樹脂修復完整

牙體缺損的粘結修復皮根莉牙體牙髓病學教研室2013.10GC中國市場部2牙體粘結技術原理粘結的基本概念粘結(adhesion)：兩個同種或異種固體物質，與介于兩者表面間的第三種物質作用而產生牢固結合的現(xiàn)象。粘結劑(bondingagent)：介導兩種固體表面結合的媒介物。利用粘結劑的粘結力使固體表面連接的方法稱為粘結技術。粘接粘結的原理物理性粘結(physicalbonding)：涉及兩種物質間范德華力或其他靜電作用，相對較弱?；瘜W性粘結(chemicalbonding)：兩個物質之間形成的化學鍵的結合機械性粘結(mechanicalbonding)：由于界面的倒凹或不規(guī)則對材料產生的鎖扣作用。牙體粘結主要依靠機械性粘結，化學性粘結作用相對較弱。牙體粘結的發(fā)展過程1950s-1960s1955，Bonocoure發(fā)現(xiàn)酸蝕釉質可以增強材料與釉質的結合強度酸蝕+粘結劑二甲基丙烯酸磷酸甘油酯(MMA)1970s粘結劑強度增加雙酚A甲基丙烯酸鎖水甘油酯(Bis-GMA)1980s牙本質玷污層影響粘結，必須對牙本質進行酸蝕處理使用預處理劑(primer)釉質酸蝕劑+牙本質處理劑+預處理劑+粘結劑1990s經典的全酸蝕系統(tǒng)酸蝕+預處理+粘結也稱污染層，是窩洞預備過程中器械切割和碾磨牙體組織形成的并貼附于洞壁的一層無結構物質，主要由牙本質碎屑和凝固的膠原蛋白構成。酸蝕處理的釉質和牙本質表面玷污層（smearlayer）是粘結樹脂和牙本質的一層過渡結構，由粘結樹脂-牙本質膠原組成，內含眾多微樹脂突，是微機械固位的基礎，也是決定粘結強度的主要因素?；旌蠈樱╤ybridlayer）現(xiàn)代的牙本質粘結系統(tǒng)粘接劑酸蝕etching預處理priming粘結bonding牙本質小管玷污層牙本質預處理劑自酸蝕預處理劑牙本質脫礦混合層第7代第6代第4代第5代自酸蝕粘結系統(tǒng)是將玷污層進行改性而不是完全去除釉質的粘結釉質的粘結主要依賴酸蝕釉質表面，獲得微機械固位。釉質酸蝕劑通常使用30%左右的磷酸凝膠，粘結劑多為低粘度疏水性樹脂。釉柱酸蝕后，釉柱和釉柱周圍間隙脫礦，使釉質表面形成微孔層A—進入釉柱間隙的粘結劑酸蝕的作用暴露出釉質新鮮層，增大釉質表面可濕性和表面自由能，有利于粘結劑的滲入?；罨再|表層，使釉質表面極性增強，易與樹脂結合。增加釉質表面的粘結面積和粗糙度。酸蝕粘結的機制粘結樹脂滲入酸蝕后釉質微孔中并發(fā)生聚合，形成樹脂突(resintags)樹脂突的機械扣鎖作用是機械固位的主要因素。粘結性單體能與釉質中的Ca2+形成較強的分子間作用力。粘結劑與復合樹脂發(fā)生聚合，產生較強的化學粘結。大樹脂突微樹脂突牙本質粘結牙本質結構特點：羥基磷灰石晶體沉積在膠原纖維網(wǎng)上?；瘜W組成：牙本質含有較多的水和有機物。組織結構：牙本質被切割后，牙本質小管內液體外溢，使牙本質表面處于濕潤狀態(tài)。牙本質酸蝕脫礦后，膠原纖維因失去礦物質支持而塌陷，影響粘結力。