產(chǎn)科QCC品管圈PDCA持續(xù)質(zhì)量改進案例合集

優(yōu)化入院流程，提高病人滿意度產(chǎn)科QC小組1、組織品質(zhì)團隊2、主題選定3、活動計劃擬定4、現(xiàn)狀把握5、目標設定6、對策擬定7、對策實施8、效果確認9、標準化10、檢討與改進計劃（Plan）執(zhí)行（Do）確認（Check）處理（Action）無效果有效果活動計劃圈員介紹姓名學歷工齡職稱職務本科22年主任護師輔導員本科21年主管護師組長本科7年護師副組長本科20年副主任護師圈員本科7年護師圈員大專4年護士圈員本科4年護士圈員共有7名成員成立時間：2016-3-10確定圈名、圈徽圈名：朋友圈、暖心圈、流暢圈圈徽意義：醫(yī)護人員與孕婦像朋友一樣平等相坐，以朋友相待，朋友相稱，朋友相助。我們用愛心、耐心去幫助孕婦，讓孕婦放心、開心主題評價上級政策可行性迫切性圈能力

總分順序選定提案人1、優(yōu)化入院流程53.864.43316.2912、減少產(chǎn)后乳房脹痛4.143.571311.7143、降低會陰側(cè)切率532.42.713.134、提高助產(chǎn)士溝通能力4.73.423.04.7115.82評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決主題選定選題理由病人層面護士層面醫(yī)院層面減少病人辦理入院手續(xù)時間，病人入院時能比較全面了解住院及分娩相關知識職責分明，保證病情觀察到位，產(chǎn)程處理及時提高病人滿意度，獲得良好的社會效益活動計劃擬定步驟時間安排責任人2016-32016-42016-52016-62016-72016-82016-92016-102016-11主題確定擬定計劃現(xiàn)狀調(diào)查目標設定擬定對策對策實施檢查改進總結(jié)每天住院人數(shù)為10-15人左右，沒有專室辦理入院沒有專人負責孕婦入院手續(xù)辦理待產(chǎn)室內(nèi)電腦設備不夠用健康教育未得到有效落實沒有多媒體宣教設施待產(chǎn)室床位不足現(xiàn)狀把握數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析

項目調(diào)查人數(shù)最佳滿意度（%）總項目30095.6住院注意事項的介紹30087.1分娩知識的介紹30085.31月~5月科室數(shù)據(jù)統(tǒng)計住院注意事項及分娩知識的介紹是我們有能力做到更好的！95.6%產(chǎn)科一直以“服務好，技術佳”而聞名于周邊城鎮(zhèn)。隨著我院兒童醫(yī)院的基建工作的開展，想要吸引更多的孕產(chǎn)婦到我院，提高護理服務質(zhì)量是必不可少的。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：住院注意事項及分娩知識的介紹是產(chǎn)婦入院后需求最高的，而通過我們的努力是能夠做得更好的。我們的目標是：兩項在原來的基礎上提高9%目標設定原因分析人員流程環(huán)境物品產(chǎn)婦對入院注意事項及分娩知識滿意度低孕婦緊張、不能應對宮縮疼痛、忽略了宣教內(nèi)容

家屬輪換頻繁12歲以下的兒童到病房病床單位不能及時供給制定的宣教流程，產(chǎn)婦不易接受

宣教內(nèi)容文字過多

宣教資料缺乏直觀性沒有專門辦理入院的場所助產(chǎn)士與產(chǎn)婦溝通無效：語速過快、一次宣教內(nèi)容較多、使用專業(yè)術語新收產(chǎn)婦與臨產(chǎn)產(chǎn)婦共處一室等待B超、心電圖檢查時，占用待產(chǎn)床夜間沒有護工沒有固定辦入院的助產(chǎn)士機器沒有專用電腦缺乏多媒體宣傳對策擬定主要問題主要原因?qū)Σ叻桨柑岚溉素熑握邊f(xié)助者住院注意事項的介紹滿意度低1.沒有固定專人/專室2.環(huán)境布局不夠合理3.缺乏多媒體宣傳1.安排專人專室,重整班種職責2.改善環(huán)境布局，備齊全電子辦公設備及護理用物3.制作媒體宣傳

產(chǎn)房助產(chǎn)士分娩知識的介紹落實不到位1.入院人數(shù)多，待產(chǎn)床位周轉(zhuǎn)不足2.二孩開放，產(chǎn)婦明顯增加3.在崗護理人員相對不足1.增加助產(chǎn)士2.白天增加一個班次協(xié)助辦理入院,緩解人力不足3.待產(chǎn)C室增加到8張床4.調(diào)整護工上班時間，對出院床位及時進行終末消毒，鋪備用床，迎接新產(chǎn)婦5.每天下午增加對產(chǎn)婦集中宣教一次

全科助產(chǎn)士對策對策名稱：設專室、重布局、制作多媒體宣傳主要原因：1.沒有固定專人/專室2.環(huán)境布局不夠合理3.缺乏多媒體宣傳問題點：住院注意事項的介紹滿意度低對策內(nèi)容1.安排專人專室,重整班種職責2.改善環(huán)境布局，備齊全電子辦公設備及護理用物3.制作媒體宣傳

對策實施

實施者：全科助產(chǎn)士負責人：實施日期：2016-06-11至2015-08-31

實施地點：待產(chǎn)室對策處置1.住院注意事項的介紹落實較好。2.住院注意事項介紹改善前87.1%，改善后為98%.

