中醫(yī)內(nèi)科學第三節(jié)痿證

中醫(yī)內(nèi)科學第三節(jié)痿證一．定義：痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿嬖”。

[概述]1/4/20242中醫(yī)內(nèi)科學二．文獻摘要：《內(nèi)經(jīng)》闡述了痿證的病因病機、病證分類及治療原則。1．病因：《素問·痿論》指出了“熱傷五臟”、“思想無窮”、“焦慮太過”、“有漸于濕”及遠行勞倦、房勞太過等，《素問·生氣通天論》認為濕熱也是痿證成因之一。2．病機：《素問·痿論》指出主要病機是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。3．分類：將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關系。4.治療：《素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的基本原則1/4/20243中醫(yī)內(nèi)科學三．范圍：西醫(yī)學中多發(fā)性神經(jīng)炎、運動神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無力，不能隨意運動者，均可參照本節(jié)辨證論治。

1/4/20244中醫(yī)內(nèi)科學一、病因

1．感受溫毒2．濕熱浸淫3．飲食毒物所傷4．久病房勞5．跌仆瘀阻

精津不足氣血虧耗肌肉筋脈失養(yǎng)痿證[病因病機]1/4/20245中醫(yī)內(nèi)科學1/4/20246中醫(yī)內(nèi)科學二、病機

1．病位及涉及臟腑：病變部位在筋脈肌肉，涉及五臟。五臟病變，皆能致痿2．病機關鍵：五臟受損，精血津液不足，筋脈肌肉失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。

3．病勢及傳變：本病以熱證、虛證為多，虛實夾雜者亦不少見。

4．轉(zhuǎn)歸：久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤?？梢娚囿w癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險之候。

1/4/20247中醫(yī)內(nèi)科學[診查要點]

一、診斷依據(jù)

1．肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。2．由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、

吞咽。3．部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。

1/4/20248中醫(yī)內(nèi)科學二、病證鑒別

1．痿證與偏枯偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。2．痿證與痹證痹證后期，由于肢體關節(jié)疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機、治法也不相同，應予鑒別。

1/4/20249中醫(yī)內(nèi)科學三、相關檢查

痿證與西醫(yī)學中神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的許多疾病有關。1．酶學檢查有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因；2．腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷；3．測定血中乙酰膽堿受體抗體，對神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價值。4．CT、MRI檢查有助于疾病的鑒別診斷。

1/4/202410中醫(yī)內(nèi)科學[辨證論治]

一、辨證要點

辨臟腑病位，審標本虛實臟腑部位病程癥狀虛實肺初期發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用實證脾胃較長四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹虛證或虛實夾雜肝腎病久下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)虛證或虛實夾雜1/4/202411中醫(yī)內(nèi)科學二、治療原則虛證——宜扶正補虛為主肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。實證——宜祛邪和絡肺熱傷津者，宜清熱潤燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡者，宜活血行瘀。虛實兼夾——當兼顧之

1/4/202412中醫(yī)內(nèi)科學[證治分類]

1．肺熱津傷證

2.濕熱浸淫證3．脾胃虛弱證4．肝腎虧損證5．脈絡瘀阻證1/4/202413中醫(yī)內(nèi)科學1.肺熱津傷證主證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥兼證：心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈細數(shù)。證機概要：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證

1/4/202414中醫(yī)內(nèi)科學常用藥：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草——甘潤生津養(yǎng)陰；阿膠、胡麻仁——養(yǎng)陰血以潤燥；生石膏、桑葉、杏仁、炙杷葉——清熱宣肺加減：若身熱未退，高熱，口渴有汗——可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多——加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉干燥——加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰亦傷——宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。

