低位、出口產(chǎn)鉗術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

文件名稱低位、出口產(chǎn)鉗術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程編碼MAD-C-001.10-V1.0文件類型標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件頁數(shù)共6頁編訂部門產(chǎn)科專業(yè)編訂人編訂日期年月日審核部門產(chǎn)科專業(yè)審核人審核日期年月日批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期年月日頒發(fā)部門GCP辦公室生效日期年月日分發(fā)部門本文件為上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)權(quán)所有機(jī)密；未經(jīng)相關(guān)部門許可,不得擅自使用、泄露、公布及出版目錄1. 目的 12. 范圍 13. 責(zé)任人 14. 依據(jù) 25. 定義 26. 內(nèi)容 27. 附件 6目的建立低位、出口產(chǎn)鉗的操作規(guī)程，規(guī)范低位、出口產(chǎn)鉗操作。范圍適用于II~IV期所有臨床試驗(yàn)中低位、出口產(chǎn)鉗。責(zé)任人專業(yè)負(fù)責(zé)人。依據(jù)《產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》、我院產(chǎn)科臨床指南及科室相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。定義5.1國內(nèi)根據(jù)胎頭雙頂徑及胎頭先露（骨質(zhì)最低部）的位置分類：5.1.1出口產(chǎn)鉗指雙頂徑達(dá)骨盆底，先露部在陰道口。5.1.2低位產(chǎn)鉗指雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下，先露達(dá)盆底。5.2ACOG依胎兒顱骨與母體坐骨棘的關(guān)系為參照點(diǎn)，以cm計(jì)：5.2.1出口產(chǎn)鉗適用于在陰道口可見胎兒頭皮，但胎頭尚未使陰唇分開；胎頭骨質(zhì)部已達(dá)骨盆底；矢狀縫位于骨盆前后徑，或位于左枕前、右枕前，或左枕后、右枕后；胎頭位于或在會陰體之上。根據(jù)這一定義，旋轉(zhuǎn)不得超過45度。5.2.2低位產(chǎn)鉗應(yīng)用于當(dāng)顱骨最低點(diǎn)位于或超過+2cm，但未達(dá)盆底。再分為旋轉(zhuǎn)45度或少于45度（如左枕前轉(zhuǎn)至枕前位，左枕后轉(zhuǎn)至枕后位）；旋轉(zhuǎn)超過45度。內(nèi)容6.1產(chǎn)鉗助產(chǎn)應(yīng)具備的條件6.1.1宮口必須開全6.1.2必須破膜6.1.3胎頭必須銜接（胎頭在腹部可捫及≤1/5）6.1.4必須明確胎方位6.1.5無明顯頭盆不稱6.1.6必須排空膀胱6.2產(chǎn)鉗的選擇和應(yīng)用6.2.1出口產(chǎn)鉗如Simpson產(chǎn)鉗用于枕前位牽拉娩出6.2.2Kielland產(chǎn)鉗用于枕橫位牽拉和旋轉(zhuǎn)。