某三甲醫(yī)院護(hù)理管理制度匯編2023版

PAGEXXXVIPAGEIII醫(yī)院護(hù)理管理制度2023版目錄TOC\o"1-3"\u第一部分護(hù)理核心制度 1HL—001：護(hù)理查對制度 1HL—002：護(hù)理交接班制度 3HL—003：分級護(hù)理制度 5HL—004：臨床輸血護(hù)理安全管理制度 7HL—005：危重患者搶救制度 8HL—006：護(hù)理首問負(fù)責(zé)制 9HL—007：口頭醫(yī)囑執(zhí)行與確認(rèn)制度 9第二部分護(hù)理安全管理制度 10HL—008：患者身份識別管理制度 10HL—009：關(guān)鍵流程患者身份識別管理制度 14HL—010：“腕帶識別”管理制度 16HL—011：患者轉(zhuǎn)科制度 18HL—012：患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度 19HL—013：患者跌倒防范管理制度 21HL—014：患者墜床防范管理制度 22HL—015：患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度 23HL—016：患者壓瘡防范管理制度 24HL—017：患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度 26HL—018：壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范 27HL—019：管道管理制度 31HL—020：管道評估與脫落報(bào)告處理制度 32HL—021：患者病情評估制度 32HL—022：危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范制度 33HL—023：圍手術(shù)期護(hù)理評估制度 33HL—024：圍手術(shù)期護(hù)理管理制度 34HL—025：危急值報(bào)告與登記制度 35HL—026：護(hù)理安全（不良）事件管理制度 36HL—027：護(hù)理不良事件自愿上報(bào)與激勵(lì)制度 37HL—028：特殊藥物及高危藥物管理制度（護(hù)理） 38HL—029：病區(qū)基數(shù)藥品管理制度 39HL—030：病區(qū)用藥安全管理制度 40HL—031：患者用藥與治療反應(yīng)觀察制度 41HL—032：急重患者、特殊患者及突發(fā)事件報(bào)告制度 42HL—033：護(hù)理糾紛相關(guān)實(shí)物封存管理制度 43HL—034：護(hù)理糾紛相關(guān)護(hù)理文書封存管理制度 43HL—035：鼓勵(lì)患者參與護(hù)理安全管理制度 44HL—036：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范管理制度 45HL—037：護(hù)理告知管理制度 45HL—038：用藥錯(cuò)誤報(bào)告處理制度 47HL—039：護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度 47第三部分儀器設(shè)備使用管理制度 48HL—040：搶救車、急救藥品與物品管理制度 48HL—041：微量輸液泵、微量推注泵使用管理制度 49HL—042：監(jiān)護(hù)儀使用管理制度 50HL—043：呼吸機(jī)使用管理制度 51HL—044：呼吸機(jī)使用后的保養(yǎng)和維護(hù)管理制度 52HL—045：除顫儀使用管理制度 53HL—046：除顫儀日常檢查與維護(hù)管理制度 54HL—047：病區(qū)冰箱使用管理制度 56HL—048：病區(qū)微波爐安全使用管理制度 57第四部分護(hù)理人員管理制度 59HL—049：護(hù)士職業(yè)素質(zhì)要求 59HL—050：護(hù)士的行為規(guī)范管理制度 59HL—051：護(hù)士依法執(zhí)業(yè)管理制度 60HL—052：護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度 61HL—053：護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作資格準(zhǔn)入管理辦法 65HL—054：護(hù)士執(zhí)業(yè)守則 66HL—055：護(hù)理人員排班制度 67HL—056：護(hù)理人員休假、請假制度 68HL—057：護(hù)理人員分層與能級管理制度 69HL—058：護(hù)士層級管理劃分標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé) 70HL—059：護(hù)理人員考核制度 74HL—060：護(hù)理人員績效考核制度 75第五部分護(hù)理行政管理制度 75HL—061：護(hù)理部工作會議制度 75HL—062：護(hù)理會診制度 76HL—063：護(hù)理病例討論制度 78HL—064：護(hù)理行政查房制度 79HL—065：護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度 80HL—066：護(hù)士長夜查房管理制度 81HL—067：新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度 83HL—068：修訂護(hù)理制度等文件的制度與程序 84HL—069：護(hù)理人力資源調(diào)配總則 85HL—070：緊急情況下護(hù)理人力資源調(diào)配制度 86HL—071：日常工作護(hù)理人力資源調(diào)配制度 87第六部分護(hù)理質(zhì)量管理制度 88HL—072：護(hù)理質(zhì)量管理制度 88HL—073：護(hù)理質(zhì)量管理委員會工作制度 91HL—074：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度 92HL—075：護(hù)理投訴管理制度 93HL—076：護(hù)理質(zhì)量安全教育制度 94第七部分病區(qū)管理制度 95HL—077：病房管理制度 95HL—078：住院患者管理制度 96HL—079：病房安全管理制度 97HL—080：入院、出院護(hù)理制度 98HL—081：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作制度 99HL—082：健康宣教工作制度 100HL—083：患者外出檢查管理制度 102HL—084：飲食管理制度 103HL—085：物品、儀器管理制度 104HL—086：護(hù)士站微機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理制度 105HL—087：護(hù)士站管理制度 106HL—088：護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度 107HL—089：治療室管理制度 108第八部分護(hù)理繼續(xù)教育、科研、教學(xué)管理制度 109HL—090：護(hù)理人員在職培訓(xùn)制度 109HL—091：畢業(yè)一年內(nèi)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及考評制度 111HL—092：護(hù)理繼續(xù)教育登記審核辦法 112HL—093：護(hù)理科研管理制度總則 113HL—094：護(hù)理科研小組管理制度 114HL—095：護(hù)理科研立項(xiàng)、護(hù)理論文、出版書籍和音像制品管理制度 116HL—096：參加護(hù)理學(xué)術(shù)會議的管理規(guī)定 117HL—097：臨床護(hù)理教學(xué)管理制度 117HL—098：臨床護(hù)理教學(xué)評估制度 118HL—099：護(hù)理人員短期進(jìn)修學(xué)習(xí)管理規(guī)定 119第九部分特殊部門護(hù)理管理制度 122HL—100：手術(shù)室管理工作制度 122HL—101：手術(shù)安全核查制度與流程 124HL—101：手術(shù)患者交接與護(hù)送制度 125HL—103：手術(shù)室查對制度 127HL—104：物品清點(diǎn)制度 128HL—105：醫(yī)療安全防護(hù)制度 129HL—106：手術(shù)室標(biāo)本管理制度 131HL—107：供應(yīng)室工作管理制度 132HL—108：供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度 133HL—109：供應(yīng)室與臨床科室聯(lián)系制度 135HL—110：新生兒病房工作制度 136HL—111：新生兒重癥監(jiān)護(hù)室患者護(hù)理安全制度 137HL—112：重癥醫(yī)學(xué)科病房護(hù)理管理制度 138HL—113：血液凈化室管理制度 139HL—114：急診科護(hù)理工作制度 140HL—115：急診分診工作制度 142HL—116：產(chǎn)房護(hù)理工作制度 143HL—117：母嬰同室護(hù)理工作制度 144HL—118：新生兒沐浴室工作制度 145HL—119：介入（導(dǎo)管）室護(hù)理工作制度 146HL—120：換藥室工作制度 146HL—121：注射室工作制度 147第一部分護(hù)理核心制度HL—001：護(hù)理查對制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、醫(yī)囑查對與執(zhí)行制度1．處理長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑、處方和各種檢查治療申請單時(shí)，應(yīng)查對患者的姓名、性別、年齡、床號及住院號。執(zhí)行者簽執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若有疑問必須問清后方可處理。2．醫(yī)囑處理做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行（搶救除外）；醫(yī)囑不全不執(zhí)行；醫(yī)囑不清不執(zhí)行；用藥時(shí)間、劑量和途徑不準(zhǔn)不執(zhí)行；自備藥無醫(yī)囑不執(zhí)行。