對策實施PDCA改善前沒有辦理入院的電子設備沒有多媒體宣教多媒體宣教循環(huán)播放電腦設施齊備改善后對策對策名稱：增加助產(chǎn)士，擴充待產(chǎn)室，利用多媒體宣教及每天增加一次集體宣教主要原因：1.入院人數(shù)多，待產(chǎn)床位周轉(zhuǎn)不足2.二孩開放，產(chǎn)婦明顯增加3.在崗護理人員相對不足問題點：分娩知識的介紹落實不到位對策內(nèi)容1.增加助產(chǎn)士2.白天增加一個班次協(xié)助辦理入院,緩解人力不足3.待產(chǎn)C室增加到8張床4.調(diào)整護工上班時間，對出院床位及時進行終末消毒，鋪備用床，迎接新產(chǎn)婦5.每天下午增加對產(chǎn)婦集中宣教一次

對策實施

實施者：產(chǎn)房助產(chǎn)士負責人：

實施日期：2016-06-11至2015-08-31

實施地點：待產(chǎn)室對策處置1.分娩知識的介紹較前落實到位。2.分娩知識的介紹改善前85.3%，改善后為95%。

對策實施PDCA改善前1.待產(chǎn)床不足2.胎心監(jiān)護儀配備不足3.宣教落實不到位4.中午護工下班。改善后1.增加一間待產(chǎn)室2.中午安排1名護工上班每床一部胎心監(jiān)護儀待產(chǎn)婦集體宣教改善后調(diào)查入院調(diào)查出院調(diào)查項目調(diào)查時間調(diào)查人數(shù)最佳滿意度（%）總項目2016-6-1至2016-10-3050095住院注意事項的介紹50098分娩知識的介紹50095有形成果改善后：住院知識介紹最佳滿意度提高了10.9%；分娩知識介紹最佳滿意度提高了9.7%?？傢椖孔罴褲M意度略有下降，與我院工地建設及住院產(chǎn)婦多病床相對不足等有關。接下來這個將是我們需要努力改善的項目。有形成果無形成果標準化產(chǎn)房A3班職責：A3班負責新入院產(chǎn)婦的接診并作自我介紹，及時通知當班醫(yī)生診查病人。做好新收產(chǎn)婦的入院處置工作：如生命體征測量、專科檢查、入院醫(yī)囑的執(zhí)行、化驗標本采集。為新入院產(chǎn)婦做好住院、分娩及母乳喂養(yǎng)相關知識宣教工作。指導產(chǎn)婦或家屬正確填寫入院相關資料，并收回檢查后放置病歷。作好病人家屬分流工作，宣教陪伴制度，負責分流產(chǎn)婦及床邊交接班。產(chǎn)婦分流完畢，沒有新收入院時，可協(xié)助其他班的工作。標準化新入院產(chǎn)婦集體宣教內(nèi)容

：問候語及自我介紹。概括介紹宣教內(nèi)容：1.住院注意事項2.分娩相關知識介紹3.環(huán)境介紹。環(huán)境介紹：待產(chǎn)室、病房、茶水間、醫(yī)護辦公室、床頭鈴、電視、洗手間、洗嬰室、餐廳等。住院注意事項的介紹包括入院須知相關知識：強調(diào)陪伴制度、財物保管、配合治療護理原則。分娩相關知識介紹：如何數(shù)胎動、什么是臨產(chǎn)、臨產(chǎn)后如何自我放松、減痛工具使用、如何配合分娩過程。宣教時間地點：下午2-3點，待產(chǎn)室。檢討與改進活動內(nèi)容

優(yōu)點

今后努力方向主題選定圈員積極尋找發(fā)現(xiàn)問題從改善主題更深層次地提升護理服務質(zhì)量活動計劃擬定具有可實施性，提高病人滿意度把制定任務計劃能力運用到實踐中現(xiàn)狀把握全員行動，認真查檢病人總體滿意度有待提高目標設定科學設置目標值合理評估圈能力，掌握管理工具的應用，向更高標準挑戰(zhàn)原因分析采用數(shù)據(jù)調(diào)查分析以及魚骨圖等方法確定真因不斷提高圈員分析、解決問題的能力，加強平時的溝通和交流對策擬定根據(jù)真因?qū)ふ乙幌盗袑Σ撸瑥亩_到預設的目標無法對所有問題擬定對策，只能選擇其中可操作部分實施對策實施運用PDCA方法熟練掌握并運用效果確認及時收集數(shù)據(jù)，分析了解改善成效后，使圈員感到成就感保持圈成果，不斷改進和持續(xù)加強標準化根據(jù)工作實際情況制定可行流程加強培訓與優(yōu)化工作流程體會品管圈內(nèi)的每個圈員都各有所長，充分發(fā)揮圈員的創(chuàng)造性思維,可提高護理質(zhì)量品管圈活動充分體現(xiàn)團隊精神，發(fā)揮團隊力量品管圈活動拉近護患關系，讓護患更和諧、更融洽因為醫(yī)院的施工、病人的增加，目前滿意度總項目沒有改善，這是接下來我們努力的方向

謝謝聆聽！項目部門：產(chǎn)房

匯報人：XX

運行時間：2018年7月—2018年12月科室簡介產(chǎn)科包括病房與產(chǎn)房兩個部分，病房41張

床，產(chǎn)房7張待產(chǎn)床，病房目前有多功能心

電監(jiān)護儀8臺，同時進行術后及危重病人監(jiān)