1/4/202415中醫(yī)內(nèi)科學2．濕熱浸淫證主證：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼證：微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證機概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見虛火之痿證。1/4/202416中醫(yī)內(nèi)科學常用藥：蒼術、黃柏——清熱燥濕；萆蘚、防己、薏苡仁——滲濕分利；蠶砂、木瓜、牛膝——利濕，通經(jīng)活絡；龜板——滋陰益腎強骨加減：若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫——加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛——加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；濕熱傷陰，兼見兩足欣熱，心煩口干，舌質(zhì)紅或中剝，脈細數(shù)——去蒼術，重用龜板，加元參、山藥、生地；若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關節(jié)活動不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀——加丹參、雞血藤、赤芍、當歸、桃仁。

1/4/202417中醫(yī)內(nèi)科學3．脾胃虛弱證主證：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮兼證：少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無華，面浮舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。證機概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：補中益氣，健脾升清。代表方：參苓白術散合補中益氣湯加減。1/4/202418中醫(yī)內(nèi)科學常用藥：人參、白術、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗——補脾益氣；黃芪、當歸——益氣養(yǎng)血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮——健脾理氣化濕；升麻、柴胡——升舉清陽；神曲——消食行滯。加減：脾胃虛者，易兼夾食積不運，當健脾助運，導其食滯——加谷麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者——重用黃芪、黨參、當歸，加阿膠氣血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者——加丹參、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虛濕盛——六君子湯加減。1/4/202419中醫(yī)內(nèi)科學4．肝腎虧損證主證：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫兼證：眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌紅少苔，脈細數(shù)。證機概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。治法：補益肝腎，滋陰清熱。代表方：虎潛丸加減。本方滋陰降火，強壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證1/4/202420中醫(yī)內(nèi)科學常用藥：虎骨(用狗骨代)、牛膝——壯筋骨利關節(jié)；熟地、龜板、知母、黃柏——填精補髓，滋陰補腎，清虛熱；鎖陽——溫腎益精；當歸、白芍藥——養(yǎng)血柔肝；陳皮、干姜——理氣溫中和胃，既防苦寒敗胃，又使滋補而不滯。1/4/202421中醫(yī)內(nèi)科學加減：若病久陰陽兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細無力——去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸若氣血兩虧，證見面色無華或萎黃，頭昏心悸——加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當歸腰脊酸軟——加續(xù)斷、補骨脂、狗脊補腎壯腰；虛熱甚者——可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補腎，以去虛火；陽虛畏寒，脈沉弱——加右歸丸加減。

1/4/202422中醫(yī)內(nèi)科學5．脈絡瘀阻證主證：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，兼證：肌肉活動時隱痛不適舌脈：舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點、瘀斑，脈細澀。病機概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡，筋脈失養(yǎng)治法：益氣養(yǎng)營，活血行瘀。代表方：圣愈湯合補陽還五湯加減。1/4/202423中醫(yī)內(nèi)科學常用藥：人參、黃芪——益氣；當歸、川芎、熟地、白芍——養(yǎng)血和血；川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤——活血化瘀通脈。加減：若手足麻木，舌苔厚膩者——加橘絡、木瓜；下肢痿軟無力——加杜仲、鎖陽、桑寄生；若見肌膚甲錯，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留——可用圣愈湯送服大黃廑蟲丸，補虛活血，以丸圖緩。

1/4/202424中醫(yī)內(nèi)科學[預防調(diào)護]

1．

避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預防和康復。2．病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。3．對癱瘓者，應注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關節(jié)僵硬，還應避免凍傷或燙傷。4.提倡病人進行適當鍛煉5．注意精神飲食調(diào)養(yǎng)1/4/202425中醫(yī)內(nèi)科學[結(jié)

語]

1．定義：痿證是指肢體痿弱無力，不能隨意運動的一類病證。2．病因：有外感與內(nèi)傷兩類。3．病機：五臟受損，精津不足，筋脈肌肉失養(yǎng)4．病性：本病以虛為本，或虛實錯雜5.分型：肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、脈絡瘀阻，各種證型之間常相互關聯(lián)。6.治療：扶正——調(diào)養(yǎng)臟腑，補益氣血陰陽祛邪——清利濕熱與溫熱毒邪。7.預后：與病因、病程有關。1/4/202426中醫(yī)內(nèi)科學[臨證備要]