3．執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，需經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。醫(yī)囑班班核對，每周總對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)救。4．非搶救時(shí)，醫(yī)生不能下達(dá)口頭醫(yī)囑；搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)先向醫(yī)生復(fù)述兩遍（抽吸藥物前和準(zhǔn)備注藥前），雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。用過的液體瓶、安瓿應(yīng)保留至搶救結(jié)束，2人核對無誤后方可丟棄。5．已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑，應(yīng)在搶救結(jié)束后2小時(shí)之內(nèi)完成醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，醫(yī)生將口頭醫(yī)囑記錄于臨時(shí)醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士補(bǔ)簽名；特殊藥物如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。二、操作查對制度1．嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”?！叭椤保悍帯⒆⑸浜透黜?xiàng)治療，在執(zhí)行前、中、后各查對一次；“八對”：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間、有效期。2．清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3．易致過敏的藥物，給藥注意詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥物時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對。用后保留安瓿以便必要時(shí)核對。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。三、輸血查對制度1.在血液輸注前，一名注冊（在職）護(hù)士應(yīng)同另一名注冊（在職）護(hù)士（單人值班時(shí)與一名值班醫(yī)生）一道進(jìn)行核對。2.核對醫(yī)生的醫(yī)囑、血型報(bào)告單和輸血執(zhí)行單。3.對血液上的信息與臨床用血發(fā)血單的信息進(jìn)行“三查、十對”（三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損。十對：對姓名、床號、住院號、性別、年齡、血袋條碼、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的種類、血量）。4.在病床前再次復(fù)核患者的相關(guān)信息（包括床頭卡、手腕帶），如果可能應(yīng)直接向患者本人核實(shí)患者的姓名、性別、年齡、床號、血型。5.核對人均在臨床用血發(fā)血單上簽名（雙簽名）。6.經(jīng)復(fù)核無誤后，用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血，輸血執(zhí)行人雙人在臨床用血發(fā)血單上記錄下輸血的開始時(shí)間并簽名。HL—002：護(hù)理交接班制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、堅(jiān)守崗位，履行崗位職責(zé)。交班者在接班者未到崗與交接清楚之前，不得離開崗位。二、交班前要完成本班各種工作任務(wù)（交班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，按護(hù)理文書書寫要求完成各項(xiàng)記錄，處理好用過的物品，清理環(huán)境）。三、做好交班前工作（交班者在交班前應(yīng)整理和補(bǔ)充常規(guī)需要的物品，為下一班做好必須用品的準(zhǔn)備。白班應(yīng)為夜班做好充分的物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作）。四、接班者提前15分鐘到病房，完成各種物品清點(diǎn)并簽名，閱讀病室報(bào)告、閱讀重點(diǎn)患者（危重患者、手術(shù)患者、新患者及特殊病情變化患者）的護(hù)理記錄。五、做到清清楚楚交接班。書面寫清、口頭講清、床前交清。交班中發(fā)現(xiàn)毒麻藥、急救藥品和其他物品器械的數(shù)量不符應(yīng)立即查問、尋找。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。六、嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班。注意查看患者病情是否與交班相符，危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求，病室是否達(dá)到管理要求。七、注意特殊患者。如情緒異常、行為異常、未請假外出的患者應(yīng)及時(shí)向值班醫(yī)生和護(hù)士長報(bào)告，并采取相應(yīng)的措施，交接雙方共同處理好后交班者方可離去。八、交接班方式：書面交班、口頭交班、床邊交班。九、交班內(nèi)容及要求：1.交清住院患者總數(shù)，包括出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)；以及新入院、明日手術(shù)、當(dāng)日手術(shù)、分娩、危重、搶救、特殊檢查、特殊治療等患者的治療和護(hù)理情況、標(biāo)本收集情況等；按要求書面病室護(hù)理交班報(bào)告。2.床頭交班要查看病危、病重、搶救、昏迷、大手術(shù)、分娩、特殊治療、高危藥物、生活不能自理的患者的病情（如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況）。十、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：1.儀表不規(guī)范不交接。2.治療室、辦公室不整潔不交接。3.醫(yī)療器械物品不齊不交接。4.搶救物品、藥品不完好不交接。5.危重患者床鋪不整潔、不干燥不交接。6.各種引流管不通暢不交接。7.輸液輸血不通暢不交接。8.本班醫(yī)囑或工作未完成不交接。9.醫(yī)囑未查對不交接。10.交班報(bào)告、護(hù)理記錄未完成或記錄不合要求不交接。HL—003：分級護(hù)理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、特級護(hù)理（一）護(hù)理對象1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2.重癥監(jiān)護(hù)患者；3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）護(hù)理要求1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實(shí)施床旁交接班。二、一級護(hù)理（一）護(hù)理對象1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（二）護(hù)理要求1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理（一）護(hù)理對象1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。（二）護(hù)理要求1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護(hù)理（一）護(hù)理對象1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護(hù)理要求1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。HL—004：臨床輸血護(hù)理安全管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部管理《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。二、將臨床輸血護(hù)理管理納入患者安全管理質(zhì)控，確實(shí)做好輸血安全管理的監(jiān)控工作。三、受血者血樣采集管理：在醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑后護(hù)士持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，到患者床邊按查對制度的要求，嚴(yán)格核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、診斷，然后按抽血操作規(guī)范采集血標(biāo)本，一個(gè)護(hù)士每次只為一位患者采集，禁止同時(shí)為兩位患者采集血標(biāo)本。四、血樣送檢和領(lǐng)血管理：由護(hù)士或服務(wù)中心工作人員將受血者血標(biāo)本和輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行核對；取血時(shí)憑領(lǐng)血單與輸血科工作人員按輸血查對要求共同做好“三查、十對”（三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。十對：對姓名、床號、性別、年齡、住院號、血袋條碼、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的種類、血量）。五、輸血：1．取回的血液在30分鐘內(nèi)輸入，不得放置過久和自行貯血。