牙髓及根尖周組織病病

牙髓及根尖周組織病病第九章牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)

第一節(jié)牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)牙髓的特點(diǎn)

1.被無可讓性的牙本質(zhì)包圍；

2.基質(zhì)富含纖維且具有粘性；

3.無有效的側(cè)支循環(huán)；

4.通過狹窄的根尖孔與外界交通。這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般難以恢復(fù)，且易產(chǎn)生疼痛形態(tài)學(xué)特點(diǎn)牙髓肉眼可見為紅色的具有粘性的軟組織，為一堅(jiān)實(shí)的具有彈性的實(shí)體。在顯微鏡下，可人為的分為四層：成牙本質(zhì)細(xì)胞層；無細(xì)胞層；多細(xì)胞層；中央?yún)^(qū)。結(jié)構(gòu)特點(diǎn)由細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)、細(xì)胞間液組成。1.細(xì)胞1）成牙本質(zhì)細(xì)胞特點(diǎn)成牙本質(zhì)細(xì)胞突、神經(jīng)纖維分布與感覺牙本質(zhì)感覺傳遞外界刺激直接刺激牙本質(zhì)的神經(jīng)末梢流體動(dòng)力學(xué)假說造牙本質(zhì)細(xì)胞突受刺激后傳至細(xì)胞體引起細(xì)胞體表面電荷改變而影響與之接觸的神經(jīng)末梢結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2）成纖維細(xì)胞3）防御細(xì)胞：a.巨噬細(xì)胞b.其它細(xì)胞：樹突細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞。4）儲(chǔ)備細(xì)胞2.細(xì)胞間成份：包括膠原纖維、不定形基質(zhì)及細(xì)胞間液。1）膠原纖維2）基質(zhì)及組織液基質(zhì)：主要成份是蛋白多糖，其多糖成份較多，主要是糖胺多糖，主要有透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素。第二節(jié)牙髓的功能牙髓具有四種基本功能:1)成牙本質(zhì)細(xì)胞形成牙本質(zhì)功能；2)血管系統(tǒng)向牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體提供營養(yǎng)成分；3)感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)痛覺；4)成牙本質(zhì)細(xì)胞及結(jié)締組織對外界刺激的保護(hù)性反應(yīng)。1）形成功能形成原發(fā)性牙本質(zhì)；形成繼發(fā)性牙本質(zhì)

(功能性牙本質(zhì)）；形成修復(fù)性牙本質(zhì)（刺激性牙本質(zhì)）；形成透明牙本質(zhì)；形成骨樣牙本質(zhì)；2）營養(yǎng)功能：牙髓通過向成牙本質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞提供營養(yǎng)、氧氣以及牙本質(zhì)液,來保持牙本質(zhì)的活力，而牙髓豐富的周邊毛細(xì)血管是牙髓行使正常營養(yǎng)功能的基礎(chǔ)。血管

牙槽動(dòng)脈——牙髓動(dòng)脈——毛細(xì)血管叢——毛細(xì)血管后靜脈——牙髓靜脈——牙槽靜脈特點(diǎn)：牙髓血管與牙周血管經(jīng)根尖孔相通;

在成牙本質(zhì)細(xì)胞層下形成密集的毛細(xì)血管網(wǎng)。交通支；側(cè)枝循環(huán)。形態(tài)：管壁薄、管腔大。淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間間隙大，基底膜不連續(xù)，可以回收組織液，降低組織，壓緩解早期炎癥。牙本質(zhì)液具有營養(yǎng)牙本質(zhì)的作用。3）感覺功能：牙本質(zhì)對外界的機(jī)械刺激、溫度、化學(xué)刺激等產(chǎn)生“疼痛”，且不定位，近髓處尤為敏感。牙髓感覺神經(jīng)末梢為游離的的神經(jīng)末梢，他們是疼痛感受器，所以任何有害刺激作用于牙髓后，機(jī)體只感受到痛覺。

