消毒供應(yīng)中心?？谱o(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則

消毒供應(yīng)中心專科護(hù)理質(zhì)量評估細(xì)則評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)集中管理方式1.醫(yī)院CSSD采取集中管理的方式。對全院所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。81.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.醫(yī)院手術(shù)室的復(fù)用器械、外來醫(yī)療器械暫不能集中到CSSD處理，手術(shù)室的清洗、消毒、滅菌的設(shè)施及質(zhì)量要求不符合衛(wèi)生部WS310.1、WS310.2、WS310.3的標(biāo)準(zhǔn)，扣2分。2.硬鏡的清洗消毒條件不符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》的要求扣2分。3.口腔科器械的清洗、消毒、滅菌的設(shè)施及質(zhì)量不符合《廣東省醫(yī)療機構(gòu)口腔診療感染控制規(guī)范與考評標(biāo)準(zhǔn)》扣2分4.復(fù)用的呼吸機管道不集中CSSD處置扣2分。2.為其它醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)，應(yīng)包括清洗、消毒、包裝、滅菌及效果監(jiān)測。21.查看雙方承接文件資料。2.查看現(xiàn)場和登記1.無雙方承接合同的扣1分。2.運送工具不符合要求扣1分。醫(yī)院和科室職責(zé)落實1.醫(yī)院管理職責(zé)到位。醫(yī)院CSSD質(zhì)量管理納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系中。11.查設(shè)備檔案2.查登記資料1.無副院長分管供應(yīng)室建設(shè)和管理工作無一名護(hù)理部主任具體負(fù)責(zé)扣0.5分。2.護(hù)理質(zhì)量管理委員會及醫(yī)院感染管理委員會未對消毒供應(yīng)室建設(shè)與管理給予指導(dǎo)和監(jiān)督的扣0.5分。2.設(shè)備、總務(wù)等部門在設(shè)備、安裝、維修、物資供應(yīng)等方面予以保證，定期檢查維護(hù)，并有記錄。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.設(shè)備科未對設(shè)備的購置、安裝、檢修進(jìn)行質(zhì)量控制的扣0.5分。2.總務(wù)部門未對供應(yīng)室的水、電、壓縮空氣及蒸汽的供給保證質(zhì)量的扣0.5分。3.消毒供應(yīng)中心人員結(jié)構(gòu)合理：護(hù)士長要具有大?；蛞陨蠈W(xué)歷、護(hù)師以上職稱，護(hù)士必須持有護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證，所有人員要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，消毒員必須持有效的壓力容器上崗證。21.查任命書2.查各種證件3.查歷年個人健康體檢檔案1.未設(shè)護(hù)士長管理扣0.5分。2.護(hù)士無護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)證扣0.5分。3.消毒員無有效的壓力容器上崗證扣0.5分。4.工作人員每年未進(jìn)行健康體檢或有患有活動期傳染病、精神病的工作人員從事消毒供應(yīng)中心的工作的扣0.5分。4.人員分層級管理和合理排班，各組職責(zé)明確。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.清洗組、包裝組的管理人員由非護(hù)士擔(dān)任扣0.5分。2.無菌物品發(fā)放組人員由非護(hù)士擔(dān)任扣0.5分。3.無設(shè)專職或者兼職質(zhì)控員或質(zhì)控員職稱低于護(hù)師扣0.5分。4.各組職責(zé)不明確，缺一項扣0.5分。5.應(yīng)建立及落實各項工作計劃、健全崗位職責(zé)、操作規(guī)程、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測、質(zhì)量追溯、設(shè)備管理、器械管理、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.清洗、包裝、滅菌工作環(huán)節(jié)無流程扣1分。2.各項工作流程無質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)扣0.5分。3.清洗間有效氯無監(jiān)測記錄扣0.5分。4.無各種制度，每缺一項扣扣0.5分。5.無滿意度調(diào)查表，缺一月扣0.5分。6.有年工作計劃和季工作重點，對不同層級的工作人員有針對性的培訓(xùn)計劃，并有實施效果記錄。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.科室無年工作計劃和季（月）工作重點及總結(jié)扣0.5分。2.科室無培訓(xùn)計劃，無實施效果記錄扣0.5分。建筑、設(shè)備的配置和管理1.