血透室常見疾病診療規(guī)范2021版

Ill1透室常見疾病診療規(guī)范

2021版

目錄

血液透析患者的醫(yī)療管理................1

腎性高血壓處理........................4

腎性貧血處理..........................7

礦物質與骨異常處理....................10

內屢栓塞的處理........................12

血液透析急性并發(fā)癥的處理..............13

第一節(jié)血液透析患者的醫(yī)療管理

加強維持性血液透析患者的管理及監(jiān)測是保證透析效果、提高患者生

活質量、改善患者預后的重要手段。主要包括建立系統(tǒng)而完整的病歷檔案

和透析間期患者的教育管理，定期監(jiān)測、評估各種并發(fā)癥和合并癥情況，

并作出相應處理。

1建立系統(tǒng)完整的病歷檔案

應建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對每次

透析中出現(xiàn)的不良反應、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗

室和影像學檢查結果進行記錄。有利于醫(yī)護人員全面了解患者病情，調整

治療方案，最終提高患者生活質量和長期生存率。

2透析間期的患者管理

①加強教育，糾正不良生活習慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。

②飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重增長不超過5%

或每日體重增長不超過1kg；控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物;

控制飲食中鉀攝入，以避免發(fā)生高鉀血癥。保證患者每日蛋白質攝

入量達到1.0~1.2g/kg體重，并保證足夠的碳水化合物攝入，以避免

出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

③指導患者記錄每日尿量及每日體重情況，并保證大便通暢；教育患

者有條件時每日測量血壓情況并記錄。

④指導患者維護和監(jiān)測血管通路。對采用動靜脈內瘦者每日應對內矮

進行檢查，包括觸診檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對中

心靜脈置管患者每日應注意置管部位出血、局部分泌物和局部出現(xiàn)

不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應及時就診。

3定期對患者進行并發(fā)癥和合并癥評估，并及時予以糾正和處理。常規(guī)監(jiān)

測指標及其檢測頻率如下。

①血常規(guī)、腎功能、血電解質(包括血鉀、血鈣、血磷、HC03-或CO2cp

等)。建議每月檢查1次。血糖和血脂等代謝指標，建議有條件者

每1~3個月檢測1次。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時調整透析處方和藥物治

療。

②鐵指標。建議每3個月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml

或轉鐵蛋白飽和度低于20%,需補鐵治療；如血紅蛋白(Hb)低

于110g/L,則應調整促紅細胞生成素用量，以維持Hb于110?