對于短期不能及時(shí)輸注的多袋血液，不可在常溫下放置過久，應(yīng)暫時(shí)存放在符合溫度要求的血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)或酌情送回血庫保存，一袋血液輸液時(shí)間不能超過4小時(shí)。2．開始輸血時(shí)，應(yīng)觀察5～10min后才能離開患者，并再次核對患者的信息。3．輸血前將血袋內(nèi)的血輕輕混勻，避免劇烈震動，血液內(nèi)不得加入任何藥物制劑。4．輸血前和輸注兩組血之間應(yīng)用靜脈注射用生理鹽水沖管。5．輸血應(yīng)在患者簽署《輸血同意書》及醫(yī)生下達(dá)輸血書面醫(yī)囑后方可執(zhí)行輸血。6．輸血前需經(jīng)兩人核對臨床用血發(fā)血單（即交叉配血報(bào)告單）、血型報(bào)告單和血袋進(jìn)行“三查、十對”（三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。十對：對姓名、床號、性別、年齡、住院號、血袋條碼、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的種類、血量），無誤后方可輸入。核對人、執(zhí)行人在交叉配血單上簽全名。7．輸血開始和輸血結(jié)束時(shí)間、有無輸血不良反應(yīng)及處理等情況應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。8．在輸血的全過程中加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。9.一個(gè)護(hù)士一次只為一個(gè)患者輸血，執(zhí)行完后再為下個(gè)患者輸血，禁止同時(shí)為兩個(gè)患者輸血。10.輸血完畢保留血袋送血庫保存、處理。HL—005：危重患者搶救制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、搶救患者時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真，不得談?wù)撆c搶救無關(guān)的話題。二、搶救車、搶救設(shè)備及藥品必須24小時(shí)處于備用狀態(tài)，定位放置不準(zhǔn)任意挪動或外借。班班交接，做到賬物相符。三、熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，并及時(shí)記錄。四、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。五、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦兩遍（抽吸藥物前和準(zhǔn)備注藥前），搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫(yī)生搶救結(jié)束2h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。六、當(dāng)患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓等。七、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。八、及時(shí)與患者家屬及單位聯(lián)系，做好患者家屬的安撫工作。九、凡涉及法律、民事糾紛的患者，在積極救治的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。十、搶救結(jié)束后，做好藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。HL—006：護(hù)理首問負(fù)責(zé)制生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、護(hù)理工作首問負(fù)責(zé)制是指護(hù)士對患者、家屬或其他有關(guān)人員詢問的事項(xiàng)負(fù)有問答和解決的責(zé)任的規(guī)定。首問責(zé)任人是指在本病區(qū)范圍內(nèi)第一位被患者、家屬或其他有關(guān)人員詢問的護(hù)士。二、護(hù)理工作首問負(fù)責(zé)制要求全體護(hù)士必須熟悉本專業(yè)的業(yè)務(wù)知識和相關(guān)部門、科室的工作流程，明確自己的崗位職責(zé)。三、護(hù)士長必須對本科的護(hù)理工作首問負(fù)責(zé)制負(fù)全面責(zé)任。四、每個(gè)護(hù)士都要樹立“患者至上”的護(hù)理工作理念。五、當(dāng)患者或家屬詢問護(hù)士時(shí)，屬于本人工作職責(zé)范圍內(nèi)的問題要立即給予答復(fù)，對其要求給以妥善解決；不能回答和解決時(shí)，一定要耐心細(xì)致地解釋清楚，同時(shí)確保通知到相關(guān)負(fù)責(zé)護(hù)士，必要時(shí)報(bào)告護(hù)士長。六、為落實(shí)“首問負(fù)責(zé)制”，護(hù)士長負(fù)責(zé)對科內(nèi)工作進(jìn)行統(tǒng)籌安排，采取責(zé)任制整體護(hù)理。盡可能減少傳呼，當(dāng)患者傳呼時(shí)，原則上由責(zé)任護(hù)士前往完成，其他護(hù)士接到傳呼時(shí)也應(yīng)立即應(yīng)鈴，不得以分組為由不理不睬。七、當(dāng)患者病情變化時(shí)，每個(gè)護(hù)士都有責(zé)任進(jìn)行及時(shí)和主動的應(yīng)對處理，當(dāng)患者需搶救時(shí)，所有護(hù)士都必須服從統(tǒng)一調(diào)度，投入搶救。八、探視者詢問時(shí)，被詢問者必須主動、熱情應(yīng)答。九、當(dāng)有電話咨詢時(shí)，接電話者應(yīng)給予確切的回答，無法回答時(shí)應(yīng)記錄電話號碼，幫助聯(lián)系解決問題的人，做好超前服務(wù)以及患者離院的延伸服務(wù)。十、導(dǎo)診護(hù)士必須認(rèn)真解答患者的詢問。HL—007：口頭醫(yī)囑執(zhí)行與確認(rèn)制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。二危重患者在搶救過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)述兩遍（抽吸藥物前和準(zhǔn)備注藥前），雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。三、執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，須請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱、劑量、濃度、給藥途徑。四、執(zhí)行口頭醫(yī)囑后應(yīng)保留藥瓶到核對無誤后方可丟棄。五、應(yīng)請醫(yī)生在搶救結(jié)束2h內(nèi)按照搶救實(shí)時(shí)記錄的順序補(bǔ)開所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。第二部分護(hù)理安全管理制度HL—008：患者身份識別管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、特殊患者身份識別：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、IUC、昏迷、急診搶救、無名、兒童、意識不清、語言障礙、鎮(zhèn)靜期間、重癥患者的身份識別一律使用“腕帶”，具體規(guī)定見“腕帶識別管理制度”。二、門診就診患者身份識別：患者出示身份證、戶口本、醫(yī)保卡等有效證件，醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行診斷、開藥、治療前須用上述相關(guān)證件與患者本人核對信息；對小兒、語言障礙或意識不清等特殊患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)和患者家屬或陪診人員核對患者姓名、性別、年齡或身份證號，由家屬或陪診人員說出患者姓名、性別和年齡作為最后確認(rèn)。三、醫(yī)技檢查（放射、CT、磁共振、心電圖、超聲、碘131、放療等）患者身份識別：患者進(jìn)行各種醫(yī)技檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須將醫(yī)生開出的檢查單與患者本人核對姓名、性別和年齡、科室、床號或住院號；對小兒、語言障礙或意識不清等特殊患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)和患者家屬或陪檢人員核對上述信息（由家屬或陪檢人員說出患者姓名）和檢查項(xiàng)目，再將申請單與患者“腕帶”上的信息進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。四、標(biāo)本檢驗(yàn)（檢驗(yàn)科、皮膚檢驗(yàn)室、血液檢驗(yàn)室等）患者身份識別：檢驗(yàn)科（室）工作人員接收標(biāo)本時(shí)，必須將化驗(yàn)單與標(biāo)本上的信息進(jìn)行核對（掃條碼），確認(rèn)信息無誤方可執(zhí)行；在出具報(bào)告時(shí)必須確認(rèn)患者信息與結(jié)果報(bào)告單上的信息無誤。五、病理檢查患者身份識別：病理科工作人員在接收病理標(biāo)本時(shí)，必須將病理申請單與標(biāo)本上的信息進(jìn)行核對，在出具報(bào)告時(shí)必須確認(rèn)患者信息與結(jié)果報(bào)告單上的信息無誤。六、介入患者身份識別：介入患者進(jìn)入介入室時(shí)，接診醫(yī)護(hù)人員必須將介入申請單與患者本人（意識清楚）或護(hù)送人員核對患者姓名、性別和年齡、科室、床號或住院號；再將申請單與患者“腕帶”上的信息進(jìn)行核對，確認(rèn)無誤方可執(zhí)行。七、高壓氧患者身份識別：患者進(jìn)倉前，高壓氧工作人員必須將申請單與患者本人（意識清楚）核對姓名、性別和年齡、科室、床號或住院號；對小兒、語言障礙或意識不清的等特殊患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)和患者家屬或護(hù)送人員核對上述信息（由家屬或陪檢人員說出患者姓名），同時(shí)核對患者“腕帶”信息，確認(rèn)無誤方可入倉。