急診專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)估細(xì)則

急診?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)估細(xì)則評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)科室管理（一）布局：1.急診系統(tǒng)為獨(dú)立區(qū)域，功能區(qū)域齊全，布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，就診流程便捷通暢。2.建筑格局和設(shè)施符合醫(yī)院感染管理的要求。3現(xiàn)場查看1.急診科入口通暢，設(shè)有無障礙通道，方便輪椅、平車出入，并設(shè)有救護(hù)車通道和專用?？刻帲?.急診科路標(biāo)和標(biāo)識(shí)醒目，方便和引導(dǎo)病人就診，院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識(shí)清楚明顯。一項(xiàng)不符扣1分。（二）人員結(jié)構(gòu)：1.人員架構(gòu)合理，職責(zé)明確。2.成立適合醫(yī)院發(fā)展的相關(guān)急診護(hù)理專業(yè)組，專業(yè)小組成員相對(duì)固定。專業(yè)組長有一定的專業(yè)能力，在實(shí)際工作中發(fā)揮作用。5查閱資料1.三級(jí)醫(yī)院急診科應(yīng)設(shè)科護(hù)士長，護(hù)士長任職資格應(yīng)具備大專及以上學(xué)歷、主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱和5年及以上急診科工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。一、二級(jí)醫(yī)院急診科護(hù)士長，應(yīng)具備大專及以上學(xué)歷、護(hù)理師及以上專業(yè)技術(shù)職稱和3年及以上急診科工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。未設(shè)護(hù)士長扣2分，護(hù)士長學(xué)歷、工作經(jīng)歷、職稱不適合每項(xiàng)扣1分。2.無專業(yè)組長扣1分，無相關(guān)資料扣0.5分。（一級(jí)醫(yī)院根據(jù)臨床實(shí)際情況而定。）（三）人力安排：1.護(hù)士必須持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證，并依法注冊(cè)，人員配備符合《廣東省護(hù)理管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，急診科護(hù)士準(zhǔn)入符合相關(guān)準(zhǔn)入條件。2.急診護(hù)士相對(duì)固定，且不少于急診科在崗護(hù)士的75%。急診留觀護(hù)士與實(shí)際留觀人數(shù)比達(dá)到0.5:1。3.護(hù)士結(jié)構(gòu)梯隊(duì)合理，實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，設(shè)高級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士層級(jí)管理，崗位職責(zé)明確。61.查看護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)證書。2現(xiàn)場詢問和查閱有關(guān)資料。1.護(hù)士持證上崗，一人無護(hù)士執(zhí)業(yè)證、無執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更或延續(xù)注冊(cè)扣3分；有急診護(hù)理崗位、夜班崗準(zhǔn)入的培訓(xùn)及考核，符合要求。一項(xiàng)不符合要求，扣1分。急診科護(hù)士準(zhǔn)入必須有2年以上的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。急診科新入職護(hù)士須經(jīng)過最少6個(gè)月的急救護(hù)理培訓(xùn)和臨床帶教，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立參加搶救室工作。無準(zhǔn)入制度扣1分；一人不符合準(zhǔn)入條件扣0.5分；院前急救護(hù)士必須從事臨床護(hù)理工作3年及以上，具備相應(yīng)急診專業(yè)護(hù)士核心能力的護(hù)士擔(dān)任；分診護(hù)士必須從事臨床護(hù)理工作3年及以上，具備相應(yīng)急診專業(yè)護(hù)士核心能力的護(hù)師擔(dān)任，不符合要求扣1分。