消毒供應(yīng)中心（室）設(shè)計符合國家相關(guān)的消毒隔離法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建筑面積與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)，床位與建筑面積之比達(dá)到1:0.7~0.9m2（參照《關(guān)于綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》建標(biāo)[1996]547號）。100張床位以下醫(yī)院最小建筑面積為70M2。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.不符合法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分。2.床位與建筑面積未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分。2.建筑位置合理，不建在地下室。供應(yīng)室應(yīng)接近住院部、門診部和手術(shù)室之間，周圍環(huán)境清潔，無污染源，避開垃圾處理站、食堂、洗衣房、交通要道等處，形成相對獨立的區(qū)域。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.位置不合理，未形成相對獨立區(qū)域扣0.5分。2.扣0.5分。3.CSSD平面布局設(shè)計符合國家醫(yī)院感染管理相關(guān)的原則以及衛(wèi)生部CSSD第一部分管理規(guī)范（WS310.1-2009）。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.各區(qū)未分開或無實際屏障相隔（扣0.5分。2.各區(qū)之間有交叉或逆行（非單向流程設(shè)置）扣0.5分。3.蒸汽、水、電的要求。壓力蒸汽滅菌器用水應(yīng)用軟化水或純化水。符合WS310.2-2009標(biāo)準(zhǔn)。CSSD用水質(zhì)量應(yīng)符合WS310.1-2009標(biāo)準(zhǔn)。純化水應(yīng)符合電導(dǎo)率≤15μS/cm（25℃）標(biāo)準(zhǔn)。建立220伏、380伏兩路供電，設(shè)立獨立的設(shè)備電源箱。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記未設(shè)獨立蒸汽管路分扣0.5分。2.無建立兩路供電，無獨立電源箱扣0.5分。3.扣0.5分。4.無水處理系統(tǒng)，純化水電導(dǎo)率或定期檢查軟化水的濾芯及鹽，進(jìn)行更換扣0.5分。4.室內(nèi)通風(fēng)采光良好。工作照明、溫度、相對濕度、機械通風(fēng)換氣次數(shù)符合WS301.1。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.室內(nèi)通風(fēng)不好，無菌區(qū)、清潔區(qū)無定時檢測空氣質(zhì)量（其中檢測空氣超標(biāo)一次），已設(shè)空氣凈化系統(tǒng)的壓力一區(qū)不達(dá)標(biāo)扣0.5分。2.低溫滅菌無獨立排風(fēng)系統(tǒng)扣0.5分。5.建筑材料應(yīng)滿足易清潔、耐腐蝕的要求，室內(nèi)墻壁及天花板無裂隙，無顆粒性物質(zhì)脫落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。地漏必須在排水口的下部設(shè)置高水封裝置并加密封蓋，無菌物品存放間無地漏。污水排放管道接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.2.地漏未加密封蓋，無菌區(qū)有地漏.3.污水排放未接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。有一項不合格扣0.5分。6.根據(jù)三區(qū)內(nèi)基本設(shè)備配置如清洗消毒設(shè)備、滅菌設(shè)備、運輸設(shè)備、裝配臺、儲存設(shè)備和專用的送物電梯等和功能區(qū)域劃分進(jìn)行建筑設(shè)計16.對照S310.1-2009標(biāo)準(zhǔn)、310.2-2009標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。6.設(shè)備缺一項扣0.5分。7.設(shè)立安全通道，有明確的防火疏散指引標(biāo)記和完善的滅火裝置。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.未設(shè)安全通道，扣0.5分。2.無滅火裝置扣0.5分。8.醫(yī)院新建、改建與擴建消毒供應(yīng)室的設(shè)計方案，應(yīng)組織相關(guān)部門進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)審議，對清洗、消毒與滅菌設(shè)備的配置組織專家論證并提出意見。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.三級以上醫(yī)院新建、改建與擴建的設(shè)計方案未報廣東省衛(wèi)生行政部門組審核扣0.5分。2.二級以下醫(yī)療機構(gòu)新建、改建與擴建的設(shè)計方案未報市衛(wèi)生行政部門審核扣0.5分?；厥?、清洗過程管理1.去污區(qū)配置污物回收器具、污染物品分類臺、清洗消毒水池、高壓水槍、高壓氣槍、超聲清洗機、器械放置籃、干燥柜、去污工具、貯存物品設(shè)備、工作區(qū)與緩沖間分別設(shè)洗手設(shè)施、工作區(qū)域內(nèi)設(shè)洗眼器，備防護(hù)用品，如護(hù)目鏡/面罩、防水圍裙、專用鞋、膠手套放置設(shè)施。