腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎課件

腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎此ppt下載后可自行編輯內(nèi)科學(xué)第一節(jié)腸結(jié)核

（Intestinaltuberculosis）

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)，診斷與病理特點(diǎn)熟悉：腸結(jié)核的發(fā)病機(jī)理及鑒別診斷了解：腸結(jié)核的治療內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機(jī)制

病理

并發(fā)癥臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后

概

述腸結(jié)核（intestinaltuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。臨床上常有腹痛、排便異常、腹部腫塊和全身結(jié)核中毒癥狀病因和發(fā)病機(jī)制主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛結(jié)核分枝桿菌經(jīng)口感染。患者多為開放性肺結(jié)核、喉結(jié)核，或和該患者密切接觸。但也可由血行播散引起發(fā)病部位多在回盲部?？赡茉颍孩俸Y(jié)核桿菌腸內(nèi)容物在回盲部停留較久；②回盲部有豐富淋巴組織發(fā)病：結(jié)核桿菌數(shù)量較多、毒力較大、人體免疫功能低下、腸功能紊亂病理主要位于回盲部及其相鄰回腸和結(jié)腸；其他依次：升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸、乙狀結(jié)腸；少數(shù)直腸，偶見胃、食管病理按大體病理，分3型潰瘍型腸結(jié)核：腸壁淋巴組織充血、水腫及炎癥滲出→干酪樣壞死→潰瘍。較少腸出血，一般不發(fā)生急性穿孔，腹腔膿腫或腸瘺亦少見。大量纖維組織增生和瘢痕形成致腸管變形、狹窄增生型腸結(jié)核：多局限在回盲部，有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，易梗阻混合型腸結(jié)核：兼有上述兩種病變臨床表現(xiàn)多中青年，女稍多于男腹痛：右下腹或臍周，間歇性，多為痙攣性陣痛，進(jìn)餐后加重，排氣或排便后緩解。常有腹部壓痛，多在右下腹腹瀉與便秘：潰瘍型→腹瀉，糊狀，無(wú)膿血，無(wú)里急后重；增生型→便秘臨床表現(xiàn)腹部腫塊：多位于右下腹，較固定，中等質(zhì)地，輕或中度壓痛。主要見于增生型，也可見于潰瘍型全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)：潰瘍型可有毒血癥狀，如發(fā)熱、盜汗、消瘦，貧血等。增生型則一般狀況較好，無(wú)發(fā)熱或有低熱并發(fā)癥：晚期，腸梗阻多見。瘺管、腹腔膿腫、腸出血、急性腸穿孔少見實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：潰瘍型可有輕-中度貧血，無(wú)并發(fā)癥時(shí)WBC多正常；血沉多明顯增快，糞便多糊狀，無(wú)肉眼黏液和膿血，鏡下可見少量膿細(xì)胞和紅細(xì)胞，OB（+），結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室和其他檢查PPD試驗(yàn)：72小時(shí)后檢查反應(yīng)情況，局部有無(wú)硬節(jié)，紅暈陰性（-）：硬結(jié)平均直徑小于5mm

弱陽(yáng)性（±）：硬結(jié)平均直徑5～9mm陽(yáng)性（++）：硬結(jié)平均直徑10～19mm強(qiáng)陽(yáng)性（+++）：硬結(jié)平均直徑20mm以上實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查：X線小腸鋇劑造影。潰瘍型于病變腸段有激惹征象，排空很快，充盈不佳，而病變上下腸段則充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征象。病變腸段可見黏膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，鋸齒狀，可見潰瘍。也可見腸腔狹窄、腸段縮短變形，回盲正常角度消失腸結(jié)核X線檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)腸鏡檢查：回盲部可見黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈橫形、邊緣呈鼠咬狀），炎癥息肉，腸腔變窄?；顧z送病理具有確診價(jià)值腸結(jié)核結(jié)腸鏡檢查診斷中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、可有腹塊、原因不明腸梗阻，伴發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀X線小腸鋇劑發(fā)現(xiàn)跳躍征、潰瘍、腸管變形、腸管狹窄結(jié)腸鏡回盲部黏膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽(yáng)性干酪樣肉芽腫→確診，活檢找到抗酸染色陽(yáng)性桿菌有助診斷高度懷疑→抗結(jié)核治療（2～6周）癥狀緩解，2～3月腸鏡改善、好轉(zhuǎn)必要時(shí)剖腹探查鑒別診斷克羅恩（Crohn）?。航Y(jié)腸鏡作全結(jié)腸及回腸末段檢查。病變呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布，見阿弗他潰瘍或縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，腸腔狹窄或腸壁僵硬，炎性息肉，腸瘺，病變之間黏膜外觀正常克羅恩病結(jié)腸鏡檢查鑒別診斷右側(cè)結(jié)腸癌：多年齡較大，多40歲以上，無(wú)發(fā)熱、盜汗，結(jié)腸鏡及活檢可確診結(jié)腸癌結(jié)腸鏡檢查鑒別診斷阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫：既往有相應(yīng)感染史，膿血便常見，便常規(guī)或孵化檢查可見病原體，腸鏡阿米巴燒瓶樣潰瘍可鑒別診斷，抗阿米巴治療有效阿米巴病腸鏡檢查鑒別診斷其他：腸惡性淋巴瘤、耶爾森桿菌腸炎、少見的感染性腸?。灰园l(fā)熱為主要表現(xiàn)者與傷寒等鑒別治療目的：消除癥狀、改善全身情況、促使病灶愈合、防止并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)早治療休息與營(yíng)養(yǎng)：治療基礎(chǔ)抗結(jié)核治療對(duì)癥治療：腹痛→抗膽堿能藥，注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，不完全性腸梗阻→胃腸減壓治療手術(shù)治療。適應(yīng)證：①完全性腸梗阻；②急性腸穿孔或慢性腸穿孔瘺管形成內(nèi)科治療未能閉合；③腸道大量出血積極搶救不能有效止血；④診斷困難需剖腹探查者預(yù)后與預(yù)防預(yù)后取決于早期診斷及及時(shí)治療。滲出性階段治療可痊愈；合理選用抗結(jié)核藥（充分劑量與足夠療程）預(yù)防：腸外結(jié)核（肺結(jié)核）早期診斷與及時(shí)治療；勿吞咽痰液，保持排便通暢；公筷進(jìn)餐，牛奶滅菌第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎

（tuberculousperitonitis）

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)，診斷與病理特點(diǎn)熟悉：腸結(jié)核的發(fā)病機(jī)理及鑒別診斷了解：腸結(jié)核的治療內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療概

述由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染中青年多見，女性較多病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌感染腹膜，多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其他部位結(jié)核病途徑：腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延為主（原發(fā)灶：腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核）少數(shù)血行播散（活動(dòng)性肺結(jié)核、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，可伴結(jié)核性多漿膜炎，結(jié)核性腦膜炎等）病理分為滲出型、粘連型、干酪型。兩種以上并存稱混合型滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，草黃色，也可為淡血性，偶見乳糜性病理粘連型：大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚，易發(fā)生腸梗阻。大網(wǎng)膜增厚變硬可卷縮成團(tuán)塊?？捎蓾B出型形成，也可起病即為粘連型干酪型：以干酪樣壞死病變?yōu)橹鳎梢娊Y(jié)核性膿腫，向腸管、腹腔、陰道穿破形成竇道或瘺管。多由滲出型、粘連型演變而來(lái)。屬重型。并發(fā)癥多見臨床表現(xiàn)腹部腫塊：多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，為增厚大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)，粘連腸曲或干酪樣壞死組成，邊緣不整，表面不平，結(jié)節(jié)感，活動(dòng)度小其他：腹瀉或腹瀉便秘交替，結(jié)核原發(fā)病灶臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：腸梗阻多見（粘連型），腸瘺（干酪型）腹部腫塊實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：病程長(zhǎng)且活動(dòng)性患者可有輕至中度貧血；WBC多正常，急性擴(kuò)散或干酪型可升高血沉：活動(dòng)時(shí)增高，靜止期正常PPD試驗(yàn)：強(qiáng)陽(yáng)性，有助診斷實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腹水檢查：滲出液，草黃色，少數(shù)淡血色，偶見乳糜性；比重＞1.018，蛋白含量＞30g/L，WBC＞500×106/L，淋巴細(xì)胞為主。腺苷脫氨酶活性增高，有一定特異性。普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率很低。細(xì)胞學(xué)檢查目的為排除癌性腹水實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腹部B超：可發(fā)現(xiàn)少量腹水，并定位腹穿?？设b別腹部包塊X線檢查：腹平片可見鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；胃腸鋇餐可見腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊腹腔鏡檢查：診斷困難者具有確診價(jià)值，活檢可確診。腹膜廣泛粘連禁忌診斷中青年，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病長(zhǎng)期發(fā)熱不明，伴腹痛、腹脹、腹水、腹部柔韌感或腹部包塊腹水為滲出液，淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性X線胃腸鋇餐發(fā)現(xiàn)腸粘連等診斷PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性典型病例抗癆治療（2周以上）有效可確診；不典型有腹水者可行腹腔鏡并活檢；廣泛腹膜粘連需結(jié)合B超、CT等，有手術(shù)指征行剖腹探查鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn)1.腹腔惡性腫瘤腹水細(xì)胞學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，腹膜轉(zhuǎn)移癌可確診，并通過B超、CT、內(nèi)鏡等尋找原發(fā)灶（多見于肝、胰、胃腸道及卵巢癌腫）。腹水癌細(xì)胞陰性，且與腹腔腫瘤鑒別困難可行腹腔鏡鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn)2.肝硬化腹水漏出液，失代償期肝硬化表現(xiàn)。肝硬化腹水合并感染可為滲出液；肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎需注意腹水以淋巴細(xì)胞為主，有結(jié)核病史，必要時(shí)腹腔鏡檢查3.其他疾病引起腹水如結(jié)締組織疾病，縮窄性心包炎等鑒別診斷以腹部包塊為主要表現(xiàn)：需與腹部腫瘤、克羅恩病鑒別以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：需與引起長(zhǎng)期發(fā)熱疾病鑒別以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：與外科急腹癥鑒別，注意詢問有無(wú)結(jié)核病史，有無(wú)腹膜外結(jié)核病灶等治療早期、合理、足夠療程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，避免復(fù)發(fā)，防止并