120g/Lo

③iPTH監(jiān)測。建議血iPTH水平每3個月檢查1次。要求血清校正鈣

水平維持在正常低限，約2.10~2.37mmol/L(8.4~9.5mg/dl)；血磷

水平維持在1.13~1.78mmol/L(3.5~5.5mg/dl)；血鈣磷乘積維持在

55mg2/dP及以下；血iPTH維持在150?300pg/ml。

④整體營養(yǎng)評估及炎癥狀態(tài)評估。建議每3個月評估1次。包括血清

營養(yǎng)學指標、血hsCRP水平、nPCR及營養(yǎng)相關的體格檢查指標等。

⑤Kt/V和URR評估。建議每3個月評估1次。要求spKt/V至少1.2,

目標為1.4；URR至少65%,目標為70%。

⑥傳染病學指標。包括肝炎病毒標記、HIV和梅毒血清學指標。要求

開始透析不滿6個月患者，每1?3個月檢測1次；維持性透析6

個月以上患者，每6個月檢測1次。

⑦心血管結構和功能測定。包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色

超聲波等檢查。建議每6~12個月檢查1次。

⑧內瘞血管檢查評估每次內疼穿刺前均應檢查內疹皮膚、血管震

顫、有無腫塊等改變。并定期進行內疹血管流量、血管壁彩色超聲

等檢查。

血液透析患者常規(guī)監(jiān)測指標及評估頻率

指標推薦頻率

血常規(guī)、肝腎功能、血電解質（包括血每月1次

鉀、血鈣、血磷、HC03-或CO2cp等）

血糖、血脂等代謝指標每1~3個月（有條件者）

鐵狀態(tài)評估3個月1次

血iPTH水平3個月1次

營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個月1次

Kt/V和URR評估3個月1次

傳染病學指標（包括乙肝、丙肝、HIV開始透析6個月內，應每1?3月1次

和梅毒血清學指標）維持透析＞6個月，應6個月1次

心血管結構和功能6-12個月1次

內疹血管檢查評估定期檢查

第二節(jié)腎性高血壓處理

腎性高血壓是尿毒癥透析患者常見的合并癥，控制腎性高血壓是改善

透析患者預后，降低心腦血管事件的重要治療手段。對其處理要求如下：

1血壓控制目標

透析前血壓W140/90mmHg,透析后血壓W130/80mmHgo

2血壓監(jiān)測和隨訪

建議所有尿毒癥透析患者均應每日至少測量2-3次血壓。測量時應先

靜坐5-10分鐘，之前避免飲用茶、咖啡等刺激性飲料。采用上臂加壓測

量肱動脈搏動的方法進行測量，并重復2?3次取平均值為測量結果。有

條件患者應定期進行24小時動態(tài)血壓測定。

3腎性高血壓的治療

①所有腎性高血壓患者均應接受生活方式的評估和調整。包括低鈉飲食,

減肥，戒煙和適度運動。并接受監(jiān)督和隨訪。

②藥物治療

對應用治療性生活方式改變后仍不能滿意控制血壓的患者，應加用藥

物進行治療。常用的藥物有鈣離子拮抗劑、交感神經阻滯劑、ACERARB

等，應根據患者事情情況進行酌情選用。

應用藥物治療應兼顧患者基礎疾病、合并癥狀，綜合考慮藥物的作用

機制、可能的副作用對患者的影響；應用藥物期間應注意隨訪血壓，尤其

是藥物增量或減量過程中，應增加隨訪頻次；對血壓過低(SBPV90mmHg,

DBP<60mmHg)或已有臨床癥狀可判定為體位性低血壓等，應減少藥物劑量

甚至停用降壓藥物。

③透析治療

對血液透析患者干體重須定期進行評估。每月須對患者癥狀體征和實

驗室檢查進行評估，判定患者透析狀態(tài)是否穩(wěn)定。如干體重需要調整，應

在密切隨訪前提下進行調整。除非必要，不宜短期內大幅調整干體重。建

議以每周0.5?LOKg的速度調整干體重。同時需注意降壓藥物的調整和

血壓隨訪。

定期評估透析患者心臟功能和容量負荷。建議每3~6月檢查心臟超聲、

胸片和大血管彩超。每3?6月檢查NT-proBNP、cTnT等指標。

④其他治療

應注意警惕其他系統(tǒng)疾病導致的高血壓，如Cushing綜合征，嗜銘細

胞瘤等。在不能解釋的持續(xù)性高血壓或間歇性高血壓時，應注意上述疾病

的可能并及時請相應?？茣\。

⑤透析相關高血壓處理

