑引言(Introduction)急性白血病亦稱血癌，是造血系統(tǒng)干細胞的克隆性惡性疾病，以貧血，出血及繼發(fā)感染為主要臨床表現(xiàn)的病證。其主要病理因素比較復雜，由于、各種致病因素的作用，使機體陰陽失調，臟腑經(jīng)絡氣血功能障礙，引起氣滯，血淤，痰凝等相互交結以致腫瘤的發(fā)生。其治法以扶正培本法，清熱解毒法，軟堅散結法，化痰祛濕法，以毒攻毒法。通過學習白血病病因、臨床表現(xiàn)、治療方案，結合分析病人心身狀況及其影響因素，并探討相關護理對策，從而讓病人減少并發(fā)癥、早日康復、回歸社會，恢復生理功能和社會職能。以下是一例急性白血病患者護理病例的討論。二、目的及目標（Aim&Goal）（一)通過學習造血系統(tǒng)干細胞的生理功能、病因、臨床表現(xiàn)，增加對病人病情的了解。（二）了解治療方案，從而更能理解病人治療方式，有針對性地對病人進行護理，預防并發(fā)癥，促進康復，提高生活質量。（三）通過對病人病情評估分析，制定合理有效護理措施盡量讓患者早日康復、回歸社會，恢復生理功能和社會職能。（四）重視病人心身狀況及其影響因素，并探討相關的護理對策，充分調動患者的主觀積極性，發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的作用以解除病人困惑、有效地減輕或消除患者的心身痛苦，提高患者的生活質量。（五）掌握對病人評估及分析，制定確實可行的護理措施，并逐步實施，評估成效。三、病歷簡介(Patient’sProfile)患者為77歲男性，主訴為頭暈乏力半月入院?；颊?半月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，乏力，胸悶，納差，惡心，耳鳴于XX省中醫(yī)院門診及XX醫(yī)院就診，診斷為“急性白血病”，建議患者考慮化療，患者及家屬拒絕化療，予抑酸護胃，營養(yǎng)心肌，止血抗感染，輸注紅細胞等對癥處理?，F(xiàn)為行進一步中西醫(yī)結合治療，來我院就診，由門診擬“急性白血病”收入我科。入院癥見：神清，精神疲倦，間有少許頭暈，乏力感，腰骶部疼痛，轉側時明顯，無天旋地轉感，無惡心嘔吐，無胸悶，無嘔血黑便，納眠可，二便調。于XX醫(yī)院查甲狀腺彩超示：雙側甲狀腺多發(fā)實性及混合性回聲，考慮結節(jié)性甲狀腺腫伴部分囊變。甲功5項示：T1.3umol/L，TSH0.2Miu/L。既往史：今年5月左側脅肋部帶狀皰疹病史，于省中醫(yī)院治療后癥狀痊愈，具體不詳。否認糖尿病、冠心病、慢性腎病等內科病史。否認乙肝肺結核等傳染病史。否認其他手術外傷史。否認藥物、食物及接觸物過敏史。?？茩z查：神清，對答合理，主動體位，全身皮膚及鞏膜未見皮疹，瘀點瘀斑及黃染。顱底神經(jīng)檢查：嗅覺未查。雙側視力視野正常，雙眼球無內陷、突出，眼球各象限運動充分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，雙側瞳孔間直接對光反射靈敏。雙側面部痛觸覺對稱存在，下頜無偏斜，角膜反射存在。雙側額紋，鼻唇溝對稱，雙耳粗測聽力正常，無眼球震顫。構音清晰，無吞咽困難，無飲水嗆咳，懸雍垂居中，雙側軟腭上抬有力。感覺系統(tǒng)：四肢淺深感覺及皮層覺基本正常。輔助檢查：血型：A型，RH陽性。項目18/925/929/9正常參考值WBC（109/L）64-10RBC（1012/L）2.943.452.684.0-5.5HGB（g/L）119122112.73120-160K+（mmol/L）3.03.483.363.5-5.5LDH（U/L）203.7218-458凝血功能PT（S）14.511-14中醫(yī)診斷：虛勞（氣血虧虛）西醫(yī)診斷：1.急性髓系白血病。2.結節(jié)性甲狀腺腫伴部分囊變。3.腰5/骶1椎間盤突出。4.低鉀血癥。四、病因外因是發(fā)病不可缺少的條件，主要有三種:1.物理性:主要有放射線、紫外線，以石棉為代表的粉塵纖維，以鎘、瀝青為代表的各種有害物。長期接觸上述物質的患病機會比不接觸者高3~10倍。2.化學性:白血病80%與環(huán)境污染有關。3.