2.查看3.護(hù)理組長具有熟練的急診與急救知識(shí)和技能和組織、協(xié)調(diào)、溝通能力，高級(jí)責(zé)任護(hù)士具有指導(dǎo)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的能力。未實(shí)行分層級(jí)管理扣1分；無各級(jí)崗位職責(zé)扣1分；職責(zé)職權(quán)不明確扣0.5分。(四)培訓(xùn)教育：1.制定急診護(hù)士崗位培訓(xùn)計(jì)劃，建立完善的培訓(xùn)系統(tǒng)。2．實(shí)施層級(jí)護(hù)士核心能力培訓(xùn)及考核。3.開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、高風(fēng)險(xiǎn)的操作前，實(shí)施相關(guān)準(zhǔn)入制度及培訓(xùn)。51.查看培訓(xùn)記錄。2.現(xiàn)場抽考1-2名護(hù)士。3.一級(jí)醫(yī)院根據(jù)臨床實(shí)際開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。1.護(hù)士的培訓(xùn)能滿足急診?？谱o(hù)理、病人安全，及層級(jí)與崗位的要求。無崗前培訓(xùn)制度扣1分，無培訓(xùn)計(jì)劃扣1分、落實(shí)不到位扣1分，無培訓(xùn)記錄扣1分；抽考不合格扣0.5分。2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行初級(jí)生命支持術(shù)、高級(jí)生命支持術(shù)（包括電復(fù)律和除顫的使用）的培訓(xùn)及考核，合格率達(dá)100%。技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年?？己艘豁?xiàng)不符合扣0.5分。3.無相關(guān)準(zhǔn)入制度及無培訓(xùn)扣1分。（五）醫(yī)院感染及預(yù)防控制：1.急診科感染管理制度,工作流程符合醫(yī)院感染控制與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施要求。6查閱資料1.根據(jù)急診科特點(diǎn)制定預(yù)防和控制院內(nèi)感染的管理制度及工作流程并嚴(yán)格實(shí)施，有消毒隔離質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和持續(xù)改進(jìn)措施。一項(xiàng)不符合要求，扣1分。2.建立職業(yè)暴露登記、報(bào)告制度及應(yīng)急預(yù)案。一項(xiàng)不符合要求，扣1分。3.按《醫(yī)院感染管理辦法》進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，有登記、監(jiān)測結(jié)果符合要求，對(duì)不合格結(jié)果有處理措施及記錄。一項(xiàng)不符合要求，扣1分。4.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及手衛(wèi)生規(guī)范，掌握規(guī)范洗手方法，臨床工作中有效實(shí)施手衛(wèi)生。一項(xiàng)不符合要求，扣1分。2.落實(shí)消毒隔離制度，按要求處理醫(yī)療廢物?，F(xiàn)場查看急診科工作人員知曉醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)運(yùn)流程并有記錄，醫(yī)療廢物處理不符合要求，扣1分。3.建立職業(yè)安全及防護(hù)制度，定期對(duì)在職人員建立進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)。查閱資料現(xiàn)場查看1.提供足夠的個(gè)人防護(hù)用具，確保在職人員職業(yè)安全。不符合要求，扣1分。2.定期對(duì)在職人員進(jìn)行醫(yī)院感染、職業(yè)安全保健、職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)的知識(shí)宣傳和培訓(xùn)。不符合要求，扣1分。規(guī)章制度和工作指引（一）規(guī)章制度：1.科室有明確的年度工作計(jì)劃，并在護(hù)理工作中體現(xiàn)和落實(shí)。2.嚴(yán)格執(zhí)行急診科核心工作制度。3.建立護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)小組。4.急診綠色通道通暢。151.查閱資料2.現(xiàn)場查看1.急診科相關(guān)規(guī)章制度得到有效落實(shí)。無制度扣1分；未實(shí)施或落實(shí)不到位扣1分。2.