依據血液透析患者（透析前、透析中、透析后及透析間期的血壓）高血壓

的臨床類型和血液透析對藥物清除的特點，合理選擇降壓治療方案：依據

特征分為：①高-下降-正常-高型：主要是控制患者干體重，力爭干體重

達標，而非首先應用降壓藥物。②高-下降/低-低-高型：控制干體重；降

低透析效率（血流量V200ml/min,透析液流量V350ml/min）以減緩患者

血漿溶質清除和血漿容量降低速度；停用a、B受體阻滯劑，選擇透析可

清除ACEI類藥物（依那普利、賴諾普利或培噪普利），減少對患者RAAS/

交感神經反應性的抑制；合并心力衰竭患者給予多巴酚丁胺或洋地黃類強

心藥物（使用洋地黃類藥物時應注意透析過程中的低鉀血癥發(fā)生，必要時

可采用鉀濃度為3.Ommol/L的透析液），急性心力衰竭患者停用B受體阻滯

劑，改善心臟功能。③高-升高-高-高型：控制干體重基礎上，給予不宜

被透析清除的ACEI類藥物（貝那普利、福辛普利）、ARB和/或a、B受體

阻滯劑，抑制患者RAAS/交感神經反應性；療效欠佳時并用鈣通道阻滯劑。

④正常-高-正常-正常型：給予不宜被透析清除的ACEI類藥物（貝那普利、

福辛普利）、ARB和/或a、B阻滯劑，抑制患者RAAS/交感神經反應性；療

效欠佳時聯(lián)用鈣通道阻滯劑；⑤低-升高/正?；蚋?低-低型：給予多巴酚

丁胺或洋地黃類強心藥物，急性心力衰竭患者停用B受體阻滯劑，改善心

臟功能；停用a、B受體阻滯劑，并給予不宜被透析清除ACEI(貝那普利、

福辛普利)或ARB。

⑥腎性高血壓急癥處理

腎性高血壓急癥指DBP2140mmHg,SBP^200mmHg,高血壓急癥時必需

迅速使血壓下降，以靜脈給藥最為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑

量。常用治療方法如下：

1、硝普鈉直接擴張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鐘

10陽靜滴，密切觀察血壓，需隔5—10分鐘內即消失。該藥溶液對光敏

感，每次應用前需臨時配制，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內

代謝后產生氟化物，大劑量或長時間應用可能發(fā)生硫氟酸中毒。

2、硝酸甘油以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張。靜脈滴注

可使血壓較快下降，劑量為5—10照/min開始，然后每5—10分鐘增加5

-10Mg/min至20-50Mg/mino停藥后數(shù)分鐘作用即消失。副作用有心動

過速、面紅、頭痛、嘔吐等。

3、尼卡地平二氫毗咤類鈣通道阻滯劑，用于高血壓急震治療劑量為:

靜脈滴注從0.5圈/(kg.min)開始，密切觀察血壓，逐步增加劑量，可用

至6照/(kg.min)。副作用有心動過速、面部充血潮紅、惡心等。

4、烏拉地爾al受體阻滯劑，用于高血壓危象劑量為10—50mg靜脈

注射(通常用25mg),如血壓無明顯降低，可重復注射，然后予50—lOOmg

于100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4—2mg/min,根據血壓調節(jié)滴

速。

惡性高血壓一旦發(fā)生，則必須及時積極救治，積極降低血壓。在短期內應

控制SBP于160mmHg,DBP于lOOmmHg左右。不宜段時間內降低至正

常，以防神經系統(tǒng)并發(fā)癥。為防止入液量過多，在保證治療效果的同時,

應盡量選擇靜脈推泵。

第三節(jié)腎性貧血處理

腎性貧血是影響尿毒癥患者預后的重要因素。治療腎性貧血可降低

CKD患者心血管事件的發(fā)生率，提高生活質量。對腎性貧血患者的處理

規(guī)范如下：

1腎性貧血的診斷

成年男性血紅蛋白小于135g/L,成年女性小于120g/Lo

2腎性貧血的評價

診斷腎性貧血后，應進行如下檢查對貧血原因、程度以及鐵儲備進行

評估，并規(guī)律定期進行隨訪。檢查周期等可參見本規(guī)程第二節(jié)內容。

①血紅蛋白、紅細胞壓積、紅細胞形態(tài)學檢查

②網址紅細胞計數(shù)