護，產(chǎn)房有多功能產(chǎn)床5張，均配有多功能

心電監(jiān)護儀、有胎心監(jiān)護中央站,胎心監(jiān)護

儀8臺，T組合，血氧飽和儀、除顫儀、心

電圖機、輻射臺、新生兒喉鏡、等離子體

消毒機等設備以保障母胎安全。產(chǎn)房電話:。同舟共濟，真抓實干科室簡介單胎、雙胎平產(chǎn)接生，臀位助產(chǎn)術，低、中位產(chǎn)鉗術、剖宮產(chǎn)術，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等監(jiān)測治療。同時還開展了唐氏篩查、地貧篩查等產(chǎn)前篩查，新生兒觸摸、新生兒游泳、新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查，新生兒先天性心臟病篩查，鎮(zhèn)痛分娩、自由體位分娩、導樂分娩等。導樂室 待產(chǎn)室 分娩室同舟共濟，真抓實干匯報內(nèi)容

CONTENTSP 計劃階段DCA實施階段檢查階段處理階段同舟共濟，真抓實干P

同舟共濟，真抓實干計劃階段選題背景（一）會陰側(cè)切率是衡量產(chǎn)科護理質(zhì)量的重要指標（二）降低會陰側(cè)切率有利于減輕產(chǎn)婦心理的顧慮及身體的痛苦（三）降低會陰側(cè)切率能提高產(chǎn)婦及家屬的滿意度，增加社會效應，提升醫(yī)

院的整體品牌形象（四）降低會陰側(cè)切率能改善工作效率，減輕助產(chǎn)士工作壓力，提高自我成

就感同舟共濟，真抓實干選題依據(jù)中國婦幼保健助產(chǎn)士會上指出：會陰切開術曾被認為是以一個直的、整潔的外科切口，代替經(jīng)常發(fā)生的、不整齊的會陰裂傷，既可擴大產(chǎn)道出口、加快產(chǎn)程，又能避免嚴重的會陰裂傷，保護盆底功能且會陰切口清潔，整齊更易于修補，相對自然裂傷更易愈合，并一度作為初產(chǎn)婦陰道分娩的常規(guī)手術。然而，大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，會陰切開術不僅未能達到上述目的，反而與產(chǎn)婦會陰損傷，盆底功能障礙，產(chǎn)后性功能障礙，感染，疼痛，出血等近遠期并發(fā)癥密切相關。因此世界衛(wèi)生組織(WHO)建議將會陰切開率控制在10%左右

。我院2018年上半年會陰側(cè)切率是18.8%，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，將我科的會陰側(cè)切率控制在10%以下。同舟共濟，真抓實干項目定義會陰側(cè)切術是在會陰部做一斜形切口，會陰側(cè)切術自會陰后聯(lián)合中線向左(或右)側(cè)方向45°剪開會陰，切斷組織包括陰道黏膜、球海綿體肌、會陰淺和深橫肌、部分肛提肌及其筋膜、會陰皮下組織和會陰皮膚，適用于正常分娩和陰道助產(chǎn)

，是最常用的產(chǎn)科手術。會陰側(cè)切經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦人數(shù)會陰側(cè)切率=同期經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%同舟共濟，真抓實干CQI小組成立同舟共濟，真抓實干角色 姓名 科室職務 小組分工組長科室主任組織召開小組會議，分配任務副組長科室副主任統(tǒng)籌、策劃組員護士長分析原因組員主治醫(yī)師分析原因組員主管護師分析原因組員主管護師擬定對策、對策實施組員副主任醫(yī)師擬定對策、對策實施組員副主任醫(yī)師擬定對策、對策實施組員護師分析和整理數(shù)據(jù)，總結(jié)整改效果組員護師分析和整理數(shù)據(jù)，總結(jié)整改效果活動計劃降低會陰側(cè)切率計劃甘特圖制圖人：XX時間：2018年07月25日同舟共濟，真抓實干現(xiàn)狀調(diào)查產(chǎn)房2018年1-6月會陰側(cè)切分析2018年上半年會陰側(cè)切率30.00%26.30%25.00%20.00%19.30%22.50%18.80%18%15.00%16.30%系列110.00%

5.00%

0.00%10.50%一月 二月 三月 四月 五月 六月 平均制表人：時間：2018年07月10日同舟共濟，真抓實干月份陰道產(chǎn)例數(shù)側(cè)切例數(shù)百分比一月1292519.3%二月941718%三月912426.3%四月1022322.5%五月1041716.3%六月951010.5%合計61511618.8%設定目標值根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)建議，將會陰側(cè)切率的目標定為10%會陰側(cè)切率目標值設定20.0%18.0%16.0%14.0%18.80%12.0%10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%10%現(xiàn)況值 目標值制圖人：

時間：2018年07月31日原因分析會陰側(cè)切原因分析（頭腦風暴）同舟共濟，真抓實干原因分析會陰條件差人 醫(yī)生難產(chǎn)會陰炎癥會陰體緊初產(chǎn)婦回避風險產(chǎn)鉗臀位會陰水腫 知識缺乏培訓不到位新技術了解少產(chǎn)婦醫(yī)務人員糖尿病胎兒窘迫早產(chǎn) 心臟病觀念陳舊巨大兒貧血高血壓評估不到位接產(chǎn)技術不熟練胎兒 合并癥助產(chǎn)士 會陰側(cè)切率高高齡產(chǎn)婦多 的原因經(jīng)濟效益無制度流程外出學習機會少社會環(huán)境醫(yī)院環(huán)境無會陰側(cè)切規(guī)范國家相關法律法規(guī)了解不夠初產(chǎn)婦常規(guī)側(cè)切法環(huán)境制圖人：