生物性:主由病毒和細菌引起。以上為外因，內因主要有以下五種。1.遺傳:白血病家族史有多代連續(xù)高發(fā)，有時比一般人群高出3-4倍。2.精神:與較長時間精神壓抑、郁悶有關。3.免疫:抵抗力減弱或失靈均易發(fā)生該病。4.不良嗜好:包括吸煙嗜酒、偏食，不科學烹調等。5.營養(yǎng)方面:食譜中維生素、礦物質以及蛋白質、脂肪、糖、纖維素等缺乏或失去平衡等都可造成內環(huán)境紊亂。五、虛勞的臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)[1]貧血貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進行性發(fā)展。半數(shù)病人就診時已有重度貧血，主要由于正常紅細胞生成減少。發(fā)熱半數(shù)病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)?？傻蜔?，體溫亦可高達39℃至40℃以上，伴有畏寒，出汗等。出血急性白血病以出血為早期表現(xiàn)者近40%。出血可發(fā)生在全身各部，以皮膚瘀斑，瘀點，牙齦出血，月經(jīng)過多，陰道流血為多見。器官和組織浸潤淋巴結和肝脾腫大骨骼和關節(jié)眼部可出現(xiàn)相應癥狀口腔和皮膚中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病睪丸（二）辨證分型臨床表現(xiàn)1.氣陰兩虛癥狀：乏力氣短，腰酸膝軟，自汗盜汗，反復低熱，食少納呆，皮膚時有紫癜，脈細數(shù)，舌淡少苔。2.熱毒熾盛癥狀：壯熱口渴，皮膚紫癜，齒鼻出血，血色鮮紅，黑便，骨痛，舌紅苔黃少津，脈洪數(shù)或脈弦細數(shù)。3.瘀毒內蘊癥狀：形體消瘦，面色黯滯，肋下痞塊，按之堅硬，時有脹痛，低熱盜汗，舌質暗紫，或有瘀斑瘀點，苔薄白，脈細澀而數(shù)。六.虛勞的治療臨床辯治白血病，首先要依其癥候辯清虛實，輕重，緩急，以“急則治其標，緩則治其本”的原則施治，常采用益氣養(yǎng)陰以扶正補虛，活血解毒以驅邪，標本兼治可獲良效。1.氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。方藥：參芪殺白湯加減。常用藥：黃芪，黨參，天門冬，沙參，生地黃，地骨皮，甘草，半枝蓮，白花蛇舌草。2.熱毒熾盛治法：清熱解毒，涼血止血。方藥：犀角地黃湯加味。常用藥：羚羊角粉，赤芍藥，生地黃，牡丹皮，龍葵，生石膏，玄參，白花蛇舌草，大青葉，白茅根，梔子，半枝蓮。3.瘀毒內蘊治法：活血化瘀，軟堅散結。方藥：桃紅四物湯合鱉甲煎丸加減。常用藥：桃仁，紅花，當歸，川穹，赤芍藥，丹參，鱉甲，大黃，牡蠣，熟地黃，荔枝核，蛇六谷。西藥治療化學藥物治療是急性白血病最主要的治療手段。本病病情發(fā)展很迅速，首選治療方法就是化療，化療可以短時間內大量殺滅患者體內白血病細胞，但是不能完全殺滅白血病腦細胞，患者都需要進行長期反復的化療，然而化療副作用較大，考慮患者年齡較大，目前最為合理的辦法，是中西醫(yī)結合治療中西醫(yī)治療1.按內科常規(guī)處理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測體溫，血壓，心率等。2.避風寒，慎起居，暢情志，調飲食。3.完善入院相關檢查，如三大常規(guī)，血生化及心電圖等。4.西醫(yī)治療以對癥及支持治療為主，予肌注小牛脾提取物增強免疫力，口服沙利度胺片調節(jié)免疫，口服雷貝拉唑護胃。5.中醫(yī)以益氣養(yǎng)血為法，予靜滴生脈針益氣養(yǎng)陰，患者舌暗，苔白膩，為兼夾瘀斑之象，輔予口服六神丸活血通絡?；颊哐静刻弁?，于101膏外敷活血通絡止痛。入院后的評估及護理（一）入院后綜合評估了日常生活能力，心理狀態(tài)評估，有無出血尤其重要器官出血情況，如顱內出血等相關癥狀，動態(tài)觀察生命體征的變化。通過觀察，患者生命體征如體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志等都在正常范圍內。