③血清鐵、總鐵結合力、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白

④iPTH

⑤CRP

⑥除外其他途徑失血造成貧血，如糞隱血檢查以及詢問相關病史

3腎性貧血治療目標

腎性貧血的治療參考目標是110~120g/L。但不同患者須根據具體情況

有所區(qū)別。個體化治療治療目標應綜合考慮患者基礎情況、原發(fā)病、合并

癥、EPO治療反應以及經濟社會等多因素。

4腎性貧血的治療

①促紅細胞生成素EPO治療

【治療指征】所有透析和透析前的CKD患者，在血紅蛋白小于或等于

100g/L即可開始EPO治療。

【治療方案】

EPO起始劑量大約為每周80~120IU/Kg,常用劑量為每周6000-

9000IU,分1?3次進行皮下注射。靜脈應用時需增加劑量30%?50%。

使用方法為透析結束后經靜脈端管路注入。

EPO調整劑量開始治療后應使Hb每月上升約10g/L,在3?4月內達

標。如4周內Hb上升速度大于25g/L,應減少劑量25%?50%；如在鐵

儲備充足的前提下，4周內Hb增加小于10g/L,則增加劑量25%。

EPO維持治療劑量大多數(shù)患者維持性治療需要起始劑量的75%,大

約為每周4000~9000IU,但個體差異明顯。建議透析患者必須每月檢測

Hb水平并定期檢測鐵儲備的情況。

【EPO治療的副作用處理】

高血壓較為常見。尤其是見于Hb快速上升者。應在EPO治療患者

中定期監(jiān)測血壓變化并調整降壓藥物的劑量。發(fā)生高血壓腦病，應停用

EPOo

透析通路血栓對于Hb超過治療目標患者應注意隨訪透析通路。無

禁忌前提下可使用阿司匹林等抗血小板凝聚藥物進行治療。

純紅再障表現(xiàn)為接受EPO治療4周以上的患者，出現(xiàn)Hb水平突然

下降，網織紅細胞水平不高，而血白細胞和血小板水平正常。骨髓穿刺提

示紅系增生低下。確診患者需停止EPO治療，必要時輸血。并嘗試尋找

可能的增加EPO抗原性的原因如注射方式、產品佐劑成分等。

EPO低反應體內鐵儲備充足的情況下，靜脈給予每周500IU/kg,或

皮下給予每周300IU/kg的EPO治療經4-6月仍不能達標者，可診斷為

EPO低反應。須仔細進行全身狀態(tài)的評估，尋找EPO低反應原因并進行處

理。

②鐵劑治療

充足的鐵儲備是保證EPO治療效果的前提。建議尿毒癥患者必須每3

月評估1次鐵儲備情況，同時根據Hb水平、鐵儲備等確定合適的鐵劑補

充方案。

【鐵儲備目標】為了是Hb維持于正常水平，應補充足夠的鐵劑使血清

鐵蛋白應2200|_ig/L,TSAT220%；如血清鐵蛋白應2800gg/L,TSAT＞50%,

應停用鐵劑。最佳范圍是血清鐵蛋白維持在

【補鐵治療】可分為口服補鐵和靜脈補鐵兩種途徑

口服補鐵對Hb水平正常，鐵儲備充足的患者可考慮進行口服補鐵。

常用藥物有琥珀酸亞鐵等。每日口服的元素鐵含量為200mg。但必須定期

進行Hb檢查和鐵儲備評估。同時注意口服鐵劑的副反應如胃腸道不適等。

靜脈補鐵對尿毒癥透析患者應優(yōu)先考慮進行靜脈補鐵。靜脈補充鐵

劑的劑量：⑴若患者TSA1X20%和（或）血清鐵蛋白＜100圈/L,需靜脈補

鐵100?125mg/周，連續(xù)8?10周。⑵若患者TSAT220%,血清鐵蛋白