牙本質粘結系統(tǒng)酸蝕-沖洗粘結系統(tǒng)(全酸蝕粘結系統(tǒng))酸蝕劑(etchant)預處理劑(primer)：含有親水和疏水基團的酯類功能單體粘結樹脂(bondingresin)自酸蝕粘結系統(tǒng)自酸蝕預處理劑：酸性功能單體、雙性功能單體、溶劑粘結樹脂親水性單體可滲透入濕潤的膠原纖維網(wǎng)疏水性單體與粘結樹脂聚合溶解功能性單體的溶劑通常為丙酮、乙醇或水酸蝕-沖洗技術與自酸蝕技術的比較全酸蝕粘結系統(tǒng)自酸蝕粘結系統(tǒng)酸蝕劑較強的無機酸較弱的有機酸酸蝕方法需要沖洗不需沖洗對玷污層的處理完全清除玷污層溶解玷污層或使其改性作用效果操作步驟多，存在技術敏感性，對釉質和牙本質粘結強度較大。偶發(fā)牙本質敏感癥狀。操作步驟少，但酸蝕作用較弱，對釉質和牙本質的粘結強度相對較低。酸蝕-沖洗粘結系統(tǒng)的牙本質粘結機制牙本質粘結機制由以下幾個作用構成：酸蝕-沖洗作用預處理劑作用混合層作用酸蝕-沖洗對牙本質粘結的作用酸蝕沖洗后完全去除玷污層和牙本質小管內的玷污栓，使表層牙本質脫礦，暴露管間牙本質中的膠原纖維，形成多孔層。沖洗后的牙本質需保持一定濕潤防止膠原纖維網(wǎng)塌陷。——濕粘結酸蝕使牙本質脫礦，膠原纖維暴露，在濕潤的牙本質表面膠原周圍的分子空間被水分子占據(jù)，使膠原纖維網(wǎng)出現(xiàn)微孔結構和直立蓬松狀態(tài)，可形成良好粘結面。表面濕潤的牙本質獲得的粘結強度明顯高于表面干燥的牙本質的粘結強度。濕粘結（wet-bonding）預處理劑的作用預處理劑的功能單體含雙性基團。親水性單體可擴散滲入膠原纖維間的微間隙和牙本質小管內。疏水性基團可與疏水性樹脂發(fā)生粘結。處理牙本質表面后，溶劑揮發(fā)時帶走水分，使牙本質表面由親水性轉為疏水性，有利于粘結樹脂的滲入?；旌蠈拥淖饔谜辰Y樹脂滲入牙本質小管內形成大樹脂突。粘結樹脂滲入膠原纖維的微間隙內與預處理劑發(fā)生聚合反應，固化后形成混合層。混合層的微樹脂突是微機械固位的基礎。自酸蝕粘結系統(tǒng)的牙本質粘結機制酸性單體部分溶解玷污層，或使其改性。酸性單體滲入牙本質導致牙本質脫礦。在酸性單體滲入脫礦的過程中，溶解出的鈣離子與其發(fā)生化學結合，酸性單體pH逐漸升高，最后變?yōu)橹行?，脫礦終止。酸蝕脫礦的同時，含雙性基團的單體滲入牙本質小管和膠原纖維網(wǎng)孔隙中，親水性基團與膠原纖維結合。通過吹干加速溶劑和水分揮發(fā)，形成疏水性表面。粘結樹脂滲入，和處理劑的疏水性基團發(fā)生聚合，形成混合層和樹脂突，提供機械-化學固位。牙本質脫礦深度和粘結樹脂滲入深度一致。牙色修復材料A1A2A3復合樹脂（compositeresin）玻璃離子體（glassionomer

cement,GIC）復合體（compomer）復合樹脂的組成樹脂基質無機填料硅偶聯(lián)劑引發(fā)體系常見為光敏引發(fā)體系（樟腦醌，叔氨）將無機填料與有機基質結合在一起的化合物阻聚劑賦色劑可聚合的單體分子主要作用是將復合樹脂各組分粘結在一起，賦予材料稠度、可塑性、固化特性和強度。丙烯酸酯類包括石英、無定形二氧化硅、玻璃粉粒和陶瓷粉粒。作用是賦予樹脂良好的物理機械性能，還有遮色和X線阻射作用。復合樹脂的固化機制可見光固化是主流固化方式。復合樹脂在光照時，光敏劑被特定波長的光激活，然后激活叔氨，將其轉化為自由基，自由基激活樹脂單體，引發(fā)鏈式反應，形成相互交聯(lián)的高分子材料。復合樹脂光固化的影響因素1光源因素：