6.3爭取產(chǎn)婦及家屬的知情選擇Simpson產(chǎn)鉗術(shù)6.4.1適應(yīng)癥a)第二產(chǎn)程延長b)縮短第二產(chǎn)程：胎兒窘迫；產(chǎn)婦情況需要縮短第二產(chǎn)程者，如重度子癇前期、心臟病、甲亢、雙眼高度近視等，產(chǎn)婦疲勞和精力耗盡導(dǎo)致不協(xié)調(diào)宮縮，產(chǎn)程無進(jìn)展。c)胎頭吸引術(shù)失敗者，再檢查可行產(chǎn)鉗助娩。6.4.2禁忌癥a)不具備產(chǎn)鉗助產(chǎn)條件者b)異常胎方位如額先露、高直位等c)胎兒宮內(nèi)窘迫，估計(jì)短期內(nèi)不能結(jié)束分娩者。6.4.3麻醉:局部浸潤及會陰神經(jīng)阻滯麻醉6.4.4出口產(chǎn)鉗步驟a)取膀胱截石位b)消毒外陰，鋪消毒巾c)導(dǎo)尿d)陰道檢查進(jìn)一步確診宮頸已開全，胎方位及進(jìn)展平面，應(yīng)以骨質(zhì)進(jìn)展度為準(zhǔn)。e)切開會陰f)放置左產(chǎn)鉗左手握左鉗柄使鉗葉垂直向下，右手中、示指深入胎頭與后陰道壁之間，右手掌向上。將左葉鉗沿右手掌伸入掌與胎頭之間，然后右手指徐徐向胎左側(cè)及向內(nèi)移行，左鉗葉隨手掌向左前移，而左鉗柄逐漸向下微向逆時針方向旋轉(zhuǎn)，最后左鉗葉達(dá)胎頭左側(cè)頂顳部，鉗葉與鉗柄在一水平位，鉗柄內(nèi)面正向產(chǎn)婦左側(cè)。g)放置右鉗葉右手垂直握右鉗柄如前，左手示、中指伸入胎頭與陰道后壁之間，誘導(dǎo)右鉗葉（在左鉗葉上面）徐徐滑向胎頭右側(cè)方到達(dá)與左側(cè)對稱的位置。h)合攏鉗柄當(dāng)兩個產(chǎn)鉗放置在正確位置后，左右產(chǎn)鉗鎖扣恰好吻合，左右鉗柄內(nèi)面自然對合（多為“英國鎖扣”，即右手柄嵌入左側(cè)柄槽內(nèi)）。如鎖扣前后稍錯開時，可移動鉗柄使鎖扣合攏。鉗葉應(yīng)該置于眼眶和耳朵之間的空隙，鉗葉之間為雙頂骨和雙頰部之間的徑線。i)檢查鉗葉位置伸手入陰道內(nèi)檢查鉗葉與胎頭之間有無夾持宮頸組織。產(chǎn)鉗與胎頭的位置是否正確（i）鉗葉到“人”字縫的距離相等；（ii）后囟在鉗徑上1指寬度；（iii）在鉗窗和胎頭之間最多只有一指寬的間隙；（iv）徑與矢狀縫垂直。j)當(dāng)胎頭為LOA或者ROA時，在鉗葉已經(jīng)合理放置好并經(jīng)過檢查后，在未牽引的情況下，將胎頭向中線輕輕旋轉(zhuǎn)45°。操作時應(yīng)輕輕抬高鉗柄并沿著弧度慢慢旋轉(zhuǎn)胎頭，使得母體組織和胎頭能夠適應(yīng)位置的改變。一旦旋轉(zhuǎn)結(jié)束，應(yīng)再次檢查鉗葉的位置以保證它們在旋轉(zhuǎn)時沒有滑脫。k)牽拉宮縮時左手握合攏的鉗柄，向外向下牽拉。當(dāng)胎頭下降到會陰部撥露時，枕部降到恥骨聯(lián)合下，牽引的方向應(yīng)逐漸將改成向前和向上，最后應(yīng)與水平線成45°。當(dāng)胎頭在會陰處逐漸仰伸時，鉗柄應(yīng)提高到水平線上75°，此時應(yīng)將一手從產(chǎn)鉗上移走用來保護(hù)會陰，宮縮間隙可松解鉗鎖扣，再次宮縮時扣緊后再次牽拉。