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記0.5分。0.5分。0.5分。0.5分。2.各種洗滌劑宜選擇醫(yī)用洗滌劑，根據(jù)器械的材質(zhì)、污染物種類、選擇適宜的清潔劑。清潔劑使用應(yīng)遵循說明書，準(zhǔn)確配置使用濃度、方法和更換時間。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記扣1分扣1分3.建立回收工作流程，及時回收污染物品，回收可重復(fù)使用醫(yī)療器械和物品的過程中，應(yīng)保持密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染醫(yī)院環(huán)境和回收人員。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.精細(xì)器械、銳器、易破損器械未妥善放置。污染器械與過期器械未分開放置回收扣1分2.病區(qū)污染器械有明顯血跡、污跡未進(jìn)行初步?jīng)_洗或擦拭扣1分3回收器械未密閉運送扣1分4.建立各類物品人工清洗或機械清洗工作流程和質(zhì)量要求。41.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.硬鏡、穿刺針、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、清洗難度大或特殊的手術(shù)器械未安排經(jīng)過專門的培訓(xùn)的人員執(zhí)行扣1分2.不能正確使用高壓水槍/氣槍等工具?？涨活惼餍当仨毷褂酶邏核畼?氣槍扣1分3.器械清洗流程選擇錯誤扣2分5.器械干燥方法正確11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.器械干燥方法選擇錯誤扣0.5分。2.器械干燥時間、溫度選擇錯誤扣0.5分。6.消毒的方法正確有效，不損傷器械。首選濕熱消毒。用于包裝滅菌的物品消毒溫度90度，1分鐘或80度，10分。直接發(fā)放的消毒物品，濕熱溫度93度，10分鐘。如果呼吸機管道、濕化瓶等。選擇腐蝕性小的化學(xué)消毒劑。如使用含氯消毒劑浸泡15分鐘，500mg/L。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.消毒方法選擇錯誤扣1分。2.濕熱消毒的溫度和時間選擇錯誤扣1分。3.化學(xué)消毒劑的濃度和浸泡時間錯誤扣1分。包裝過程質(zhì)量管理1.包裝區(qū)環(huán)境清潔，工作前后應(yīng)抹試，工作人員掌握各類器械清潔檢查和功能檢查的方法和質(zhì)量要求。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.包裝臺有塵扣0.5分。2.包裝區(qū)未實行二次檢查雙人復(fù)核制度，未實行簽名制扣0.5分。2.根據(jù)本單位不同類別的器械包裝需要，建立操作手冊或多媒體操作指引，符合崗位工作需要。各類器械檢查、組合與包裝有操作指引和質(zhì)量要求。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記包裝后器械應(yīng)4小時內(nèi)進(jìn)行滅菌處理扣1分。3.器械檢查及保養(yǎng)符合要求，器械進(jìn)行定期潤滑。31.現(xiàn)場檢查，2.查看登記1.未對器械清潔度進(jìn)行肉眼和放大鏡檢查，2.包內(nèi)物品不齊，3.包內(nèi)缺指示卡扣1分。4.包裝質(zhì)量利于滅菌因子的穿透，并能達(dá)到良好的無菌屏障作用。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記外包裝有破損，扣1分。2.5.檢查包裝的閉合完好性。11.現(xiàn)場檢查2.查看登記未定期對醫(yī)用熱封機參數(shù)的準(zhǔn)確性和閉合完好性進(jìn)行檢查。滅菌過程質(zhì)量管理1.工作人員根據(jù)物品的性質(zhì)和類別正確選用壓力蒸汽滅菌、EO滅菌、干熱滅菌或低溫滅菌，掌握滅菌過程中的各種參數(shù)，如：壓力、溫度、時間、裝載量等。記錄資料齊全。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.選錯滅菌方法扣1分。2.滅菌器參數(shù)錯誤，壓力不正確扣0.5分3.消毒物品放置不符合要求扣0.5分2.每天滅菌前對設(shè)備運行進(jìn)行安全檢查。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記未對設(shè)備進(jìn)行安全檢查。3.正確執(zhí)行待滅菌物品裝載、滅菌過程監(jiān)測及卸載工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，符合WS310.2-2009標(biāo)準(zhǔn)并實施落實31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.裝載不正確扣2分2.超載或小裝量扣1分4.物理監(jiān)測：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記物理5.化學(xué)監(jiān)測：每包待滅菌包使用包外化學(xué)監(jiān)測，不合格的滅菌物品不得發(fā)放，高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記2.預(yù)真空爐無B-D試驗結(jié)果。