神經(jīng)分布牙髓的神經(jīng)主要來源于三叉神經(jīng)的上頜支和下頜支，其感覺神經(jīng)纖維束伴隨著血管自根尖孔進(jìn)入髓腔。在鄰近多細(xì)胞層廣泛的神經(jīng)分支形成了神經(jīng)壁層。牙髓內(nèi)感覺神經(jīng)纖維包括纖維和纖維雖然他們都是傳遞痛覺的神經(jīng)纖維，但其特點(diǎn)不同。牙髓神經(jīng)纖維的特點(diǎn)炎癥性疼痛的機(jī)制牙髓炎疼痛的原因被認(rèn)為與組織壓升高的壓迫作用和某些炎性介質(zhì)直接作用于神經(jīng)末稍有關(guān)。一組織壓升高牙髓的血管通過狹窄的根尖孔進(jìn)入髓腔，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致局部組織水腫和組織壓升高，興奮對壓力非常敏感的C纖維，產(chǎn)生痛覺。二炎性介質(zhì)炎癥中的組織細(xì)胞、血漿成分和白細(xì)胞和釋放各種炎性介質(zhì)，他們除了可通過升高牙髓內(nèi)的組織壓引發(fā)疼痛以外，部分炎癥介質(zhì)還可以直接作用于神經(jīng)末稍。

組織壓升高和炎性介質(zhì)的釋放是肌體對病理性刺激的保護(hù)性反應(yīng)一組織壓升高進(jìn)一步導(dǎo)致牙本質(zhì)小管液外流，防止牙髓受細(xì)菌和毒性物質(zhì)的侵害。二牙髓血管擴(kuò)張有利于消除牙髓組織中的有害物質(zhì)。無感覺神經(jīng)支配的牙在類似損傷中條件下更易壞死。

閘門控制學(xué)說在脊髓灰質(zhì)的膠質(zhì)中有閘門裝置它控制著傳入沖動(dòng)向中樞傳遞，同時(shí)高級大腦中樞也可向下傳出沖動(dòng)調(diào)節(jié)該閘門裝置。四防御功能牙髓的防御功能包括疼痛、修復(fù)性牙本質(zhì)形成和炎癥反應(yīng)。牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體雖然牙髓位于髓腔內(nèi)，但卻憑借成牙本質(zhì)細(xì)胞突起與外界有密切聯(lián)系。任何物理或化學(xué)的刺激加到牙本質(zhì)表面時(shí)，與該部位相應(yīng)的牙髓組織必然發(fā)生反應(yīng)。慢性較弱的刺激—修復(fù)性牙本質(zhì)的形成；強(qiáng)烈刺激—牙髓炎癥。一修復(fù)性牙本質(zhì)形成：修復(fù)性牙本質(zhì)礦化程度較高，其內(nèi)部的牙本質(zhì)小管數(shù)目較少甚至缺乏，因此，它對外界刺激的敏感性較正常的牙本質(zhì)低。過度形成的修復(fù)性牙本質(zhì)內(nèi)無神經(jīng)支配。修復(fù)性牙本質(zhì)形成的量和范圍和與牙本質(zhì)破壞的量和范圍有關(guān)，也與損傷因素如齲病發(fā)展的速度有關(guān)。修復(fù)性牙本質(zhì)形成是對外界刺激的一種防御性反應(yīng)，目的是保護(hù)牙髓免遭進(jìn)一步有害刺激。修復(fù)性牙本質(zhì)形成的步驟大致如下一外界炎刺激使成牙本質(zhì)細(xì)胞受損；二下方鄰近組織發(fā)生炎癥反應(yīng)；三成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞的分化；四分泌基質(zhì)和膠原前體；五膠原纖維的形成；六基質(zhì)的礦化。二炎癥反應(yīng)炎癥是活體組織對損傷發(fā)生的防御性反應(yīng)。由于缺乏有效的側(cè)枝循環(huán)和處在無讓性的環(huán)境中，牙髓一旦出現(xiàn)明顯炎癥，就難以恢復(fù)。第三節(jié)牙髓增齡性變化