八、手術(shù)患者身份識別：1.進(jìn)入手術(shù)前：由病區(qū)護(hù)士按照“腕帶識別”管理制度，給患者戴上腕帶。2.進(jìn)入手術(shù)室前：手術(shù)室工作人員與病區(qū)護(hù)士將病歷與手術(shù)通知進(jìn)行核對（患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、手術(shù)名稱），核對無誤后，再到患者床邊將手術(shù)通知單上的信息與患者本人核對姓名、年齡（由患者說出自已姓名、年齡；小兒、語言障礙或意識不清等特殊患者，由家屬或陪護(hù)說出患者的姓名、年齡），同時(shí)與患者“腕帶”上的信息進(jìn)行核對，核對無誤后方可由手術(shù)室工作人員將患者接入手術(shù)室。3.進(jìn)入手術(shù)室或預(yù)麻室：患者進(jìn)入手術(shù)室或預(yù)麻室時(shí)，巡回護(hù)士或預(yù)麻室護(hù)士與接手術(shù)患者的工作人員進(jìn)行核對患者信息，將病歷與手術(shù)通知單進(jìn)行核對（患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號），核對無誤后再將手術(shù)通知單上的信息與患者本人核對姓名、年齡（清醒患者，由患者自己說出姓名和年齡），同時(shí)與患者“腕帶”上的信息進(jìn)行核對，核對無誤后方可建立靜脈輸液通道等措施。4.麻醉前：麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士三方由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)共同核對患者身份（姓名、年齡、性別、病區(qū)、床號、病案號），確認(rèn)無誤方可實(shí)施麻醉。5.手術(shù)開始前：麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士三方由麻醉師負(fù)責(zé)共同核對患者身份（姓名、年齡、性別、病區(qū)、床號、病案號），確認(rèn)無誤方可準(zhǔn)備開始進(jìn)入手術(shù)程序。6.切皮前：麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士由麻醉師負(fù)責(zé)共同再次核對患者身份（姓名、年齡、性別、病區(qū)、床號、病案號），確認(rèn)無誤方可開始手術(shù)。7.離開手術(shù)室前：麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)共同核對患者患者身份（姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、病案號），確認(rèn)無誤方可離開手術(shù)室。九、無名患者身份識別：對意識不清或溝通障礙等又無家屬或陪同人員，無法確認(rèn)患者身份的無名患者，一律為患者掛上特別警示標(biāo)識，配上“腕帶”，在腕帶上、病歷上同時(shí)標(biāo)上“無名氏A”或“無名氏B”，有多名無名患者時(shí)用大寫英文字母依次向后推。核對程序：門急診留觀的無名患者，核對腕帶上的“姓名”及科別；住院的無名患者除核對腕帶上的“姓名”外還應(yīng)核對科別及住院號。十、采集標(biāo)本時(shí)患者身份識別：集體標(biāo)本時(shí)，采集人員必須將標(biāo)本采集單與患者本人核對姓名、性別、年齡、科室、床號或住院號；對小兒、語言障礙或意識不清的等特殊患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)和患者家屬或陪護(hù)人員核對上述信息（由家屬或陪護(hù)說出患者姓名和年齡；住院患者還要將標(biāo)本采集單與腕帶上的信息核對），同時(shí)還要將標(biāo)本采集單與標(biāo)采集盒或試管上的信息核對，核對無誤方可采集（采集血標(biāo)本，尤其是采集血交叉標(biāo)本，一次只能為一個(gè)患者采血，禁止同時(shí)為兩個(gè)患者采血），標(biāo)本采集后再次核對標(biāo)本采集單與標(biāo)采集盒或試管上的信息，確認(rèn)無誤方可送檢。十一、給藥時(shí)患者身份識別：給藥前必須將給藥單與患者本人核對姓名、性別和年齡（由患者本人說出自己的姓名和年齡）；對小兒、語言障礙或意識不清的等特殊患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)和患者家屬或陪護(hù)人員核對上述信息（由家屬或陪護(hù)說出患者姓名和年齡；住院患者還要將給藥單與腕帶上的信息核對），確認(rèn)無誤方可給藥；給藥后再次核對以上信息，確認(rèn)無誤方可離開患者。十二、輸血時(shí)患者身份識別：1.輸注前：兩人（注冊護(hù)士與注冊護(hù)士或注冊護(hù)士與注冊醫(yī)生）將臨床用血發(fā)血單上的信息與醫(yī)囑和輸血執(zhí)行單、血型報(bào)告單核對（9項(xiàng)：患者姓名、床號、性別、年齡、住院號、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的種類、血量）；核對無誤后，再將臨床用血發(fā)血單與血袋上的信息“三查、十對”（三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。十對：對姓名、床號、性別、年齡、住院號、血袋條碼、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的種類、血量），核對無誤后，核對雙方在發(fā)血單上簽名。2.輸血時(shí)：帶臨床用血發(fā)血單及輸血治療單到患者床旁，由兩名醫(yī)護(hù)人員“三查、十對”，再將輸血執(zhí)行單、臨床用血發(fā)血單與床頭卡和患者本人進(jìn)行核對（由患者本人說出自己的姓名和年齡）；對于小兒、語言障礙或意識不清等特殊患者應(yīng)與手腕帶的信息核對（姓名、性別、年齡、床號、住院號）并和患者家屬或陪護(hù)人員核對上述信息（由家屬或陪護(hù)說出患者姓名和年齡），確認(rèn)無誤后方可輸注。3.輸血后：再次將輸血執(zhí)行單與床頭卡和患者本人核對（由患者本人說出自己的姓名和年齡），特殊患者對手腕帶信息（姓名、性別、年齡、床號、住院號），確認(rèn)無誤方可離開患者。十三、輸注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）患者身份識別：1.輸注前：將執(zhí)行單與醫(yī)囑單上的信息核對（患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、品名、濃度、劑量、用法、時(shí)間），核對無誤后，再將執(zhí)行單與血制品上的瓶簽核對（對姓名、性別、年齡、床號、住院號、品名、濃度、劑量、用法、時(shí)間）。2.輸液時(shí)：執(zhí)行者在患者床邊先將執(zhí)行單與床頭卡和患者本人進(jìn)行核對（由患者本人說出自己的姓名和年齡）；對小兒、語言障礙或意識不清等特殊患者應(yīng)與手腕帶的信息核對（姓名、性別、年齡、床號、住院號），并和患者家屬或陪護(hù)人員核對上述信息（由家屬或陪護(hù)說出患者姓名和年齡），核對無誤方可輸液（同時(shí)由家屬或陪護(hù)再次確認(rèn)藥名）。3.輸注后：再次將執(zhí)行單與床頭卡和患者本人或手腕帶（特殊患者）的信息核對（姓名、性別、年齡、床號、住院號），確認(rèn)無誤方可離開患者。十四、各種侵入性操作（胸穿、腹穿、腰穿、腦室穿刺、深靜脈穿刺、骨髓穿刺、取各種活體組織等）患者身份識別：執(zhí)行者在患者床邊先將執(zhí)行單與床頭卡和患者本人進(jìn)行核對（由患者本人說出自己的姓名和年齡）；對小兒、語言障礙或意識不清等特殊患者應(yīng)與手腕帶的信息核對（姓名、性別、年齡、床號、住院號），并和患者家屬或陪護(hù)人員核對上述信息（由家屬或陪護(hù)說出患者姓名和年齡），核對無誤方可執(zhí)行。執(zhí)行前應(yīng)核對有關(guān)資料明確操作部位；執(zhí)行后再次核對以上信息。十五、發(fā)放特殊飲食（管飼、要素飲食、腸外營養(yǎng)）患者身份識別：執(zhí)行者在患者床邊先將執(zhí)行單與床頭卡和患者本人進(jìn)行核對（由患者本人說出自己的姓名和年齡）；對小兒、語言障礙或意識不清等特殊患者應(yīng)與手腕帶的信息核對（姓名、性別、年齡、床號、住院號），并和患者家屬或陪護(hù)人員核對上述信息（由家屬或陪護(hù)說出患者姓名和年齡），核對無誤方可執(zhí)行。HL—009：關(guān)鍵流程患者身份識別管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、120與急診科患者身份識別與交接登記流程：患者由120送到急診科時(shí)，120醫(yī)護(hù)人員要將患者有關(guān)證件交與急診科醫(yī)護(hù)人員，急診科醫(yī)護(hù)人員將患者的有效證件（身份證、駕駛證、軍人證件、醫(yī)保證等）與患者本人（清醒患者）進(jìn)行核對（姓名、性別、年齡），并及時(shí)為患者配上“腕帶”，填寫120與急診科交接記錄單；對無名患者按無名患者身份識別方法執(zhí)行；120醫(yī)護(hù)人員對患者身份識別交接清楚后，并在交接單上簽名，120醫(yī)護(hù)人員方可離開急診科。二、急診科與手術(shù)室、病房、重癥監(jiān)護(hù)室、介入室患者身份識別與交接登記流程：轉(zhuǎn)出前，由急診科填寫轉(zhuǎn)科交接記錄單，將轉(zhuǎn)科交接記錄單與醫(yī)囑核對（患者姓名、性別、年齡、住院號），核無誤后，將轉(zhuǎn)科交接記錄單與床頭卡和手腕帶上的信息核對（姓名、性別、年齡、住院號），核對無誤后方可轉(zhuǎn)出；到達(dá)手術(shù)室、病房、重癥監(jiān)護(hù)室、介入室時(shí)，急診科醫(yī)護(hù)人員和接收科室醫(yī)護(hù)人員雙方共同將轉(zhuǎn)科交接記錄單上的信息與患者腕帶上的信息進(jìn)行核對（患者姓名、性別、年齡、住院號），核對無誤，急診科醫(yī)護(hù)人員和接收科室醫(yī)護(hù)人員在交接記錄單上簽名確認(rèn)后，急診科醫(yī)護(hù)人員方可離開。