3.預(yù)真空試驗結(jié)果出現(xiàn)不合格扣1分6.生物監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌監(jiān)測使用嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片制成標(biāo)準(zhǔn)生物測試包或生物PCD，或使用一次性標(biāo)準(zhǔn)生物測試包，對滅菌器的滅菌質(zhì)量進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測應(yīng)每周監(jiān)測一次。植入物每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，其中任何一項監(jiān)測結(jié)果不合格的滅菌物品不得發(fā)放。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.常規(guī)生物監(jiān)測未每周進(jìn)行，缺一周扣1分2.植入物未每爐進(jìn)行生物監(jiān)測。3.生物監(jiān)測有一次不合格扣1分。7.各種滅菌器的物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法等操作方法、頻率及結(jié)果應(yīng)符合WS310.3—2009標(biāo)準(zhǔn)。滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄的保留期應(yīng)≥3年。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.滅菌質(zhì)量監(jiān)測資料和記錄保留期不符合要求扣1分。8.滅菌器新安裝、移位和大修后的監(jiān)測。應(yīng)進(jìn)行連續(xù)三次物理監(jiān)測、BD測試和生物監(jiān)測。合格后滅菌器方可使用。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.滅菌器新啟用無生物監(jiān)測及無菌試驗記錄扣1分2.滅菌器大維修后無生物監(jiān)測記錄扣1分無菌物品儲存、發(fā)放質(zhì)量管理1.建立無菌物品發(fā)放查對制度。無菌物品發(fā)放時，應(yīng)確認(rèn)無菌物品的有效性，發(fā)放記錄具有可追溯性。并應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。41.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.有過期物品扣3分2.工作人員接觸無菌物品前未洗手或手消毒扣1分。2.物品標(biāo)識清楚，按物品有效期前后順序擺放，在有效期內(nèi)存放。一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)拆除外包裝后進(jìn)入無菌區(qū)內(nèi)存放。41.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.有未消毒或標(biāo)識不清物品扣2分2.一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)拆除外包裝后進(jìn)入無菌區(qū)內(nèi)存放扣2分。3.一次性無菌物品發(fā)放記錄包括出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。31.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.有未拆除外包裝的一次性物品扣1分2.無出入庫登記扣1分。3.有不合格項扣1分4.無菌物品存放環(huán)境清潔，室溫濕度符合WS310-1要求。溫度≤24℃，相對濕度＜70%。無菌物品宜使用開放架存放，離地≥20CM，離天花板≥50CM，離墻≥5CM。每日環(huán)境進(jìn)行清潔21.現(xiàn)場檢查2.查看登記其中一項不符扣1分5.無菌物品運送容器使用后每天清潔，干燥存放。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記1無菌物品運送容器使用后未每天清潔扣1分。清洗、消毒、包裝、滅菌質(zhì)量控制與可追溯管理1.CSSD建立和完善質(zhì)量過程的記錄和可追溯制度，確定質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。質(zhì)檢員負(fù)責(zé)清洗、包裝、滅菌質(zhì)量監(jiān)測工作。使用科學(xué)管理方法，運用失效風(fēng)險模式分析和根本原因分析等方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記1.監(jiān)測材料過期0.5分。2.監(jiān)測材料無衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生許可證0.5分。3.監(jiān)測記錄未按要求保存0.5分。4.無持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度0.5分。2.有條件逐步建立健全信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)對器械全程質(zhì)量追蹤和控制。21.現(xiàn)場檢查2.查看登記未對器械進(jìn)行質(zhì)量追蹤和控制制度的扣1分。3.建立滅菌物品追溯與召回的制度。生物監(jiān)測不合