水平2100pig/L,則每周1次靜脈補鐵25?125mg。⑶若血清鐵蛋白＞500

ug/L,補充靜脈鐵劑前應評估EP0的反應性、Hb和TSAT水平以及患者

臨床狀況。此時不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑常用方案為右旋糖酎鐵或蔗糖

鐵。

靜脈鐵劑注意事項：補充靜脈鐵劑須進行過敏試驗，尤其是右旋糖酎

鐵。

③其他治療

定期隨訪葉酸、維生素B12水平。建議每3-6月一次。根據結果調整

治療方案。

短期內無法通過補充鐵劑和使用EPO糾正的嚴重貧血，在貧血本身

可能危及患者生命的情況下須考慮進行輸血治療，但應盡量避免。

第四節(jié)礦物質與骨異常處理

腎性骨病其本質是由CKD引起的礦物質代謝紊亂和骨病，嚴格意義

上應將之稱為CKD-MBDo包括①鈣磷、PTH和維生素D代謝紊亂；②

骨轉化、骨礦化、骨容積、骨線性生長或骨強度異常；③血管或其他軟組

織鈣化。對腎性骨病的處理規(guī)范如下：

1腎性骨病的診斷：

患者存在鈣磷、PTH和VitD代謝紊亂或腎性骨營養(yǎng)不良，或存在軟

組織和血管鈣化，均可診斷為CKD-MBD。狹義的腎性骨病單指腎性骨營

養(yǎng)不良RODo

2腎性骨病的治療：腎性骨病的治療應根據患者的具體情況制定個性化

的治療方案，定期評價療效并進行動態(tài)調整，須綜合考慮CKD-MBD從

臨床到實驗室指標到影像學的綜合評估結果。治療可從如下方面著手：

①控制高磷血癥首先應嚴格限制飲食中磷的攝入，磷總量小于

lOOOmg/天。同時根據磷水平選用磷結合劑，可選用碳酸鈣、醋酸鈣、思

維拉姆等，在進餐時口服。使用含鈣的結合劑是，應同時限制鈣的攝入小

于2000mg/天。在飲食、藥物治療的同時，應評估透析治療是否對磷的清

除達到要求。每月應檢查透析前血磷水平。

治療目標：透析前血磷控制在3.5?5.5mg/dL。

②糾正低鈣血癥，防止高鈣血癥應盡可能將血鈣水平維持在正常范圍

內的底限。透析患者每日總鈣攝入不超過2000mg/天。如血鈣大于

10.2mg/dL,應停用鈣劑。如存在嚴重組織鈣化，應停用鈣劑。建議給予

透析患者1.25~1.50mmol/L的透析液，或根據血鈣水平選用其他鈣濃度

的透析液。每月應檢查透析前血鈣水平。

治療目標：透析前血鈣控制在8.4~9.5mg/dLo

③補充維生素D或類似物治療SHPT在積極糾正高磷低鈣代謝紊亂

的前提下應結合血清25(OH)D水平和iPTH水平使用維生素D制劑。

iPTH大于300pg/ml時，才開始應用活性VitD或其類似物來抑制PTH的

合成和分泌。初始劑量從0.25照/(1開始，根據iPTH水平酌情進行調整。

部分iPTH過高的患者，可酌情考慮進行大劑量間歇療法，如活性維生素

D制齊！J1.0?1.5pigbiw口服。

應用活性維生素D治療期間建議每月復查血鈣、血磷和iPTH水平并

及時調整用量，直至到達靶目標。

下列情況應停用活性維生素D：持續(xù)性的高磷血癥或校正后血鈣水平

仍大于10.2mg/dL；血漿iPTH下降至靶目標低限以下,即小于150pg/ml；

骨活檢證實為無動力性骨病或血清iPTH水平低于100pg/ml。

治療目標：血清iPTH水平介于150?300pg/ml；鈣磷乘積小于55

mg7dL:

④糾正酸中毒糾正酸中毒可使對MBD的治療更加有效。需定期檢查

血清C02-CP水平。必要時可口服或靜脈滴注碳酸氫鈉治療。

治療目標：透析前C02-CP水平不低于22mmol/Lo

⑤甲狀旁腺切除術對于伴有高鈣和/或高磷血癥，藥物治療無效的嚴

重SHPT患者，iPTH持續(xù)高于800pg/ml,可考慮進行甲狀旁腺切除手術。

轉至相關科室進一步治療。

⑥及早發(fā)現(xiàn)血管鈣化建議每3~6月檢查1次心臟超聲評價瓣膜鈣化

與否以及病變程度。

⑦應用治療骨質疏松藥物可根據病情酌情選用二瞬酸鹽或降鈣素等

治療。

第五節(jié)內瘦栓塞的處理

【原因】

高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時間過長、低溫等是內瘦栓塞的常見誘因。栓塞

多發(fā)生在血管狹窄處。

【處理】

1.血栓形成時間短時，可采用局部按摩。

2.血栓形成時間長時，轉入病房，外科修復。

第六節(jié)血液透析急性并發(fā)癥的處理

為規(guī)范血液透析急性并發(fā)癥的診治，保證血液透析治療安全，特制定

如下規(guī)定。

【透析中低血壓】

是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓降低lOmmHg以上，

并有低血壓癥狀。其處理程序如下。

(1)緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。

①采取頭低位。

②停止超濾。

③補充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。

④上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測

血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，

減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上

述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，

必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。

其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如

臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透

析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。

(2)積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據。

常見原因有：

①容量相關性因素：包括超濾速度過快(0.35ml?Kg1?min」))、

設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。

②血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、

透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙(如糖尿病神經

病變患者)及采用醋酸鹽透析者。

③心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺

血、心包填塞、心肌梗死等。

④其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒

血癥等。

（3）預防

①建議應用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機。

②對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉

鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估

干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。

③與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量

和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫

透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采

用碳酸氫鹽透析液進行透析。

④心臟因素導致的應積極治療原發(fā)病及可能的誘因。

⑤有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避

免超濾速度過快。

⑥如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方

式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。

【肌肉痙攣】

多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據原

因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。

（1）尋找誘因：是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度

過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析

中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌

肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。

(2)治療：根據誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水(0.9%

氯化鈉溶液100ml,可酌情重復)、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，

對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。

(3)預防：針對可能的誘發(fā)因素，采取措施。

①防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期

體重增長不超過干體重的5%0

②適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但

應注意患者血壓及透析間期體重增長。

③積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂。

④鼓勵患者加強肌肉鍛煉。

【惡心和嘔吐】

(1)積極尋找原因：常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器

反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質成分異常(如

高鈉、高鈣)等。

(2)處理

①對低血壓導致者采取緊急處理措施(見透析低血壓節(jié))。

②在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐劑。

③加強對患者的觀察及護理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清

者。

(3)預防：針對誘因采取相應預防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關鍵，如

采取措施避免透析中低血壓發(fā)生。

【頭痛】

（1）積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管

意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可

出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。

（2）治療

①明確病因，針對病因進行干預。

②如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛

對癥治療。

（3）預防：針對誘因采取適當措施是預防關鍵。包括應用低鈉透析，避

免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。

［胸痛和背痛】

（1）積極尋找原因：常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析

中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。

（2）治療：在明確病因的基礎上采取相應治療。

（3）預防：應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。

【皮膚搔癢】

是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質量。透析治療會

促發(fā)或加重癥狀。

（1）尋找可能原因：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機制尚不完全清楚，與尿

毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關。其中透析過程中發(fā)生

的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態(tài)反應有關。一些藥物或肝

病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。

（2）治療：可采取適當?shù)膶ΠY處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含

鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤滑油等。

(3)預防：針對可能的原因采取相應的預防手段。包括控制患者血清鈣、

磷和iPTH于適當水平，避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物，使

用生物相容性好的透析器和管路，避免應用對皮膚刺激大的清潔劑,

應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。

【失衡綜合癥】

是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經系統(tǒng)癥

狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)

抽搐、意識障礙甚至昏迷。

(1)病因：發(fā)病機制是由于血液透析快速清除溶質，導致患者血液溶質

濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，

水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內pH改變。失衡綜合

征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌

酎和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情況。

(2)治療

①輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質清除，減輕血漿滲透壓和pH

過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，

并予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。

②重者(出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷)建議立即終止透析，并作出

鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據治療

反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時

內好轉。

(3)預防：針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的

關鍵。

①首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清

尿素氮下降控制在30%?40%以內。建議采用低效透析方法，包

括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2~3

小時內）、應用面積小的透析器等。

②維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜

合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每

次透析時間等對預防有益。

【透析器反應】

既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復用患者。臨床分為

兩類：A型反應（過敏反應型）和B型反應。其防治程序分別如下。

（1）A型透析器反應：主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始

后5min內發(fā)生,少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000

透析例次。依據反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊麻疹、咳嗽、噴嚏、

流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A

型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，

避免以后再次發(fā)生。

①緊急處理

a.立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。

b.予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。

c.如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。

②明確病因：主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜

等物質發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、

管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復用的消毒液、

透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞

血癥、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）應用者，也易出現(xiàn)A

型反應。

③預防措施：依據可能的誘因，采取相應措施。

a透析前充分沖洗透析器和管路。

b選用蒸汽或丫射線消毒透析器和管路。

c進行透析器復用。

d對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEL

（2）B型反應：常于透析開始后20?60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3~5次/100

透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程

如下。

①明確病因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾

病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應，則

應尋找可能的誘因。B型反應多認為是補體激活所致，與應用新

的透析器及生物相容性差的透析器有關。

②處理：B型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，

常不需終止透析。

③預防：采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分

B型透析器反應。

透析器反應

A型透析器反應B型透析器反應

發(fā)生率較低，＜5次/10000透析例次3-5次/100透析例次

發(fā)生時間多于透析開始后5min內，部分遲透析開始30-60min

至30min

癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛

麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹

痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至

死亡

原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器原因不清，可能與補體激活有關

復用、透析液受污染、肝素過敏、

高敏人群及應用ACEI等

處理?立即終止透析?排除其它引起胸痛原因

?夾閉血路管，丟棄管路和透?予對癥及支持治療

析器中血液?吸氧

?嚴重者予抗組胺藥、激素或?如情況好轉則繼續(xù)透析

腎上腺素藥物治療

?需要時予心肺支持治療

預后與原因有關，重者死亡常于30-60min后緩解

預防?避免應用環(huán)氧乙烷消毒透析?換用合成膜透析器（生物相容

器和管路性好的透析器）

?透析前充分沖洗透析器和管?復用透析器可能有一定預防

路作用

?停用ACEI藥物

?換用其它類型透析器

?采用無肝素透析等

【心律失常】

多數(shù)無癥狀。其診療程序如下：

（1）明確心律失常類型。

（2）找到并糾正誘發(fā)因素。常見的誘發(fā)因素有血電解質紊亂如高鉀血

癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質性疾

病等。

(3)合理應用抗心律失常藥物及電復律。對于有癥狀或一些特殊類型