建立預(yù)檢分診、病人安全管理、交接班制度、危重病人搶救、疑難病例討論、消毒隔離、醫(yī)囑查對(duì)、等急診科核心工作制度。不符合要求，扣1分。3.建立護(hù)理質(zhì)量管理小組，并有相應(yīng)的制度及崗位職責(zé)，質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，定期分析、及時(shí)反饋，落實(shí)整改，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量科學(xué)管理及持續(xù)改進(jìn)。一項(xiàng)不符合要求扣1分。4.現(xiàn)場查看急診綠色通道，不符合要求扣1分。(二)工作指引：1.健全急診科護(hù)理工作指引，護(hù)理工作流程、急救配合流程。2.危重急癥病人的搶救護(hù)理程序、急診與急救技術(shù)技能規(guī)程明確、規(guī)范。3.搶救儀器使用指引和急救藥物使用的護(hù)理指引能滿足實(shí)際工作需要。4.有突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案，指引明確。101.查閱資料2.現(xiàn)場查看1.急診科護(hù)理工作指引，能滿足臨床急診與急救、及突發(fā)性事件處理和病人安全的需求。一項(xiàng)不符扣1分。2.根據(jù)急救護(hù)理指引及急救技術(shù)規(guī)范，做好急救配合。現(xiàn)場查看，一項(xiàng)不符扣1分。3.無相應(yīng)使用指引扣1分。4.護(hù)理人員熟悉掌握停水、停電、火災(zāi)、地震、臺(tái)風(fēng)、大批量傷員等突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及相應(yīng)處理，一項(xiàng)不符合要求扣1分。?？谱o(hù)理質(zhì)量和安全管理(一)安全管理：落實(shí)廣東省衛(wèi)生廳《急診專護(hù)理安全十大目標(biāo)》要求。1.護(hù)理安全管理目標(biāo)明確，有具體措施。25查閱資料建立護(hù)理安全管理目標(biāo)和措施，及病人安全（跌倒、壓瘡、藥物外滲、墜床、發(fā)錯(cuò)藥等）事件的非懲罰性報(bào)告制度和缺陷分享文化，有護(hù)理缺陷的討論記錄、預(yù)防措施。一項(xiàng)不符扣1分。2.病人身份識(shí)別的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)場查看1.至少同時(shí)使用二種病人身份識(shí)別方法，對(duì)“流浪乞討人員”可使用“姓名年月日”的方式進(jìn)行識(shí)別，搶救、留觀、特殊病人使用“腕帶”標(biāo)識(shí)。一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.實(shí)施者應(yīng)讓病人（或家屬）復(fù)述病人姓名，作為確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的病人實(shí)施正確的操作。在緊急搶救的特殊情況下，應(yīng)由醫(yī)師護(hù)士共同核對(duì)病人身份，實(shí)施雙重檢查。3.落實(shí)有序的接診，準(zhǔn)確的分診?，F(xiàn)場查看1.有預(yù)檢分診流程和大批傷員的分流方案，有清晰明確的分診指引，能對(duì)特殊感染病人進(jìn)行隔離，具體措施落實(shí)。一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.按病情分級(jí)合理安排就診次序，對(duì)各類病人的安置措施恰當(dāng)，落實(shí)危重病人優(yōu)先處理措施。4.院前急救與院內(nèi)急救的快速銜接。查閱資料現(xiàn)場查看1.落實(shí)恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)場處理措施，如呼吸、循環(huán)、氣道、靜脈通道等管理，為院內(nèi)急救創(chuàng)造的有利條件。2.實(shí)施院前急救時(shí)與病人（或家屬）、醫(yī)院相關(guān)科室及其他相關(guān)部門（120、110、消防、交通）進(jìn)行有效溝通，決定病人的下一步救治方案，使院前急救與院內(nèi)急救無縫隙。一項(xiàng)不符合要求扣1分。5.救護(hù)車的規(guī)范管理。查閱資料現(xiàn)場查看1.救護(hù)車物品及藥品管理做到四定兩及時(shí)：定人管理，定位放置，定數(shù)量，定期檢查保養(yǎng)，及時(shí)檢查急救藥品、物品有效期及時(shí)更換。檢查車載儀器的性能，保證完好率達(dá)100%。一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.根據(jù)需要配備防護(hù)用品，以便保證義務(wù)人員就收疑似傳染病或特殊病人的防護(hù)。