心理評估：通過跟家屬溝通，家屬意思要求對患者隱瞞病情，使病人情緒穩(wěn)定日常生活活動能力的評估?；颊哂捎陬^暈乏力，腰骶部疼痛，生活能力下降，所以家屬和護士應該給與充分的日常生活支持，比如說喝水、吃飯、洗漱。成效評價：通過綜合評估患者及家屬的心理狀態(tài)，患者日常生活能力情況，針對性地進行護理后，家屬及患者都表示理解，積極配合指導，心情也較前放松，燃起希望的信心。（二）1、臨證護理（1）一般護理環(huán)境與休息：患者臥床休息，病室宜整潔、舒適、安靜，定時開窗通風，避免患者受涼。觀察生命體征變化，及出血情況。協(xié)助做好生活護理、皮膚護理，避免碰傷擦傷皮膚。注意飲食調理，給予高營養(yǎng)食品，以補充機體消耗。給予心理護理，鼓勵病人向疾病作斗爭，配合治療減少探視，避免到公共場所，實施保護性隔離。（2）辯證施護1有感染的危險：與正常粒細胞減少有關評估：正常白細胞減少，粒細胞缺乏，免疫能力低下目標：患者未出現(xiàn)感染癥狀措施：A起居調護：病室應保持安靜、整潔、空氣流通，陽光充足，溫濕度適宜，定時開門窗通風，減少探視，避免到公共場所，必要時采取保護性隔離。B觀察體溫，脈搏，口腔面膜，血象，骨髓象以及肺部等感染的征象，如出現(xiàn)發(fā)熱，應及時做好降溫措施，及時更換汗?jié)褚挛?，由于血小板減少，不主張酒精物理降溫C如進行各項治療操作時，應集中操作，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。D注意保暖，注意添衣，避免受寒。4）評價：患者未出現(xiàn)感染征象。2疼痛：與白血病細胞浸潤組織器官有關評估：患者腰骶部疼痛目標：患者疼痛緩解措施：A每天睡眠保持在7-9小時，適當下床進行床旁活動B觀察疼痛的部位，程度，性質，伴隨癥狀，若疼痛明顯者囑其臥床休息，協(xié)助患者做好相關生活護理C遵醫(yī)囑予用藥，進行101膏等中藥制劑外敷前，可做加熱增強藥效，觀察用藥效果及不良反應?？蛇M行耳穴壓豆，取穴交感，皮質下，神門等，并觀察局部皮膚情況。4）評價：患者疼痛較前減輕。3活動無耐力：與白血病代謝增高及血紅蛋白減少有關評估：正常紅細胞生成減少及血紅蛋白減少有關。目標：患者活動耐力有效提高。措施：A評估患者目前活動度，合理安排活動計劃。指導患者頭暈乏力加重時注意臥床休息，減少活動。癥狀稍緩解時可做輕微活動，動作宜緩慢。以患者自我感覺不疲勞為原則提高患者活動耐力?；颊呋顒幽土^前提高4知識缺乏：缺乏有關的疾病防治知識評估：患者及家屬對本病知識認識缺乏目標：患者及家屬對本病飲食知識有一定的了解措施：A合理的平衡膳食，清淡易消化軟食，避免過熱。如高營養(yǎng)，高維生素，宜滋陰益氣養(yǎng)陰之品，可多食西洋參燉瘦肉，北芪黨參煲瘦肉，沙參玉竹煲田雞[1]。B飲食中適當加入含鉀較高食物，如海帶紫菜黑木耳等。目標：家屬及患者了解疾病常識，配合治療情志護理：給予精神上安慰，解除患者緊張心理，保持樂觀情緒，配合治療。給藥護理：中藥宜溫服。注意觀察敷藥后的情況，詢問患者有無感覺過緊或其他不適，若出現(xiàn)紅疹，瘙癢，水泡等過敏現(xiàn)象，應暫停使用，并報告醫(yī)生，配合處理[2]。西藥以提高免疫為主服藥后觀察有無不適情況及全身皮膚、黏膜、大小便情況。若有異常通知醫(yī)生。并發(fā)癥的預防及護理跌倒：患者頭暈乏力發(fā)作時應就地休息，24小時陪人，并觀察頭暈發(fā)作次數(shù)，指導患者頭暈乏力加重時注意臥床休息，減少活動。癥狀稍緩解時可做輕微活動，動作宜緩慢。皮膚完整性受損：患者患有血小板減少，所以我們需要密切觀察患者皮膚、黏膜、大小便有無出血傾向。如出現(xiàn)該情況需告知醫(yī)生給予對癥處理。顱內出血：觀察生命體征，瞳孔，意識等變化，如有異常，及時報告醫(yī)生，做好搶救配合。九.出院康復指導白血病患者免疫力低下，應注意保護隔離，病室空氣清新，定期進行消毒。少到公共場所。按時每日用淡鹽水、呋喃西林含嗽液漱口，加強口腔清潔，勤漱口，提倡用軟毛刷刷牙，以學