與光敏引發(fā)劑的最大吸收峰越接近，產生的光能越強。最佳要求石英鎢絲鹵素燈QTH發(fā)光二極管LED光源波長(nm)450-490380-760440-480光源功率(mW/cm2)>300400-800>1000復合樹脂光固化的影響因素2臨床操作因素：照射在樹脂表面的光強度和光源引導頭與復合樹脂間的距離成反比。光源引導頭應盡可能接近材料表面，不>3mm。光照時間至少需20s。光源強度增強，可減少光照時間。復合樹脂光固化的影響因素3修復因素：材料可吸收和散射光。材料厚度增加，光的散射和吸收增加，進入材料內部的光強度降低。臨床上，每層充填和固化的材料厚度不超過2mm。復合樹脂的性能物理性能化學性能機械性能生物學性能操作性能填料比例越高，物理機械性能越顯著，但材料的流動性減低。材料的粒度越小，拋光性越好。指復合樹脂在聚合過程中，由于單體分子的相互移動并形成長鏈而導致的材料體積縮小。會導致充填體與窩洞邊緣縫隙形成，產生微滲漏，繼而形成繼發(fā)齲。會對洞壁產生一定的應力，導致術后牙髓反應。是復合樹脂修復失敗的最主要因素。聚合收縮（polymerizationshrinkage）指充填窩洞的樹脂產生粘結的面積與未粘結的面積之比。C因素越高，聚合收縮應力越大。洞形因素，C因素（configurationfactor）復合樹脂的分類根據(jù)填料粒度分類傳統(tǒng)型（大填料型，已少用）超微填料型（已少用）混合型納米填料型根據(jù)填料/基質比例和操作性能分類通用型流動型可壓型根據(jù)固化方式分類光固化型（主流）化學固化型雙重固化型（用于粘接）納米填料玻璃離子體用作直接修復材料的玻璃離子粘固劑。通常由粉劑和液劑組成。其他：光固化型和改良型（樹脂改良型、金屬加強型）粉劑：復合硅酸鋁玻璃、氟化物液劑：丙烯酸、衣康酸或馬來酸、三羧酸共聚物、酒石酸玻璃離子體的固化機制酸堿反應。酸性溶液溶解玻璃顆粒，釋放鈣、鋁、氟、硅等離子，鈣離子迅速與聚丙烯酸鏈的羧基團發(fā)生交聯(lián)反應，形成無定形的高分子凝膠。隨后，鈣被鋁離子替換，形成更多交聯(lián)基質，完成材料的固化。聚丙烯酸鏈的羧基團還能與牙中的鈣離子發(fā)生絡合反應，使材料與牙體組織發(fā)生真正的化學粘結。玻璃離子體的性能優(yōu)點：良好的粘結性、生物相容性、釋放氟離子、耐溶解性。缺點：物理機械性能較差美觀性較復合樹脂差。玻璃離子體修復的適應證根面齲。后牙不承擔咀嚼壓力的窩洞。不考慮美觀因素的Ⅲ、Ⅴ類洞和乳牙窩洞修復。復合體既具有復合樹脂的美觀性能，又具有玻璃離子體釋氟特性的復合材料。在樹脂成分中加入了帶2個羧基基團的二甲基丙烯酸酯單體。一般用于低應力承受區(qū)缺損的修復。復合樹脂直接修復術復合樹脂修復的適應證Ⅰ~Ⅵ類洞冠底部和核的構建窩溝封閉或預防性修復美容性修復間接修復體的粘固暫時性修復體牙周夾板復合樹脂直接修復的關鍵因素是能否成功隔濕。