時間：2018年08月15日同舟共濟，真抓實干要因選定會陰側(cè)切原因

投票人數(shù)

贊成百分比

選定 會陰側(cè)切原因

投票人數(shù)

贊成百分比

選定巨大兒早產(chǎn)兒知識缺乏胎兒窘迫技術不成熟觀念陳舊會陰體緊產(chǎn)鉗新技術了解少評估不到位回避風險培訓不到位321852624201320111%7%64%18%93%86%71%4%11%7%0%4%√√√√√√√√√經(jīng)濟效益初產(chǎn)婦常規(guī)側(cè)切高齡產(chǎn)婦多無會陰側(cè)切規(guī)范外出學習機會少會陰水腫心臟病高血壓糖尿病貧血會陰炎癥臀位0310120111110%11%4%0%4%7%0%4%4%4%4%4%制表人：XX√√時間：2018年08月16日同舟共濟，真抓實干真因驗證頻數(shù)：票數(shù)N=108會陰側(cè)切率高的原因分析柏拉圖30 94% 96% 98% 100%100%91%26 85%88%90%252480%80%202064%1870%60%1546%50%改善重點 40%1024% 30%520%53 3 32 2 210%0%0 0%技術不成熟 觀念陳舊 會陰體緊 知識缺乏 胎兒窘迫

新技術了解少初產(chǎn)婦常規(guī)側(cè)切 巨大兒 早產(chǎn)兒

評估不到位 會陰水腫制表人：XX時間：2018年08月16日同舟共濟，真抓實干原因投票得數(shù)百分比累計百分比技術不成熟2624%24%觀念陳舊2422%46%會陰體緊2018%64%知識缺乏1816%80%胎兒窘迫55%85%新技術了解少33%88%初產(chǎn)婦常規(guī)側(cè)切33%91%巨大兒33%94%早產(chǎn)兒22%96%評估不到位22%98%會陰水腫22%100%合計108100%100%對策擬定制表人：符映時間：2018年08月20日同舟共濟，真抓實干WhatWhyHowwhoWhenWhere助產(chǎn)士技術不熟練對全體人員進行助產(chǎn)技術的培訓及考核XX08.20-11.03會議室助產(chǎn)士思想觀念陳舊，未

開展新技術新項目（1）選派人員參加新技術的培訓

（2）關注新觀念，接受新知識（3）開展新技術新項目（導樂分娩，自由體位）全體人員08.20-11.03產(chǎn)房產(chǎn)婦會陰體緊石蠟油按摩會陰體全體人員08.20-11.03產(chǎn)房產(chǎn)婦知識缺乏孕婦學校、入院宣教全體人員08.20-11.03門診及產(chǎn)房D

同舟共濟，真抓實干實施階段對策實施（一）接產(chǎn)技術不熟練實施內(nèi)容：對全體人

員進行助產(chǎn)技術操作

的培訓，并考核。同舟共濟，真抓實干對策實施（二）觀念陳舊實施內(nèi)容：派出助產(chǎn)人員參加新技術的培訓培訓后取得的證書同舟共濟，真抓實干對策實施（二）觀念陳舊實施內(nèi)容：新技術的培訓（導樂分娩）同舟共濟，真抓實干對策實施（二）觀念陳舊對策內(nèi)容：接受新觀點開展的技術導樂分娩跪位

蹲位側(cè)位

站位自由體位分娩同舟共濟，真抓實干對策實施（三）會陰體緊對策內(nèi)容：（1）采取自由體位分娩（2）導樂分娩（3）石蠟油按摩會陰部位同舟共濟，真抓實干對策實施（四）知識缺乏對策內(nèi)容：（1）孕婦學校（2）入院宣教同舟共濟，真抓實干C

同舟共濟，真抓實干檢查階段檢查階段2018年10-12月會陰側(cè)切統(tǒng)計表 改善前后會陰側(cè)切情況對比圖20.00%

18.00%

16.00%

14.00%18.80%12.00%

10.00%8.00%6.00%4.00%2.00%0.00%10.50%10%改善前 改善后 目標值制表人：

時間：2019年01月01日同舟共濟，真抓實干月份陰道產(chǎn)例數(shù)側(cè)切數(shù)總百分比十月1301410.76十一月9488.5%十二月1181412%合計3423610.5%A

同舟共濟，真抓實干處理階段標

準

化（一）通過大家的共同努力及改進，會陰側(cè)切率明顯下降，接近但未達到目標值，需持續(xù)改進

。（二）修訂導樂分娩流程圖、分娩的工作流程及會陰切開縫合操作流程。同舟共濟，真抓實干持續(xù)改進通過大家的共同學習，采納新觀點，開展新技術，會陰側(cè)切率保持目標值以下且有繼續(xù)下降

。2019年會陰側(cè)切率持續(xù)改進對比圖12.00%11.30% 11.40%10.80%10.00%10.20%9.50% 9.60%8.00% 8.10%7.60%7.90%6.00%5.70% 百分百5% 4.90%目標值4.00%2.00%1%0.00%一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月

十二月

平均值制表人：

時間：2020年01月03日同舟共濟，真抓實干持續(xù)改進通過大家的共同學習，采納新觀點，開展新技術，會陰側(cè)切率保持目標值以下且有繼續(xù)下降

。2020年會陰側(cè)切率持續(xù)改進對比圖12.00%11%10.40%10.00%8.10%9.10%8%8.30%8.40% 8.40%8.00%7.60%7.80%6.00%百分百目標值4.60% 4.70%4.00%2.90%2.00%0.00%一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月 八月 九月 十月 十一月 十二月 平均值制表人：