三、手術(shù)室（介入室）與病房、重癥監(jiān)護(hù)室患者身份識別與交接登記流程：轉(zhuǎn)出時(shí)，由手術(shù)室巡回護(hù)士填寫圍手術(shù)患者評估與交接記錄（術(shù)后），填寫后將交接單再次與患者腕帶上的信息進(jìn)行核對（患者姓名、性別、年齡、住院號）；到達(dá)病房或重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，護(hù)送手術(shù)患者的護(hù)士與病房或重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士共同將圍手術(shù)期患者安全評估與交接記錄單與患者手腕帶核對患者信息（患者姓名、性別、年齡、住院號），核對無誤，手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士或重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士在交接單上簽名，確認(rèn)無誤后手術(shù)室護(hù)士方可離開。四、病房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科、產(chǎn)房與手術(shù)室（介入室）之間患者身份識別與交接登記流程：轉(zhuǎn)入時(shí)，由病房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科、產(chǎn)房護(hù)士填寫圍手術(shù)期評估與交接記錄單（術(shù)前），將轉(zhuǎn)科交接記錄單與醫(yī)囑核對（患者姓名、性別、年齡、住院號），核對無誤后，將轉(zhuǎn)科交接記錄單與床頭卡和手腕帶上的信息核對（姓名、性別、年齡、住院號）；核對無誤后與護(hù)送手術(shù)患者的工作人員共同將交接單再次與患者腕帶上的信息進(jìn)行核對（患者姓名、性別、年齡、住院號）；到手術(shù)室時(shí)，護(hù)送工作人員與手術(shù)室巡回護(hù)士共同將交接單與患者手腕帶上的信息共同核對，確認(rèn)無誤后將患者接入手術(shù)室，并在交接單上簽名。五、ICU與手術(shù)室（介入室）、病房之間患者身份識別與交接登記流程：轉(zhuǎn)出前由ICU護(hù)士填寫圍手術(shù)期患者評估與交接記錄單或患者轉(zhuǎn)科評估與交接記錄單，將轉(zhuǎn)科交接記錄單與醫(yī)囑核對（患者姓名、性別、年齡、住院號），核對無誤后，再將轉(zhuǎn)科交接記錄單與床頭卡和手腕帶上的信息核對（姓名、性別、年齡、住院號），核對無誤后方可轉(zhuǎn)出；到達(dá)手術(shù)室或病房時(shí)，ICU醫(yī)護(hù)人員和手術(shù)室或病房醫(yī)護(hù)人員雙方共同將轉(zhuǎn)科交接記錄單上的信息與患者腕帶上的信息進(jìn)行核對（患者姓名、性別、年齡、住院號），核對無誤，ICU醫(yī)護(hù)人員和手術(shù)室或病房醫(yī)護(hù)人員在交接記錄單上簽名確認(rèn)后，ICU醫(yī)護(hù)人員方可離開。六、產(chǎn)房與新生兒科之間患者身份識別與交接登記流程：轉(zhuǎn)出前由產(chǎn)房護(hù)士填寫產(chǎn)科新生兒轉(zhuǎn)科護(hù)理交接單，將轉(zhuǎn)科交接記錄單與新生兒病歷及醫(yī)囑核對（新生兒姓名和母親姓名、性別、出生時(shí)間、住院號），核對無誤后，將轉(zhuǎn)科交接記錄單與新生兒小床床頭卡和雙足腕帶上的信息核對（新生兒姓名和母親姓名、性別、出生時(shí)間、住院號），核對無誤后方可轉(zhuǎn)出；到達(dá)新生兒科時(shí)，產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員和新生兒科醫(yī)護(hù)人員雙方共同將轉(zhuǎn)科交接記錄單上的信息與新生兒雙足腕帶上的信息進(jìn)行核對（新生兒姓名和母親姓名、性別、出生時(shí)間、住院號）核對無誤，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員和新生兒科醫(yī)護(hù)人員在交接記錄單上簽名確認(rèn)后，產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員方可離開。七、病區(qū)與病區(qū)之間轉(zhuǎn)科患者身份識別與交接登記流程：轉(zhuǎn)出前由轉(zhuǎn)出病區(qū)護(hù)士填寫患者轉(zhuǎn)科評估與交接記錄單，將轉(zhuǎn)科交接記錄單與醫(yī)囑核對（患者姓名、性別、年齡、住院號），核對無誤后，再將轉(zhuǎn)科交接記錄單與床頭卡及患者本人核對姓名、性別和年齡（由患者本人說出自己的姓名和年齡）；對小兒、語言障礙或意識不清的等特殊患者應(yīng)與腕帶上的信息核對，核對無誤后方可轉(zhuǎn)出；到達(dá)轉(zhuǎn)入病區(qū)時(shí)，轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入病區(qū)醫(yī)護(hù)人員雙方共同將轉(zhuǎn)科交接記錄單上的信息與患者本人（由患者本人說出自己的姓名和年齡）或腕帶上的信息進(jìn)行核對（患者姓名、性別、年齡、住院號），核對無誤，雙方醫(yī)護(hù)人員在交接記錄單上簽名確認(rèn)后，轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)護(hù)人員方可離開。HL—010：“腕帶識別”管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、對產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室病人、昏迷、急診搶救、無名、兒童、意識不清、語言障礙、鎮(zhèn)靜期間、重癥患者一律用“腕帶”進(jìn)行身份識別，核對患者的信息，必要時(shí)與陪護(hù)人員進(jìn)行患者身份再次確認(rèn)。二、佩戴腕帶前必須雙人核對（班內(nèi)只有1名工作人員時(shí)，由下一班人員在交接班時(shí)進(jìn)行核對）。手術(shù)患者使用藍(lán)色腕帶，其它患者使用粉紅色腕帶；手術(shù)患者在麻醉蘇醒并度過危險(xiǎn)期后摘除。三、“腕帶”標(biāo)識應(yīng)注明患者科室、床號、姓名、性別、年齡（出生年月）、住院號、診斷、藥物過敏等基本信息，字跡清楚，嚴(yán)禁涂（修）改。四、新生兒必須佩戴“腕帶”，其內(nèi)容包括新生兒母親姓名、床號、住院號、性別、出生時(shí)間、體重，同時(shí)做好與家屬的核對工作。五、對于無法確認(rèn)患者身份的無名患者，腕帶上、病歷上標(biāo)上“無名氏A”或“無名氏B”，有多名無名患者時(shí)用大寫英文字母依次向后推。六、患者使用腕帶松緊適度，以能容入一指為宜，防止過緊，嬰兒及新生兒要定期查看，預(yù)防皮膚損傷。腕帶造成遺失、損壞、字跡不清、患者遷床或轉(zhuǎn)科后等，必須及時(shí)更換“腕帶”，不得在原“腕帶”上進(jìn)行修改。HL—011：患者轉(zhuǎn)科制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、凡住院患者因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意，并在會診申請單上簽署意見，轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。二、轉(zhuǎn)出科室護(hù)士告知患者和家屬，轉(zhuǎn)科的原因和需要配合的相關(guān)工作，做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。三、評估患者一般情況、生命體征，完成轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄。電話通知轉(zhuǎn)入科室，告知對方病人病情和需做好的相應(yīng)準(zhǔn)備。四、根據(jù)病情備好相應(yīng)的搶救用物，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)工具。五、轉(zhuǎn)入科室接到通知后，應(yīng)立即備好床單位，危重患者應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出科室的通知要求備好相關(guān)的急救用品，通知醫(yī)生。六、轉(zhuǎn)出科室護(hù)士應(yīng)整理好患者的病歷，檢查治療完成情況、檢查費(fèi)用、填寫好患者轉(zhuǎn)科記錄單。完善相關(guān)工作后，再次通知轉(zhuǎn)入科室，是否準(zhǔn)備好，確認(rèn)后，帶上患者和相關(guān)資料到轉(zhuǎn)入科室。七、患者到達(dá)轉(zhuǎn)入科室后，雙方應(yīng)共同將患者安置好，并進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的交接。交接雙方完成轉(zhuǎn)科記錄單并簽名后，轉(zhuǎn)出科室護(hù)士才能離開。八、患者轉(zhuǎn)入流程：準(zhǔn)備床單位，根據(jù)需要準(zhǔn)備用物→通知轉(zhuǎn)出科室送患者→與轉(zhuǎn)出科室交接（病情、生命體征、過敏史、引流、用藥、皮膚情況等）→填寫轉(zhuǎn)科交接記錄并雙方簽名→通知醫(yī)生→檢查病歷、查當(dāng)日治療、核對護(hù)理記錄與病情是否相符→根據(jù)病情建立患者標(biāo)識→介紹經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境→執(zhí)行轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑→按醫(yī)囑完成各項(xiàng)治療和護(hù)理。九、患者轉(zhuǎn)出流程：醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑→通知患者及家屬→評估患者一般情況和生命體征→完成轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄→通知轉(zhuǎn)入科室，告知患者病情，并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備→根據(jù)病情備好隨帶搶救用物→選擇轉(zhuǎn)運(yùn)工具（危重患者需護(hù)士和醫(yī)生一起轉(zhuǎn)運(yùn)）→撤銷患者所有標(biāo)識卡及電腦上的信息→床單位終末消毒→如有未返回的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，待取回后及時(shí)送至轉(zhuǎn)入科室。