飲食搭配要合理，衛(wèi)生，供給營養(yǎng)均衡，易消化飲食，飲食不宜太熱，太硬，以免引起出血，注意食物色，香，味，鼓勵多進食，宜新鮮水果，忌煙酒。生活起居要規(guī)律，慎避寒暑，勞逸結合，調情志，保持心情通暢，使機體處于良好狀態(tài)。正氣內存，邪不可干。不適隨診。十﹑藥物使用（詳見附錄）十一.參考文獻[1]劉玉珍，張廣清,主編.臨床中西醫(yī)結合護理全書.第1版.XX.人民出版社,2006:205.[2]張廣清，林美珍.中醫(yī)護理臨床進展.上海.科學技術出版社,2016:100-101.十二.附錄藥物使用的護理要點：小牛脾提取物注射液作用：適應癥為用于提高機體免疫力?？稍谥委熢偕系K性貧血、原發(fā)性血小板減少癥、放射線引起的白細胞減少癥、各種惡性腫瘤、改善腫瘤患者惡液質時配合使用不良反應：個別人可能對本品過敏。注意事項：當藥品性狀發(fā)生改變時禁止使用。2.沙利度胺片作用：用于控制瘤型麻風反應癥。不良反應：本品對胎兒有嚴重的致畸性，常見的不良反應有口鼻黏膜干燥、倦怠、嗜睡、眩暈、皮疹、便秘、惡心、腹痛、面部浮腫，可能會引起多發(fā)性神經(jīng)炎、過敏反應等。注意事項：1.患者在使用沙利度胺前應被告知本品對育齡期婦女存在的風險。2.因在懷孕期間服用沙利度胺會對未出生胎兒引起嚴重的出生缺陷和死亡，所以在懷孕期間不應服用本品。3.如果在治療期間懷孕，必須立即停止使用沙利度胺，并咨詢醫(yī)生對胎兒作相應的處理。4.服用本品可能會引起外周神經(jīng)病變，其早期有手足麻木、麻刺感或灼燒樣痛感，出現(xiàn)上述情況應及時告知醫(yī)師。5.患者在服用本品期間不可以獻血。6.置于兒童不能觸及處。3.雷貝拉唑作用：本品適用于：1、活動性十二指腸潰瘍；2、良性活動性胃潰瘍；3、伴有臨床癥狀的侵蝕性和潰瘍性胃一食管返流征(GERD)；4、與適當?shù)目股睾嫌?，可根治幽門螺旋桿菌陽性的十二指腸潰瘍。5、侵蝕性或潰瘍性胃-食管返流征的維持期治療。目前療程超過12個月的藥效尚未進行評估。不良反應：1、偶見(不良反應發(fā)生率在0.1-5％)：光敏性反應、頭痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹、腹瀉、皮疹；紅細胞減少、白細胞減少、白細胞增多、嗜酸性粒細胞增多、嗜中性粒細胞增多、淋巴細胞減少；ALT、AST、ALP、γ-GTP、LDH、總膽紅素、總膽固醇、BUN升高；蛋白尿等不良反應。2、罕見（不良反應發(fā)生率在＜0.1％）休克、心悸、心動過緩、消化不良、胸痛、肌痛、視力障礙、失眠、困倦、握力低下、口齒不清、步態(tài)蹣跚、溶血性貧血等。注意事項：1、用本品開始治療之前應排除存在癌癥的可能性。盡管在年齡和性別匹配的輕中度肝臟損傷患者與正常者的對照研究中，未見到明顯與藥物相關的安全問題，但是重度肝損傷患者初次使用本品治療時，醫(yī)生建議要特別注意．2服用本品時，應定期進行血液檢查及血液生化學(如肝酶檢查)檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，即停止用藥，并進行及時處理。3肝功能損傷的患者但用。4.生脈注射液作用：生脈注射液靜注能迅速全面地改善失血休克動物的血流動力學參數(shù)，促進休克狀態(tài)的好轉。益氣養(yǎng)陰，復脈固脫不良反應：過敏性皮疹：例如某患者因患二尖瓣狹窄，二尖瓣輕度脫垂，室性早搏而用生脈注射液治療時，患者從手指開始至雙手、頸、面部皮膚出現(xiàn)米粒大小的紅色斑丘疹，表面有小水泡?；颊咦齑健⒑眍^黏膜輕度水腫。經(jīng)醫(yī)生立即給予500毫升葡萄糖注射液加地塞米松靜滴，肌肉注射苯海拉明和維丁膠性鈣，并口服大量維生素C治療3天后，皮疹完全消退。腰背劇痛：例如一女患者因頭昏、乏力、失眠、心悸，給予生脈

生脈注射液注射液靜脈緩緩推注。當推注約20毫升時，患者突感腰背疼痛，繼續(xù)推藥，疼痛加劇，即停止推藥，約兩分鐘后疼痛好轉，休息片刻注意事項：1、醫(yī)護人員應在用藥前仔細詢問患者的過敏史，對使用該藥品曾發(fā)生過不良反應的患者、過敏體質的患者（包括對其他藥品易產(chǎn)生過敏反應的患者）禁用。2、臨床使用應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