3.除顫儀、呼吸肌、心電圖機(jī)有清晰明瞭的使用流程指示牌，使用者能掌握并熟練使用，熟知性能及保養(yǎng)方法。一項(xiàng)不符合要求扣1分。4.救護(hù)車常規(guī)每天一次使用含有氯500ml的消毒劑擦拭消毒及空氣消毒，轉(zhuǎn)運(yùn)疑似及確診出傳染病病人后，使用含有效氯1000ml的消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，擦拭后紫外線照射60分鐘，強(qiáng)度不低于70ｕＷ/m3，空氣消毒后必須開窗通風(fēng)。床單、枕套、被套每病人使用后更換一次。一項(xiàng)不符合要求扣1分。6.提高急救用藥的安全性。查閱資料現(xiàn)場查看1.急救藥品標(biāo)識(shí)清楚，注明藥品名稱、劑量，定人管理、定位放置，定藥物基數(shù)，用后及時(shí)補(bǔ)充。2.院前急救用藥時(shí)護(hù)士與醫(yī)生共同落實(shí)雙人核對(duì)工作，針劑藥品保留安培，回院核對(duì)后及時(shí)補(bǔ)充藥品；院前急救用藥后必須及時(shí)記錄在院前急救單。一項(xiàng)不符合要求扣1分。3.用藥前使用兩種識(shí)別方法準(zhǔn)確核對(duì)病人資料，特殊病人核對(duì)手腕識(shí)別帶資料。一項(xiàng)不符合要求扣1分。4.合理使用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、管道、特殊用藥，細(xì)胞毒性藥物、高滲藥物、血管擴(kuò)張劑等安全警示標(biāo)識(shí)。呼吸興奮劑、鎮(zhèn)靜、止痛、催醒等藥物時(shí)嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征及藥物的不良反應(yīng)。7.正確使用除顫儀。查閱資料現(xiàn)場查看1.除顫儀必須定人管理、定位放置、定期檢查維修保養(yǎng)，保證足夠電量，用后立即進(jìn)行清潔消毒，并記錄在冊(cè)。一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.除顫前要去除病人身上金屬及導(dǎo)電物質(zhì)。3.除顫時(shí)機(jī)的選擇：心電示波呈室顫波形，馬上除顫。4.除顫能量選擇：單相機(jī)360J，雙相機(jī)200J。5.使用者必須嚴(yán)格操作程序進(jìn)行操作，除顫時(shí)操作者注意避免接觸床緣、病人，大聲囑其他人離開病人床邊。6.除顫后及時(shí)觀察電擊部位皮膚有無灼傷、疼痛等、以及肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)積極處理。8.急診病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。1.查閱資料2.設(shè)置場景，現(xiàn)場抽考3.現(xiàn)場查看1.轉(zhuǎn)運(yùn)患者前應(yīng)行病情及傷情的評(píng)估，準(zhǔn)確分類，使用正確的運(yùn)輸工具。采取相應(yīng)安全措施，有記錄；危重病人運(yùn)送過程須有醫(yī)護(hù)人員陪同，隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，保證病人的安全。一項(xiàng)不符合要求扣1分。2.危重患者不明病情時(shí)，盡量不要移動(dòng)患者，搬運(yùn)時(shí)及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，要注意患者或傷者的呼吸肌、臉部表情，監(jiān)測生命體征及病情變化。3.未排除有骨折及脊椎損傷患者必須做好固定再進(jìn)行搬運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)過程必須避免晃動(dòng)，使用硬板擔(dān)架。脊椎損傷患者搬運(yùn)時(shí)使其面向下，由3—4人動(dòng)作一致平放到擔(dān)架上或?qū)麊T平移到擔(dān)架上，用三角巾或其它寬布帶將患者固定在擔(dān)架上以防移動(dòng)。嚴(yán)禁一人抱肩一人抱腿的方法，以免造成脊柱扭轉(zhuǎn)、脊髓斷裂和下肢癱瘓的嚴(yán)重后果。4.院前急救最好在現(xiàn)場即建立靜脈通道再抬上救護(hù)車。轉(zhuǎn)運(yùn)過程注意固定輸液位置，保持輸液通道的開放。5.根據(jù)病情正確使用危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理單，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)有專人護(hù)送，有記錄。6.轉(zhuǎn)送病人途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。