十、手術(shù)室患者轉(zhuǎn)至病房、重癥監(jiān)護(hù)室的流程：手術(shù)結(jié)束手術(shù)前→手術(shù)室巡回護(hù)士應(yīng)電話通知病房護(hù)士或重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士做好迎接手術(shù)患者的準(zhǔn)備→轉(zhuǎn)運(yùn)前巡回護(hù)士與手術(shù)者、麻醉師共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，查檢皮膚完整、動靜脈通路、引流管等和確認(rèn)患者的去向→評估轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)→選擇轉(zhuǎn)運(yùn)工具→檢查和安置好監(jiān)護(hù)儀、微量泵、輸液通道、引流管（瓶）等→做好途中監(jiān)護(hù)→患者到達(dá)病房或重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)→手術(shù)室護(hù)士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和病房護(hù)士或重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士共同將患者安置好→按照圍手術(shù)期患者評估與交接護(hù)理記錄單中的內(nèi)容認(rèn)真仔細(xì)的交接→在交接記錄單上簽名。十一、急診科轉(zhuǎn)至手術(shù)室、病房、重癥監(jiān)護(hù)室的流程：急診科護(hù)士應(yīng)電話通知手術(shù)室護(hù)士或病房護(hù)士或重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，做好迎接患者的準(zhǔn)備?；颊叩竭_(dá)手術(shù)室或病房或重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)，陪同的急診科護(hù)士應(yīng)和手術(shù)室護(hù)士或病房護(hù)士或重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士共同將患者安置好，按照轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單中的內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的交接（必要時(shí)協(xié)助搶救）。交接清楚并在轉(zhuǎn)科記錄單上簽名后，急診科護(hù)士才能離開。十二、120與急診科轉(zhuǎn)接流程：120轉(zhuǎn)入的患者，120護(hù)士和急診科護(hù)士應(yīng)共同將患者安置好，并進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的交接（必要時(shí)協(xié)助搶救）。交接清楚并在交接記錄單上簽名后，120護(hù)士才能離開。HL—012：患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、患者轉(zhuǎn)運(yùn)包括所有從原來科室轉(zhuǎn)運(yùn)到其他科室需要用推床、輪椅等轉(zhuǎn)運(yùn)工具轉(zhuǎn)運(yùn)的患者。一般患者轉(zhuǎn)運(yùn)須有護(hù)士或醫(yī)院內(nèi)陪檢人員陪同。二、在轉(zhuǎn)運(yùn)前必須先通知護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士（包括患者離開所在科室去其他科室檢查或接受治療），在轉(zhuǎn)運(yùn)前必須進(jìn)行全面評估，陪同轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員必須配合檢查科室和治療科室工作，在整個(gè)過程中對該患者的安全負(fù)責(zé)。三、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士有權(quán)決定轉(zhuǎn)運(yùn)工具（包括約束帶的使用），按患者病情安排人員護(hù)送。（除醫(yī)生特殊醫(yī)囑外）四、危重患者（手術(shù)患者）轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)協(xié)同經(jīng)管醫(yī)生（麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生）對患者的病情作出全面評估，對途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)要做好應(yīng)急準(zhǔn)備，準(zhǔn)備充分后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。生命體征不平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行處理，平穩(wěn)后才能進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)先清空各種引流瓶，妥善固定各種管道，確?；颊吒黜?xiàng)指征能在轉(zhuǎn)運(yùn)期間維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情，確?；颊叩陌踩?。五、危重患者需要檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)事先與檢查科室溝通，確定檢查時(shí)間，以減少等候檢查的時(shí)間，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。六、危重患者（手術(shù)患者）轉(zhuǎn)運(yùn)前，根據(jù)病情通知接收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。七、危重（躁動）患者轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬做好解釋、交代，簽署相關(guān)的知情同意書，取得理解和配合后才能轉(zhuǎn)運(yùn)。八、負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者的醫(yī)護(hù)人員要具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中（或檢查時(shí)）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，注意病情變化，關(guān)注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。九、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，患者一旦出現(xiàn)病情變化或發(fā)生其它意外情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)果斷采取措施，利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進(jìn)行就地?fù)尵?，并在事后及時(shí)補(bǔ)記病情變化和搶救過程。十、轉(zhuǎn)運(yùn)后陪同轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接班。（交接內(nèi)容為：交接科室與交接人姓名，離開原科室與到達(dá)接收科室時(shí)間，住院號、姓名、性別、診斷、簡要病情、生命體征，各種管道，藥物及治療，臥床患者及昏迷患者的全身皮膚情況，護(hù)理文書，目前所采取的主要治療和護(hù)理措施等關(guān)鍵信息。交接完畢雙方確認(rèn)簽全名，實(shí)施交接者應(yīng)為在班注冊醫(yī)護(hù)人員。）附1：按危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)要求的患者1．生命體征不穩(wěn)定。2．意識改變。3．抽搐。4．氣管內(nèi)插管。5．使用鎮(zhèn)靜劑后有意識抑制可能者。6．帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管道。7．使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物。附2：禁止轉(zhuǎn)運(yùn)的情況1．心跳、呼吸停止。2．有緊急氣管插管指征，但未插管。3．血流動力學(xué)極不穩(wěn)定。附3：危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前需做好的準(zhǔn)備1．開通留置的靜脈輸液通道，對于大出血患者，應(yīng)保持兩條以上的快速輸液通道。2．接上心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀。3．使用血管活性藥物者，應(yīng)用已充電微量注射泵，以保證連續(xù)穩(wěn)定給藥，禁止用間斷推注或關(guān)閉通道。4．備好合適型號的呼吸球囊和充足的氧氣。5．急救經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)的高年資護(hù)士和醫(yī)生陪同護(hù)送。HL—013：患者跌倒防范管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、患者入院時(shí)要了解患者的既往史，對有“暈倒”病史的患者應(yīng)加強(qiáng)安全護(hù)理管理，在患者床頭牌上插上“防跌倒”標(biāo)識，并作好交班。