胡希全高齡大面積溶栓

胡希全高齡大面積溶栓胡希全男86歲2015.11.15住院號458565主

訴：言語不能、右側(cè)肢體無力1.5小時(shí)。

現(xiàn)病史：1.5小時(shí)前患者上廁所時(shí)，家屬發(fā)現(xiàn)患者不能言語、右側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為不能發(fā)聲，語言理解受影響,右側(cè)上肢肌力0級，右下肢肌力III級。無惡心、嘔吐；無肢體抽搐、大小便失禁及意識障礙急診送入我科后嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐量大，非噴射性既往史：既往患肺結(jié)核，已治愈；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，無外傷、手術(shù)史，煙酒史60年，既往吸煙10根/天，飲酒2兩/天頭顱CT未見明顯出血灶Hcy35.53umol/l6.68mmol/l頸總動脈中膜增厚

神經(jīng)功能缺損評分NIHSS（13）分病例初步診斷：腦梗塞。定位：左側(cè)顳頂葉左頸內(nèi)動脈系統(tǒng)定性：

缺血性

病理機(jī)制；大動脈粥樣硬化型？心源性？病例2015.11.1515：26分CT15:50MRI發(fā)病時(shí)MRI+MRA原始圖像發(fā)病時(shí)MRA治療經(jīng)過13；38分發(fā)病出現(xiàn)言語不清右肢體障礙

15；26分行腦CT急診血常規(guī)凝血4項(xiàng)心電圖15：50—16:16MRI+MRA尿激酶100萬u靜脈內(nèi)推注磁共振室簽字并立即發(fā)病----溶栓時(shí)間2小時(shí)38分鐘后續(xù)治療擴(kuò)張血容量羥乙基淀粉注射液500ml阿托伐他汀鈣60mg腺苷鈷胺250ugQd24小時(shí)后阿司匹林0.1Qd溶栓后CT2015.111523:50溶栓后MRA病例---目前情況2015.12.05意識清楚，不全運(yùn)動性失語，雙眼活動充分，右上肢2級，右下肢4級。雙下肢血管彩超；雙下肢多發(fā)動脈粥樣硬化斑塊狹窄心臟彩超未見結(jié)構(gòu)性異常心電圖未發(fā)現(xiàn)房顫NIHSS評分7分中國急性缺血性腦卒中診治指南2014

急性缺血性卒中溶栓推薦意見1.對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦B級證據(jù)）的患者應(yīng)按照適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者盡快靜脈給予rtPA溶栓治療2如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)按照適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者考慮靜脈給予尿激酶（Ⅱ級推薦B級證據(jù)）血管內(nèi)介入治療推薦1靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級推薦A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤2機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（Ⅱ級推薦B級證據(jù)），但臨床效果換需要更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證3對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合適的（Ⅱ級推薦B級證據(jù)）---中國急性缺血性腦卒中診治指南2014中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診治指南推薦意見1對于發(fā)病6h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓（Ⅰ級推薦B級證據(jù)）2對于靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療包括補(bǔ)救性動脈溶栓（Ⅱ級推薦B級證據(jù)）3有靜脈溶栓禁忌癥的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動脈溶栓（Ⅱ級推薦C級證據(jù)）4在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)血管再通（Ⅱ級推薦B級證據(jù)）禁忌癥；CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死（超過大腦半球1/3）？---如何界定？MCA、ICA分布區(qū)?-----中華神經(jīng)科雜志2015年5月第5期缺血性卒中患者在3h時(shí)間窗靜脈內(nèi)脈rt-PA治療的入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)缺血性卒中導(dǎo)致可測量的神經(jīng)功能缺損開始治療前，癥狀出現(xiàn)＜3h年齡≥18歲

排除標(biāo)準(zhǔn)最近3個(gè)月內(nèi)有重大頭外傷或卒中癥狀提示存在蛛網(wǎng)膜下腔出血最近7d內(nèi)在任何部位行動脈穿刺近期有顱內(nèi)出血史顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤血壓升高（收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg）活動性內(nèi)出血急性出血因素，包括但不限于血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm348h內(nèi)使用肝素，導(dǎo)致aPTT明顯高于正常上限目前使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)室測試（例如：aPTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、ECT、TT或適當(dāng)Ⅹa因子活性化驗(yàn)）升高血糖＜50mg/dl（2.7mmol/L）CT顯示多葉梗死（低密度＞1/3大腦半球）相對排除標(biāo)準(zhǔn)近來研究顯示，在一些情況下——謹(jǐn)慎考慮和權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)與利益——盡管存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁忌證，患者仍可接受溶栓治療。如果存在以下任何相對禁忌證，對于靜脈rt-PA治療，需謹(jǐn)慎考慮其風(fēng)險(xiǎn)與利益：卒中癥狀輕微或快速恢復(fù)（自發(fā)緩解）妊娠癇樣發(fā)作后神經(jīng)功能缺損最近14d內(nèi)有重大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷最近有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血（最近21內(nèi)）最近有急性心肌梗死（最近3個(gè)月內(nèi)）急性缺血性卒中患者的早期診療指南2013——美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會為醫(yī)療保健專業(yè)人員制定的指南既往有顱內(nèi)出血史----中國急性缺血性腦卒中2014本病人發(fā)病至溶拴在3h內(nèi)而無年齡上限----》18歲即為適應(yīng)癥。雖CT模糊看到腦溝裂變淺灰白質(zhì)界限不清，但MRA提示M2段以遠(yuǎn)仍有血流考慮血流未完全阻斷且血栓為新