時間：2021年01月03日同舟共濟，真抓實干感謝聆聽同舟共濟，真抓實干關愛患者安全在手提高產(chǎn)房洗手依從性產(chǎn)房現(xiàn)狀及原因2014年12月份，我們對產(chǎn)房進行了洗手依從性隨機調(diào)查，調(diào)查結(jié)果僅為36.4%，距離二級醫(yī)院評審核心條款中要求的洗手依從性>70%，還有很大的差距，而產(chǎn)房作為院感重點科室，關乎到母嬰安全，對手衛(wèi)生的要求更加嚴格。因此對手衛(wèi)生調(diào)查不容忽視，提高產(chǎn)房洗手依從性刻不容緩！我們在科室進行頭腦風暴，分析洗手依從性低的原因主要有以下幾個方面：人員因素監(jiān)管不到位無洗手提示認為手不臟手衛(wèi)生培訓不到位管理因素環(huán)境因素無獎懲機制對患者保護意識不足不了解手衛(wèi)生指征缺乏干手物品速干手消毒液配備不足戴手套可替代洗手工作量大無時間洗手擔心頻繁洗手傷害皮膚產(chǎn)房洗手依從性低原因分析P（plan）---計劃階段1.明確醫(yī)院感染管理小組的職責加強管理力度。確定目標：洗手正確率100%，手衛(wèi)生依從率90%。2.制定手衛(wèi)生依從性改進計劃表。3.自一月份起每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并記錄，人員涉及醫(yī)生、助產(chǎn)士及工友。4.積極參加醫(yī)院感染管理科組織的各項考試及競賽活動。D（Do）---實施階段制定院感培訓計劃，并且每次培訓留有痕跡每月進行手衛(wèi)生知識培訓及院感科組織的相關培訓每季度產(chǎn)房進行理論及操作考試，成績有登記，試卷存檔。對于新入職人員每月進行考核。在產(chǎn)房各個區(qū)域放置快速手消毒液，以保證醫(yī)護人員在操作前后方便使用，并為醫(yī)務人員配備了護手霜

在顯眼的地方張貼洗手流程圖和溫馨提示語，同事之間相互提醒，并配備了一次性干手紙巾保存每月的快速手消出庫單，統(tǒng)計使用量

科室每季度進行手部采樣培養(yǎng)，檢驗洗手效果。C（check）---檢查階段1.護士長及產(chǎn)房院感質(zhì)控員每月進行洗手依從性隨機調(diào)查。洗手正確性達到100%2.利用查房和產(chǎn)房小交班時間，隨時提問相關知識。3.院感科考核。院感科不定期到病房進行手衛(wèi)生七步洗手法現(xiàn)場考核及相關理論知識考核。2015年1-11月產(chǎn)房洗手依從率2015年1-11月各洗手指征干預前后手衛(wèi)生狀況僅提高8%提高11%2015年1-11月產(chǎn)房工作人員洗手依從率A（action）---處理階段

近一年來產(chǎn)房手衛(wèi)生依從性有了明顯的提高，已達到二甲醫(yī)院要求的標準70%，但距離我們針對高危科室制定的90%的目標還有很大差距，需要加大檢查及培訓力度，提高依從性。科室感染管理小組再次補充修改了培訓方案及考核辦法。A（action）---處理階段1.手衛(wèi)生知識的培訓范圍要廣，加強對工友和實習護士知識的普及。2.每個月洗手依從性的調(diào)查樣本較少，不能準確如實的反應出當月全科人員的洗手依從性，存在片面性，以后將增加對不同時間段不同人員的樣本調(diào)查，提高該數(shù)據(jù)的可靠性和準確性。3.在日常培訓和稽查過程中，重點關注接觸病人之前是否洗手，提高對病人的保護意識，強調(diào)此時洗手的重要性和必要性。4.對于在督查過程中發(fā)現(xiàn)的屢次洗手依從性低的個別人員，要著重培訓，并加大懲罰力度，確保提高全員洗手依從性，降低醫(yī)院感染率。78請各位專家提寶貴意見！謝謝!愛母分娩行動——降低自然分娩中會陰切開率PDCA

產(chǎn)科新

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院People’s

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Region仁愛

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嚴謹改進過程 總結(jié)回顧新

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Region項目介紹仁愛

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嚴謹項目名稱：運用PDCA循環(huán)降低自然分娩會陰切開率編 號：人

員：產(chǎn)科 項目啟動時間：2018年01月新

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Region項目計劃甘特圖仁愛

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嚴謹新

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Region仁愛

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嚴謹總結(jié)回顧新

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Region標準制定仁愛

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嚴謹§

經(jīng)陰道試產(chǎn)§

單胎足月妊娠者§

頭位活產(chǎn)分娩者§

無嚴重并發(fā)癥及合病癥者納入標準§

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦§

胎位不正、多胎妊娠者§

估計胎兒體重≥4000g、胎兒窘迫、早產(chǎn)§

妊娠合并心臟病或存在精神疾患不能配合助產(chǎn)士實施分娩者§

產(chǎn)道發(fā)育異?！?/p>

手術助產(chǎn)（胎頭吸引或產(chǎn)鉗術）排除標準新

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Region現(xiàn)況調(diào)查仁愛

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Region改進依據(jù)仁愛

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嚴謹會陰切開術會增加產(chǎn)婦盆底功能障礙，與常規(guī)會陰切開相比，限制會陰切開可降低嚴重會陰裂傷程度[1]。2017年1月-11月我院自然分娩中“會陰切開率”約為

37.85%，WHO提倡：產(chǎn)婦會陰切開率≤20％[2]，且歐美國家會陰切開率僅在1.3%～10%[3]。新

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嚴謹降低會陰裂傷、減少產(chǎn)后出血，提高對同仁而言?