二、對患者所使用藥物進(jìn)行評估，如服用冬眠靈類藥物、降壓藥等的患者，應(yīng)做好防跌倒宣教，24小時(shí)有人陪護(hù)，觀察服藥后反應(yīng)。三、了解患者的病情，對貧血、低鉀、低鈣、低鈉以及老年人、視力障礙、高血壓及心腦血管疾病等特殊患者，應(yīng)加強(qiáng)防范跌倒的知識宣教。四、病區(qū)內(nèi)環(huán)境應(yīng)光線充足，地面保持平整、干燥，病室、走廊等處無障礙物，病室內(nèi)的擺設(shè)簡單，過道禁止放陪護(hù)床，床鋪不能太高。五、衛(wèi)生間地面應(yīng)不能有積水、有防滑設(shè)施和設(shè)有扶手。六、患者的衣、褲、鞋不宜過于長、大，不穿拖鞋，鞋底用有防滑的軟底；穿脫襪子、鞋、褲應(yīng)坐著進(jìn)行。七、患者在行動前應(yīng)先站穩(wěn)，站直后再起步，步態(tài)不穩(wěn)患者應(yīng)有人攙扶或拄拐杖。八、出現(xiàn)體位性低血壓的患者切忌下床行走。九、給嬰兒測體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁邊，不得擅自離開。十、高?；颊哚t(yī)生要開陪護(hù)醫(yī)囑，告知家屬24小時(shí)留陪護(hù)。HL—014：患者墜床防范管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、小兒、高熱、譫妄、昏迷、躁動及危重等患者應(yīng)根據(jù)病情使用護(hù)欄、約束帶等保護(hù)性器具，防止患者墜床，在患者床頭牌上插上“防墜床”標(biāo)識，并作好交班。二、睡眠中翻身幅度較大或身材高大的患者，睡覺時(shí)應(yīng)拉起護(hù)攔。三、對于活動不便的患者，床鋪不宜太軟，軟床不宜翻身和移動體位，并使用護(hù)欄。四、對沒有護(hù)欄設(shè)施的病床，可使用活動護(hù)欄妥善固定于病床上，保護(hù)患者。五、家屬不應(yīng)睡在病床上，以保證患者睡眠舒適，防止墜床。HL—015：患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、對高風(fēng)險(xiǎn)人群如有跌倒病史，體位性低血壓，肢體障礙，視力障礙，使用高危藥物（主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉劑、利尿劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等）的住院患者或入院患者，應(yīng)進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估。①評估頻次：總評分1-4分為低度危險(xiǎn)，每周評估一次；5-9分為中度危險(xiǎn)，每3天評估1次；≧10分為高度危險(xiǎn)（醫(yī)生要開陪護(hù)醫(yī)囑，每天進(jìn)行評估）；危重、手術(shù)當(dāng)天、手術(shù)后三天內(nèi)的患者每天進(jìn)行評估；患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評估。經(jīng)評估存在危險(xiǎn)因素應(yīng)掛警示標(biāo)識。②首次風(fēng)險(xiǎn)評估:由責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)班完成，入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即需完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時(shí)內(nèi)完成。二、在患者入院時(shí)必須告知患者和家屬跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，簽訂告知書，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的防范措施。三、一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)立即通知經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生。四、醫(yī)生趕到現(xiàn)場后，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生說明事情經(jīng)過，并協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行救治及傷情判斷。五、如病情許可，護(hù)士和醫(yī)生可將患者移至病床或推車，并進(jìn)行后續(xù)治療及必要的輔助檢查和體檢。六、當(dāng)班護(hù)士立即通知患者家屬，告知患者跌倒或墜床的經(jīng)過、目前的傷情、治療措施等，并向家屬作好解釋和宣教工作。七、患者跌倒或墜床的經(jīng)過、傷情與處理或搶救經(jīng)過，應(yīng)在護(hù)理記錄及病程記錄中記錄。八、如患方不能認(rèn)同院方的傷情判斷結(jié)果，應(yīng)報(bào)告糾紛辦公室。九、護(hù)士長組織對意外事件發(fā)生的過程及時(shí)調(diào)查研究，組織討論，分析原因并提出改進(jìn)意見和方案。十、報(bào)告流程：發(fā)現(xiàn)患者跌倒/墜床→當(dāng)班護(hù)士在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長或當(dāng)班責(zé)任組長→護(hù)士長或當(dāng)班責(zé)任組長接到報(bào)告后1小時(shí)內(nèi)報(bào)告科主任及護(hù)理部→護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)使用信息平臺報(bào)告上報(bào)護(hù)理部→病區(qū)在24小時(shí)內(nèi)召開分析討論會議→護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案報(bào)送護(hù)理部。HL—016：患者壓瘡防范管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、建立患者壓瘡防范護(hù)理程序與工作流程。二、對評估分值在危險(xiǎn)范圍的高危人群，必須根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)評估。同時(shí)在病房、患者床頭懸掛醒目的警示標(biāo)識，采取積極的針對性預(yù)防措施。三、對可能發(fā)生壓瘡或已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者要加強(qiáng)巡視，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，局部皮膚情況要作為重點(diǎn)交班內(nèi)容之一。轉(zhuǎn)科時(shí)，相關(guān)記錄應(yīng)隨同患者轉(zhuǎn)入下一科室，直至患者出院，以保證護(hù)理的連續(xù)性。四、手術(shù)患者應(yīng)正確安置體位，注意襯墊適宜、皮膚完整、無皮膚燒灼傷、體位壓傷。使用約束帶，注意約束帶松緊適宜、避免肢體過度外展。五、注意觀察發(fā)生壓瘡的高危人群，如：昏迷、癱瘓者；老年人；肥胖者；身體瘦弱、營養(yǎng)不良者；水腫患者；疼痛患者；石膏固定的患者；大小便失禁者；發(fā)熱患者；使用鎮(zhèn)靜劑的患者。六、掌握壓瘡好發(fā)部位。如仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕部、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟等處，尤其好發(fā)于骶尾部；側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖部、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝等處；俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處；坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。六、避免局部組織長期受壓。每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)每30分鐘1次，建立翻身卡。七、避免摩擦力和剪切力的作用。防止患者身體滑動，搬動患者時(shí)切忌拖、拉、拽，忌使用破損搪瓷便盆，使用便盆注意保護(hù)皮膚。八、避免局部潮濕等不良刺激；促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況；鼓勵(lì)患者活動。HL—017：患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估：對癱瘓、意識不清、大小便失禁、水腫、營養(yǎng)不良、病危病重、強(qiáng)廹體位等入院或因病情需要禁止翻身和搬動的患者（有醫(yī)囑記錄），應(yīng)6小時(shí)內(nèi)完成初次評估，啟動壓瘡防治監(jiān)控記錄表一（壓瘡危險(xiǎn)度評估），并根據(jù)評分結(jié)果確定后續(xù)措施，若評分≤18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施并填寫壓瘡防治監(jiān)控記錄表二（壓瘡高危患者跟蹤記錄）和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書，定時(shí)進(jìn)行評分（評分在15-18分每2周評估一次；評分在13-14分每1周評估一次；評分在10-12分每3天評估一次；評分在9分以下每天評估一次）。二、對院外發(fā)生的壓瘡或住院期間發(fā)生的壓瘡，啟動壓瘡防治監(jiān)控記錄表一（壓瘡危險(xiǎn)度評估）、壓瘡防治監(jiān)控記錄表二（壓瘡高?；颊吒櫽涗洠┖蛪函彿乐伪O(jiān)控記錄表三（壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄）和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書，并采取積極的冶療措施。