復合樹脂修復的禁忌證不能有效隔離治療區(qū)者所有的咬合都位于修復體上時深度磨耗或磨牙癥患者修復體延伸到根面時復合樹脂修復的優(yōu)點美觀。保存牙體組織。牙體預備操作相對簡單。絕緣，熱傳導性低。對牙體組織的粘結、固位良好，微滲漏低，同時能增強剩余牙體組織的強度。如有缺陷可進行修補。復合樹脂修復的缺點聚合收縮，會導致材料和牙體結構之間形成微滲漏。耐磨性較銀汞合金差。技術敏感性較強。耗時較多，成本較高。復合樹脂修復的基本步驟局麻和術區(qū)清潔比色窩洞預備術區(qū)隔離牙髓保護放置成形片和楔子粘結充填材料修形和拋光比色臨床一般采用視覺直觀比色法（比色板）在自然光下進行比色的注意事項：P100復合樹脂窩洞預備的要求去除齲壞、有缺陷組織或材料以及脆弱的牙體結構。預備洞緣：除根面窩洞洞緣角為90°外，其他部位釉質洞緣應大于90°。釉質壁需預備斜面。牙體預備的類型傳統(tǒng)型斜面型改良型傳統(tǒng)型預備同銀汞合金修復時的預備要求。適用于：位于根面的缺損中到大范圍的Ⅰ、Ⅱ類洞斜面型預備預備釉質斜面。適用于替換原有銀汞合金修復體的病例。傳統(tǒng)洞緣斜面的制備用金剛砂車針將洞緣釉質磨成與洞壁成45°-70°角的斜面，寬0.5-1mm。后牙合面由于釉柱方向為內斂，預備洞壁時已經形成斜面，不用專門預備釉質斜面。預備釉質斜面的目的增加酸蝕和粘結面積。減少微滲漏。增加美觀，使復合樹脂更好地與牙體結構的顏色交織，不產生明顯白線或暈圈。護髓措施通常不需要任何襯底。如窩洞近髓或牙髓暴露，需用氫氧化鈣制劑蓋髓，再用玻璃離子體封閉蓋髓區(qū)。墊底一般用玻璃離子粘固劑，不能用含酚類物質。放置成形片和楔子復合樹脂修復常用的成形片有3種：透明聚酯成形片片段式金屬成形片：預彎、帶一定凸度的金屬成形片和輔助固定的G固位圈圈形成形片系統(tǒng)成形片的作用有助于充填材料?；謴袜徝娼佑|，形成正常輪廓。減少修整時間。有助于隔離窩洞，強化粘結效果。楔子的作用推開鄰牙間牙齦組織避免牙體預備時損傷橡皮障和牙齦產生輕微分牙力，減少充填后與鄰牙的間隙。粘結按產品說明書使用。酸蝕-沖洗粘結技術：一般酸蝕釉質30s，牙本質15s自酸蝕粘結技術：涂布自酸蝕預處理劑后需等待，吹氣讓溶劑揮發(fā)后，再光固化。預酸蝕加自酸蝕粘結技術：先用磷酸酸蝕洞緣釉質15s，沖洗后再涂自酸蝕粘結劑。復合樹脂的充填原則：控制厚度，分層充填和固化，以便減少聚合收縮。充填技術：整塊充填和逐層充填。后牙用斜向逐層充填。充填時第一層樹脂的厚度應在1mm內，以后每層厚度不超過2mm。斜向分層填入樹脂分層固化修復體的修形和拋光修形（finishing）是用器械對修復體多余材料進行切削的過程。拋光（polishing）是在修形后用更細的摩擦器械對修復體表面進行磨光的過程。修形和拋光的目的獲得理想的修復體外形和光滑表面；實現(xiàn)牙和修復體邊緣的自然過渡；避免菌斑聚集，減少邊緣區(qū)域和表面著色；改善口腔咀嚼功能，減少修復體與對頜牙和鄰牙的磨損。調整咬合打磨拋光前牙復合樹脂

直接修復后牙復合樹脂

直接修復后牙復合樹脂直接修復術的缺陷存在聚合收縮。偶有術后