提高對自然分娩中會陰切開評估的認知?

早期識別會陰切開高危患者產(chǎn)婦生活質(zhì)量[1]。對產(chǎn)婦而言?

縮短住院時間、降低成本?

促進資源有效利用、提高對醫(yī)院而言 產(chǎn)婦滿意度。[1]

Sagi-Dain

L,

Sagi

S.

Morbidity

associated

with

episiotomy

in

vacuum

delivery:

a

systematic

review

and

meta-analysis[J].

BJOG,

2015,122(8):1073–1081.新

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嚴謹

會陰切開術（episiotomy）即陰道分娩第二產(chǎn)程中于會陰部用外科切口的方式以擴大產(chǎn)道出口的操作[1]。計算公式會陰切開率周期內(nèi)會陰切開例數(shù)（月）周期內(nèi)自然分娩總數(shù)（月）×100%[1]

孫麗洲,徐玉紅.限制會陰切開的循證醫(yī)學證據(jù)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2014,17(3)

:156-159.新

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Region預期目標仁愛

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Region原因分析仁愛

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Region真因驗證仁愛

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嚴謹自然分娩中會陰切開率高真因驗證查檢匯總表查檢人：趙原 查檢時間：2017.04.19—05.31 查檢地點：產(chǎn)房、病房查檢方式：每日查看病例系統(tǒng)，對助產(chǎn)士進行自然分娩會陰切開原因核查。檢查項目發(fā)生例數(shù)（例）發(fā)生百分比（%）累計百分比（%）會陰條件評估不到位7521.31%21.31%缺乏會陰切開評估量表6217.61%38.92%低年資助產(chǎn)士?？撇僮髋嘤柷?816.48%55.40%孕期健康指導欠5214.77%70.17%缺乏分娩減痛器具4312.22%80.09%孕期體重管理不到位3710.51%92.90%胎兒體重評估不到位257.10%100%合計352100%

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嚴謹自然分娩中會陰切開率高真因驗證柏拉圖

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Region改進計劃仁愛

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嚴謹WhatWhyHowWhoWhenWhere主題重要原因?qū)Σ叽胧┴撠熑藭r間地點降低會陰切開率會陰切開評估不到位1.將“會陰切開率”作為?？泼舾兄笜思{入產(chǎn)科護理質(zhì)量控制標準重，并

應用于助產(chǎn)績效考核中。朱麗紅趙原2018年1月產(chǎn)房缺乏會陰評估工具2.根據(jù)國內(nèi)外最新文獻及分娩現(xiàn)狀制定明確的會陰切開標準，并在參考文

獻基礎上自制《會陰切開評估量表》并用于臨床。

全年產(chǎn)房低年資助產(chǎn)士?？撇僮髋嘤柷?.修訂《各能級助產(chǎn)士培訓計劃》，2次/年對助產(chǎn)士進行無創(chuàng)接生技術的

理論、操作培訓，并在培訓后進行考核。

2018年5月產(chǎn)科會議室2.指導并督促助產(chǎn)士2次/每周應用啞鈴進行實操，增加助產(chǎn)士臂部力量。

全年產(chǎn)房孕期健康指導欠1.修訂孕婦學校課程計劃，增加孕期會陰管理課程，現(xiàn)場指導孕婦進行瑜

伽鍛煉、lamaze呼吸法訓練。

全年孕婦學校新悅家園缺乏分娩減痛器具1.助產(chǎn)士協(xié)助并指導待產(chǎn)孕婦正確使用會陰按摩椅、分娩球、自由體位椅

及l(fā)amaze呼吸法，并作為質(zhì)控標準。

全年產(chǎn)房新

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嚴謹措施一

制定?？泼舾兄笜耍{入考核會陰切開率≤20%新

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Region對策實施仁愛

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嚴謹措施二

應用量表，確定評估標準新

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嚴謹措施三

學理論、練操作、訓臂力新

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嚴謹措施四

動靜交融孕期課新

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嚴謹措施五

寓“練”于“講”產(chǎn)時用新

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Region實施后查檢仁愛

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嚴謹19% 20.5%新

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嚴謹26%8.3%新

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Region實施后查檢仁愛

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Region實施后查檢仁愛

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嚴謹17.62%新

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Region仁愛

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嚴謹改進過程新

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Region效果維持仁愛

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嚴謹醫(yī)院第五屆“應用質(zhì)量管理工具改善護理品質(zhì)成果報告會”大賽二等獎新

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嚴謹舉辦《提升助產(chǎn)專科崗位能力，確保母嬰安全學習班》交流新

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嚴謹提高產(chǎn)科病房病人交接班的完整率品管圈ＰＤＣＡ成果匯報配合衛(wèi)生部優(yōu)質(zhì)護理的政策提升產(chǎn)科護理品質(zhì)提高病人滿意度促進護理管理規(guī)范化、標準化組圈目的推動我院品管圈活動提升團隊精神圈名和意義“3C

”3c:Change(轉(zhuǎn)變)、Challenge(挑戰(zhàn))、Comfortable（舒適）轉(zhuǎn)變觀念、調(diào)整心態(tài)、挑戰(zhàn)自我只有一個目標——讓我們的病人更舒適

ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.圈徽和意義3點著地構(gòu)成穩(wěn)固的支撐3C相互纏繞循環(huán)往復每一個終點也是下一個起點品管圈活動生生不息整合性時效性重要性圈能力19%22%13%28%18%100%上級政策主題選定：共識標準法115

評價項目活動題目上級政策（22％）重要性（28%）時效性（19%）圈能力（18%）整合性（13%）總分順序1.提高產(chǎn)科病房病人交接班的完整率11.712.678.87.8847.9812.提高科室間交接班完整率10.810.85.26.67.1640.5633.提高基礎護理滿意度12.38.75.47.27.2340.8324.降低護患糾紛率11.19.65.46.66.4439.144評價計分方式：五分法主題選定：共識標準法提高產(chǎn)科病房病人交接班的完整率選題理由

對病人而言：可以得到全面連續(xù)的護理,病人安全感增加，滿意度提高

對護士而言：更好落實核心制度，全面了解病情，提高工作責任心，確保護理安全對醫(yī)院而言：促進安全管理，降低醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，樹立良好形象117117（關系程度（三段評價）：大=5；中=3；小=1）QCstory判定表課題達成型關系程度關系程度問題解決型1.以前未曾有過經(jīng)驗，首次面臨的工作欲順利完成（新規(guī)業(yè)務的因應）14581.欲解決原來已在實施的工作中之問題2.欲大幅度打破現(xiàn)況26582.欲維持、提高現(xiàn)況水平3.欲挑戰(zhàn)魅力的品質(zhì)24523.欲確保當然品質(zhì)、當然水平4.欲提前對應可預見的課題16564.欲防止再發(fā)生已出現(xiàn)的問題5.通過方案、idea的追究與實施可達成標的26565.通過問題的原因究明與消除原因，可獲得解決判定結(jié)果合計分數(shù)合計分數(shù)判定結(jié)果106280問題解決型圈員討論，投票表決，確定評價項目繪制流程圖討論交班內(nèi)容交班文件大綱確定評價項目根據(jù)流程圖，經(jīng)腦力激蕩討論得出每種類型病人交班內(nèi)容歸納整理交班內(nèi)容，擬定交班文件大綱根據(jù)產(chǎn)科病交班步驟繪制流程圖制定查檢表以交班內(nèi)容為縱軸，時間為橫軸，制定查檢表用查檢表對交班現(xiàn)況進行查檢和評價現(xiàn)況把握119交班流程圖接班者提前15分鐘到崗，啟動交班閱讀交班報告完成當班工作辦公室口頭交接床邊交接Ⅱ級護理產(chǎn)前交接共同完成交接班結(jié)束完成未完成新入院病人交接Ⅱ級護理產(chǎn)后交接Ⅰ級護理交接新生兒交接共68子項目一級新生兒二級產(chǎn)前二級產(chǎn)后新入院五大交班類別121制定查檢表交班68項子項目完整率=————×100%交接項目數(shù)總項目122兩周查檢了940例臨床查檢123交接班完整率現(xiàn)況平均完整率53.38%124柏拉圖重點改善項目125目標設定兩個半月改善值=現(xiàn)況值×圈能力×改善重點目標值=現(xiàn)況值+改善值53.38%75%82.94%87.29%53.38%33.91%33.91%126

現(xiàn)況值改善重點圈能力目標值一級56.78%81.47%75.00%91.47%產(chǎn)前54.81%81.57%75.00%91.66%產(chǎn)后53.00%87.02%75.00%87.59%新入院50.30%80.20%75.00%80.76%新生兒52.03%84.43%75.00%84.98%平均53.38%82.94%75.00%87.29%目標設定127人事時環(huán)境護理管理護士病人不配合態(tài)度不嚴謹臨床經(jīng)驗不足責任心不足工作能力欠佳床邊交接不完整對病情不了解認知不足外出陪護人員過多醫(yī)師查房與護士交班時間沖突工作量大床位使用率高交班書寫繁瑣表單模式凌亂文字書寫多交班時間不足護士不按時到崗加床多加床病人檢查時無遮擋交接班指引不完善無交接班反饋機制交接班質(zhì)控流程不完善遮擋設施不完善病人之間無遮擋其它事打擾環(huán)境嘈雜無規(guī)范產(chǎn)科交接班標準新入院病人分流不合理病區(qū)間轉(zhuǎn)床頻繁病區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)床頻繁交班流程繁瑣物品清點過多特殊病情不愿告知交接班重要性認知不足專業(yè)知識技能欠佳病人多晚夜班監(jiān)督不足無規(guī)范交接班表單培訓不足新護士培訓不足經(jīng)驗帶教病情認知不足物品清點過多人員安排不適當護士人員不足護士外務多接送病人對交接班程序認知不足外出檢查治療為何交接班完整率低解析---魚骨圖無規(guī)范交接班表單經(jīng)驗法則對交接班重要性認識不足無規(guī)范交接班流程專業(yè)知識技能無交接班監(jiān)督機制欠佳及表單交接班指南不完善五大主要因129主要問題要因?qū)Σ呖尚行灾匾孕б嫘钥偡肿o士交接班的內(nèi)容及方式雜亂無章無規(guī)范交接班表單及流程1.建立規(guī)范的交接班表單

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1962.建立規(guī)范的交接班流程

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200沒有供護士學習的交接班材料交接班指南不完善3.完善產(chǎn)科病種交接班指南

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186很少有領導監(jiān)督檢查無交接班監(jiān)督機制4.建立監(jiān)督小組