如為枕后位，會陰切口應(yīng)大些，開始水平向外牽拉，前額或鼻根部抵達(dá)恥聯(lián)下緣時，略抬高鉗柄使枕部徐徐自會陰部娩出，然后稍向下牽拉，使前額、鼻面頰相繼娩。l)取出產(chǎn)鉗胎頭牽出后，先取右鉗，后取左鉗。m)牽出胎體按自然分娩轉(zhuǎn)用手牽拉胎體，使前肩、繼而后肩及軀干娩出。n)縫合會陰，檢查會陰傷口和肛查后留置導(dǎo)尿。6.4.5低位產(chǎn)鉗步驟a)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭胎頭在較高位置，矢狀縫常斜置，需徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。徒手旋轉(zhuǎn)失敗時，如轉(zhuǎn)成前位確實(shí)困難，也可轉(zhuǎn)成枕后位。b)上鉗方法基本同出口產(chǎn)鉗實(shí)施方法，只是鉗葉需要輸送到較高位置。在旋轉(zhuǎn)胎頭時，胎頭可被推向骨盆內(nèi)。c)牽引當(dāng)宮縮時，將鉗柄向外稍向下（與水平形成約30度）牽拉，胎頭撥露時，逐漸抬高鉗柄，使胎頭上仰娩出。牽出步驟可在幾次宮縮中完成。每當(dāng)宮縮間隙，則松解產(chǎn)鉗扣，需要牽拉再合攏。6.5Kielland產(chǎn)鉗特點(diǎn):只有頭彎，無盆彎，鉗葉瘦長而薄，對胎兒及母體骨盆軟組織損傷小，左鉗葉可與右鉗葉在任何位置扣合，上下滑動，可用來旋轉(zhuǎn)胎位不正的胎頭，適用于出口或低位產(chǎn)鉗。6.5.1手術(shù)步驟:古典式、直接式如Simpson產(chǎn)鉗。迂回法以左枕橫為例。a)置前葉：左手的拇、示、中三指握產(chǎn)鉗的左葉柄，右示、中指伸入陰道內(nèi)的左側(cè)作鉗葉前進(jìn)的引導(dǎo)，且手指應(yīng)沿胎頭呈弧形，保護(hù)陰道壁，直到鉗葉完全進(jìn)入陰道內(nèi)位于胎頭枕部。然后將鉗柄徐徐向下方及中央移動，使鉗葉沿胎頭滑向恥骨聯(lián)合下方，胎頭的側(cè)方顳頂部，同時右手兩指輕推鉗葉下緣使鉗葉滑行。如恥骨后空隙小，鉗葉滑行較緊時，可考慮將胎頭稍向上推，就會獲得較多空隙。前葉產(chǎn)鉗安放正確時，鉗柄與水平面成60度角。b)置后葉：右手握后葉產(chǎn)鉗自前葉的內(nèi)側(cè)向骨盆后側(cè)插入，以左示、中指或全部手掌放入陰道后壁作引導(dǎo)，使后葉產(chǎn)鉗順胎頭與手掌間輕輕插入，使鉗葉達(dá)胎兒的另一側(cè)顳頂部，鉗柄逐漸向下。c)合攏鎖扣因無固定的鎖扣位置，只要兩葉均位于骨盆中線，鉗肩即使不在同一高度，兩鉗也很易合攏，注意檢查勿夾住會陰組織。鎖扣合攏后，鉗鎖扣一般均向下方，與水平成60度角。胎頭有不均傾入盆，產(chǎn)鉗的兩肩不在同一高度，須先將高一側(cè)的鉗肩往下拉到與另一側(cè)持平。d)旋轉(zhuǎn)胎頭先檢查產(chǎn)鉗放置是否準(zhǔn)妥，拇指推產(chǎn)鉗前肩，示、中指鉤后肩，使胎頭向所需的方向旋轉(zhuǎn)90度。一般一次即可完成，動作輕柔，使陰道壁有機(jī)會自產(chǎn)鉗和胎頭表面滑移，否則易撕裂。e)牽引再次查胎頭已轉(zhuǎn)正，系雙葉握頭，吻合不會滑脫。做旋轉(zhuǎn)和牽引時，應(yīng)絕對避免緊握鉗柄。術(shù)者取低坐位，腳蹬產(chǎn)床腳上，用一只手的示、中指分別放在兩鉗肩上施力，如一手的