牙髓增齡性變化是隨著年齡的增加，牙髓在體積功能結(jié)構(gòu)上所發(fā)生的變化，不良刺激可導(dǎo)致牙髓的早老性變化。一體積變化成牙本質(zhì)細(xì)胞具有不斷形成繼發(fā)性牙本質(zhì)的功能，隨著年齡的增長，髓腔周圍的牙本質(zhì)會(huì)不斷增多，髓室由大變小，髓角變低或消失；根管由粗變細(xì)，根尖孔變窄。嚴(yán)重磨損的牙齒會(huì)出現(xiàn)早老性變化，髓腔變小甚至閉塞。體積的變化影響根管治療的操作。二結(jié)構(gòu)變化成纖維細(xì)胞的大小和數(shù)目逐漸減少；成牙本質(zhì)細(xì)胞從高柱狀變?yōu)榱⒎綘罨虮馄綘睿谎浪杌|(zhì)因逐漸失去水分而變得更粘稠；膠原纖維在牙髓內(nèi)的堆積可使牙髓出現(xiàn)纖維變性；神經(jīng)血管數(shù)目減少導(dǎo)致牙髓營養(yǎng)不良性鈣化；牙創(chuàng)傷和蓋髓術(shù)?？烧T發(fā)和加速牙髓的鈣化。三功能變化根尖孔的變窄和血管數(shù)的減少，使牙髓營養(yǎng)不良而功能下降一旦牙髓受損多不可痊愈；神經(jīng)纖維數(shù)目的減少，使牙髓對外界刺激的敏感性下降；繼發(fā)性和修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，使牙本質(zhì)通透性下降敏感性降低。第四節(jié)根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)

根尖周組織是指根尖部的牙周組織，包括牙骨質(zhì)牙周膜和牙槽骨，其組織生理學(xué)特點(diǎn)與牙髓有著明顯的不同。一牙骨質(zhì)：牙骨質(zhì)的基本功能是將牙周膜的主纖維附著于根面上。此外還行使著其它的生理功能。根尖三分之一不斷有細(xì)胞性牙骨質(zhì)的沉積，補(bǔ)償牙冠的磨耗。1）使牙根不斷增長和使根尖孔逐漸縮小。根尖孔不斷縮小將影響牙髓血液循環(huán)誘發(fā)牙髓的退性變化。2）根管的工作長度不斷減少。3）根管充填后牙骨質(zhì)繼續(xù)沉積將使根尖孔封閉。牙骨質(zhì)根管預(yù)備的深度應(yīng)止于牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界，通常距根尖孔約1mm，在老年患者該使大于1mm。牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界是根管最狹窄處，是牙髓與牙周組織的分界，稱為組織學(xué)根尖孔。在根管治療中，組織學(xué)根尖孔將協(xié)助根管預(yù)備器械在根尖的定位，防止根管充填材料超出根尖孔。修復(fù)因炎癥導(dǎo)致的牙根病理性吸收；修復(fù)因?yàn)檠酪莆粚?dǎo)致的牙根生理性吸收；在根尖誘導(dǎo)形成術(shù)后牙骨質(zhì)形成根尖硬組織屏障牙周膜

根尖周牙周膜由成束的膠原纖維和其間的疏松結(jié)締組織構(gòu)成，具有懸吊和支持牙的作用。牙周膜內(nèi)的感受器牙周膜內(nèi)分布有觸覺感受器和疼痛感受器，前者可傳導(dǎo)壓力和輕微接觸牙體的外部刺激；后者可傳導(dǎo)痛覺，參與防御反應(yīng)。當(dāng)根尖周發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，局部組織壓力增加，患者既可感受到痛覺又能指出患牙所在。牙周膜的學(xué)血液循環(huán)牙周膜的側(cè)枝血液循環(huán)較為豐富，主要有三個(gè)來源：一牙槽動(dòng)脈在進(jìn)入根尖孔前的分支；二牙槽的血管通過篩狀進(jìn)入牙周膜；三牙齦血管也可分支至牙周膜；這些血管在牙周膜內(nèi)形成血管網(wǎng)能夠較好地清除炎性產(chǎn)物，使病變在接受和理的治療后容易恢復(fù)和痊愈。牙周膜豐富的血液供應(yīng)還有營養(yǎng)牙骨質(zhì)的功能，無髓牙和死髓牙就是借助于牙周膜的聯(lián)系和營養(yǎng)而保存于頜骨內(nèi)。根尖周牙中含有成纖維細(xì)胞組織細(xì)胞和未分