一項(xiàng)不符合要求扣1分。9.院前心臟驟停的搶救配合。設(shè)置場景,現(xiàn)場抽考1.建立和完善心跳驟停的急救配合流程。2.到達(dá)現(xiàn)場后，疏散人群，評(píng)估病人情況，迅速擺放體位，判斷呼吸、循環(huán)情況，準(zhǔn)備相應(yīng)得急救物品、藥品。實(shí)施CPR、除顫術(shù)。一項(xiàng)不符合要求扣1分。3.合理擺放急救物品，準(zhǔn)確無誤執(zhí)行搶救的口頭醫(yī)囑：口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述后執(zhí)行。10.院前創(chuàng)傷病人的救護(hù)配合。設(shè)置場景,現(xiàn)場抽考1.建立創(chuàng)傷現(xiàn)場救護(hù)指引，落實(shí)院前創(chuàng)傷病人的救護(hù)配合迅速做好傷情評(píng)估，合理準(zhǔn)備急救物品。嚴(yán)格遵守創(chuàng)傷救護(hù)原則：先救命后治病，先止血后包扎，先固定后轉(zhuǎn)運(yùn)。2.迅速判斷，協(xié)助醫(yī)生確定實(shí)施搶救方案，確保救護(hù)人員及病人安全。一項(xiàng)不符合要求扣1分。11.突發(fā)事件人力資源調(diào)配合理、有效。1.查閱相關(guān)資料2.現(xiàn)場查看應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的演練記錄及應(yīng)急護(hù)理人員的通訊情況。1.有突發(fā)事件人力資源調(diào)配應(yīng)急預(yù)案，報(bào)告程序及時(shí)限，2.出現(xiàn)突發(fā)事件能夠按照人力資源應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行上報(bào)處理。根據(jù)突發(fā)事件的分級(jí)合理調(diào)配人力，保證搶救工作的順利完成。3.報(bào)告程序及時(shí)限：當(dāng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告。一項(xiàng)不符扣1分。(二)?？谱o(hù)理質(zhì)量：1.急診護(hù)理人員熟練掌握常見危重急癥、創(chuàng)傷病人的急救護(hù)理及技能。2.各種搶救設(shè)備、物品及藥品的管理到位。3.突發(fā)事件的應(yīng)急處理及時(shí)、有序。151.現(xiàn)場查看。2.現(xiàn)場考核1-2名護(hù)士。1.掌握常見危重急癥、創(chuàng)傷病人的病情觀察及急救護(hù)理；迅速評(píng)估病情，做好救護(hù)配合，使院前急救與院內(nèi)急救無縫隙。能熟練正確使用各種搶救設(shè)備（心電圖機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、洗胃機(jī)、輸液泵、血糖儀、吸引器、呼吸機(jī)等），一項(xiàng)考核不合格扣0.5分。2.急救儀器、藥品、物品合理布局、科學(xué)管理、定期檢查并記錄，急救儀器、藥品、物品處于應(yīng)急備用狀態(tài)，完好率100%，一項(xiàng)不合格扣1分。3.出現(xiàn)突發(fā)事件護(hù)士知曉按照人力資源應(yīng)急預(yù)案逐級(jí)報(bào)告，并給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，一?xiàng)不合格扣0.5分。(三)護(hù)理文書記錄:急診科護(hù)理文書的記錄符合《臨床護(hù)理文書規(guī)范》要求。5現(xiàn)場查閱至少1-2類護(hù)理文書記錄各3-5份1.護(hù)理記錄采用表格式護(hù)理記錄單。2.護(hù)理記錄為實(shí)時(shí)記錄，客觀、準(zhǔn)確、完整，動(dòng)態(tài)記錄。3.院前急救、院內(nèi)搶救、急診留觀、病人轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估、病人交接等護(hù)理文書記錄符合要求，一項(xiàng)不符合要求扣1分。(四)急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo):1.接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）5所有急診就診的病人1.預(yù)見性的發(fā)現(xiàn)問題，能快速準(zhǔn)確的根據(jù)病人病情的危急程度做好恰當(dāng)分流。2.分科準(zhǔn)確，及時(shí)分流病人。3.計(jì)算公式:接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）=×100%×100%在同一單位時(shí)間所有急診就診的病人總?cè)藬?shù)2.急