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1715.建立交接班考核表

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1426.建立考核獎懲

40

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126護士對交接班內(nèi)容掌握不足專業(yè)知識欠佳7.對護士進行交接班內(nèi)容培訓

55

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1808.定期召開各種講座

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1609.考核培訓內(nèi)容并獎懲

40

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46

132護士交接班馬馬虎虎對交接班重要性認識不足10.培訓法律法規(guī)，強化風險意識

61

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18811.分析不完善案例

58

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56

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從可行性，重要性、效益性方面采用三段評價每項最高5分，最低分為1分。根據(jù)80/20法則14人×3項×5分×20%=168選出≧168分以上入選對策擬定130對策實施群組建立規(guī)范的交接班指南強化法律法規(guī)及產(chǎn)科專業(yè)知識的學習建立交接班監(jiān)督機制建立規(guī)范的交接班流程及表單131對策群組Ⅰ建立規(guī)范的交接班流程及表單ACTIONCHECKDOPLAN◆08-16制定交接班流程◆08-16制定交接班表單◆組織護士學習和使用

◆建立交接班流程◆建立交接班表單◆交接班流程及表單列入標準◆交接班表單在五六病區(qū)使用◆培訓到會率94%◆護士對交接班流程及表單掌握率達100%。132A啟動交班B閱讀交班報告C完成本班工作D辦公室口頭交接共同完成C2完成C1未完成E床邊交接F交接班完成護士站病房A．接班人員提前十五分鐘到崗C1.如遇特殊情況未完成者，交接班者共同完成D.重點突出E.◆有序入病房，按交接班站位圖列位◆內(nèi)容：產(chǎn)前、產(chǎn)后、一級護理、新入院病人、新生兒分別按交接班表單進行交接交接班流程圖133交接班站位圖接班護士護士長交班護士其他護士134首次再次2010-08-16版交接班表單2010-08-31版交接班表單交接班表單135流程及表單的培訓培訓后護士對交接班應用熟悉度達100%辦公室張貼培訓簽到表現(xiàn)場培訓1362010-09-022010-09-14我們對新表單很滿意哦！交接班表單兩次問卷調(diào)查滿意度95.80%137

◆成立交接班指南制定小組。

◆編寫交接班指南◆進行指南培訓◆制作指南隨身手冊。

◆建立指南小組◆編寫產(chǎn)科交接班指南◆進行指南培訓◆制作指南手冊◆08-04成立指南小組◆08-19完成17項指南◆培訓到會率80%,閱讀率100%,考核達標率95.5%◆09-30完成指南手冊初稿ACTIONCHECKDOＰＬＡＮ◆指南手冊列入產(chǎn)科護士培訓教材對策群組Ⅱ建立規(guī)范的交接班指南138臀位、胎盤早剝、疤痕子宮、前置胎盤、妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病、妊娠合并心臟病胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、生理產(chǎn)胎膜早破、先兆早產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多、羊水過少、剖宮產(chǎn)、新生兒1組：XX2組：XX3組：XX指南制定小組組長：錢君139圈員討論指南修訂140交班指南的培訓與考核專注地考核成績≧80分為合格合格率95.5%值班室學習培訓考核考核試題學習安排晨會培訓141142◆組織法律法規(guī)重要性及專業(yè)知識的培訓?！艚⑴嘤栒n程的標準模式?！?/p>

建立考核制度◆08-04成立培訓小組◆08-15進行法律法規(guī)知識培訓◆08-30至09-02進行指南培訓◆09-15進行《規(guī)范護理行為細節(jié)》培訓，考核達標率100%，滿意度93.5分ACTIONCHECKＤＯPLAN◆建立培訓小組◆進行法律法規(guī)及專業(yè)知識培訓◆培訓后進行滿意度調(diào)查及考核

◆建立法律法規(guī)培訓的標準模式對策群組Ⅲ強化法律法規(guī)及產(chǎn)科專業(yè)知識的學習143時間內(nèi)容培訓形式授課人2010-08-06護士條例部分內(nèi)容網(wǎng)絡學習2010-08-15解讀《侵權(quán)責任法》之醫(yī)療損害責任；隨機抽考《醫(yī)療侵權(quán)責任法》網(wǎng)絡學習2010-08-26如何更好地加強工作責任心網(wǎng)絡學習2010-09-1516:00-17:00規(guī)范護理行為細節(jié)講座2010-10-1508:00-09:00護理規(guī)范與護理醫(yī)療糾紛業(yè)務學習2010-11-1008:00-09:00醫(yī)療糾紛與醫(yī)護人員維權(quán)業(yè)務學習2010-12-1016:00-17:00案例解析講座時間內(nèi)容培訓形式培訓人2010-08-1216:00-17:00認識普貝生業(yè)務學習

2010-08-2016:00-17:00認識安寶業(yè)務學習2010-09-0212:00-13:00新生兒低血糖業(yè)務學習2010-09-2016:00-17:00杜冷丁在產(chǎn)程中的運用及觀察業(yè)務學習2010-10-2012:00-13:00欣母沛作用業(yè)務學習2010-11-2416:00-17:00前置胎盤護理業(yè)務學習2010-12-2212:00-13:00介入治療產(chǎn)后出血業(yè)務學習2010年度專業(yè)知識培訓安排表2010年度法律法規(guī)培訓安排表144講座形式業(yè)務學習形式網(wǎng)絡形式

網(wǎng)絡學習的內(nèi)容，供護士下載學習145培訓滿意度平均93.