三、報(bào)告制度和程序：（一）評分在15～18分提示輕度危險(xiǎn)；評分在13～14分提示中度危險(xiǎn)；評分在10～12分提示高度危險(xiǎn)；評分在9分以下提示極度危險(xiǎn)，應(yīng)立即給病人使用氣墊床；18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，輕度風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告責(zé)任組長；評估≤12分必須報(bào)告護(hù)士長。（二）住院期間發(fā)生或院外帶入壓瘡，須報(bào)告護(hù)士長，24小時(shí)內(nèi)在醫(yī)院綜合查詢平臺上進(jìn)行網(wǎng)報(bào)。四、會診制度：對護(hù)理效果不明顯或Ⅲ期壓瘡、疑難病例、住院期間發(fā)生的壓瘡需填寫護(hù)理會診申請單上報(bào)壓瘡小組，壓瘡小組進(jìn)行會診，提出治療措施，并定時(shí)監(jiān)控措施的落實(shí)。五、壓瘡的處理：Ⅰ、Ⅱ期壓瘡由臨床護(hù)士在科內(nèi)壓瘡小組的指導(dǎo)下處理，Ⅲ期壓瘡或疑難病例由醫(yī)院壓瘡小組進(jìn)行會診討論，確定護(hù)理措施，科室按照壓瘡小組確定的護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理。六、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，相關(guān)記錄單交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。轉(zhuǎn)入科室需重新進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)度評估和在醫(yī)院綜合查詢平臺上進(jìn)行壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)。七、患者出院或死亡后，壓瘡防治監(jiān)控記錄表一（壓瘡危險(xiǎn)度評估）和壓瘡防治監(jiān)控記錄表二（壓瘡高?；颊吒櫽涗洠┖蛪函彿乐伪O(jiān)控記錄表三（壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄）及時(shí)歸入病歷保存。壓瘡轉(zhuǎn)歸在醫(yī)院綜合查詢平臺上填報(bào)。八、難免壓瘡，實(shí)行三級申報(bào)。（一）難免壓瘡的定義：患者因自身體質(zhì)和病情因素（如嚴(yán)重水腫,惡液質(zhì),有醫(yī)囑禁翻身等），雖經(jīng)周密的護(hù)理措施實(shí)施護(hù)理后仍然不可避免發(fā)生的壓瘡稱難免壓瘡。（二）申報(bào)條件：住院期間發(fā)生壓瘡并有以下情形者，強(qiáng)廹體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定（需使用血管活性藥物維持血壓或心率者、使用呼吸機(jī)患者）、重度心力衰竭、重度休克等病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身，大小便失禁，重度營養(yǎng)不良、極度消瘦可申報(bào)難免壓瘡。（三）申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件填寫《住院期間發(fā)生壓瘡申報(bào)表》發(fā)至壓瘡網(wǎng)郵箱，值班壓瘡小組進(jìn)行會診確認(rèn)。（四）跟蹤處理：對壓瘡小組確認(rèn)為難免壓瘡和可避免壓瘡的病例，護(hù)士長應(yīng)根據(jù)壓瘡小組提出的建議制訂護(hù)理措施，并組織實(shí)施。壓瘡小組每周1-2次進(jìn)行跟蹤，觀察效果，進(jìn)行評估，及時(shí)糾正、調(diào)整護(hù)理措施。HL—018：壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、定義：2007年美國國家壓瘡專家組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。二、好發(fā)部位：1.仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。2.側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。3.俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。4.坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、診斷：（一）壓瘡分期:美國國家壓瘡專家組（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期壓瘡：通常在骨隆突處發(fā)生指壓后不能褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。色素沉著嚴(yán)重的皮膚可能沒有明顯的變紅，但其皮膚溫度（發(fā)熱或涼爽），發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟。2．Ⅱ期壓瘡：部分表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水泡或表淺的潰瘍。3．Ⅲ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。臨床上呈現(xiàn)深彈坑伴有或不伴有相鄰組織破壞，表面可出現(xiàn)腐肉，可能有潛行和竇道。4．Ⅳ期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。5．可疑深度組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部組織完整但可以出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃荩c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊，或黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。即使輔以最適合的治療，病變?nèi)詴杆侔l(fā)展，可疑深度的壓瘡需在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。6．難以分期的壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。四、治療原則（局部治療為主，輔以全身治療）（一）全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。（二）局部治療：1．Ⅰ期壓瘡處理原則：Braden評分并上報(bào)，臥氣墊床減壓或局部減壓，班班交接，預(yù)防其他部位壓瘡，動態(tài)觀察效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施。具體方法：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼、潰瘍貼、安普貼、美皮康或者減壓貼保護(hù)。2．Ⅱ期壓瘡的處理原則：Braden評分并上報(bào)，查找高危因素和影響愈合的因素，采取減壓措施和班班交接，生理鹽水清洗傷口，紅色傷口選擇水膠體敷料或泡沫敷料，黃色傷口需要清創(chuàng)，轉(zhuǎn)紅色后用水膠體敷料或泡沫敷料。具體方法：創(chuàng)面滲液少：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼、安普貼薄膜）覆蓋；有水泡者，用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，再用無菌敷料包扎。創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽+泡沫敷料外貼，根據(jù)滲液情況實(shí)時(shí)換藥，避免局部繼續(xù)受壓，促進(jìn)上皮組織修復(fù)。3．Ⅲ期壓瘡的處理原則：Braden評分并上報(bào)，查找高危因素和影響愈合的因素，采取減壓措施和班班交接，專業(yè)人員處理傷口，評估測量，自溶與保守性利器清創(chuàng)相結(jié)合，根據(jù)滲液量與傷口顏色選擇敷料，動態(tài)調(diào)整至愈合。4．Ⅳ期壓瘡的處理原則：Braden評分并上報(bào)，查找高危因素和影響愈合的因素，采取減壓措施和班班交接，專業(yè)人員處理傷口，評估測量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味，選擇清洗溶液和方法，選擇清創(chuàng)方法，正確選擇和使用敷料，評價(jià)調(diào)整，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)。5．Ⅲ—Ⅳ期壓瘡處理具體方法：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施黑色期：干痂使用水凝膠（清創(chuàng)膠）；或生理鹽水紗布+3M透明敷料；或＞4層油紗布+3M透明敷料；或水膠體（透明貼、潰瘍貼），1-2天換藥1次。黃色期：水膠體或藻酸鹽（優(yōu)賽）+高吸收性敷料外敷，2-3天換藥1次；或滅菌紗布（百克瑞水膠體）1-2天換藥1次，滲液少至中量用水膠體（潰瘍貼、泡沫敷料）。紅色期：水膠體（潰瘍貼、泡沫敷料）；清創(chuàng)膠或優(yōu)拓，3-5天換藥1次。竇道（潛行）：生理鹽水渦流式?jīng)_洗，感染傷口雙氧水沖洗，再用生理鹽水沖洗，使用滅菌紗布（百克瑞），或銀離子敷料（愛康膚銀）；滲液多者用藻酸鹽敷料填充條或高吸收性敷料（美鹽敷料）；滲液少者用水膠體。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)醫(yī)囑選用藥物治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織。增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。特別說明：足部（踝部或足跟）穩(wěn)定的干痂（干燥、黏附牢固、完整，且無發(fā)紅或波動），作為生物屏障，不予去除。五、護(hù)理規(guī)范1．對患者進(jìn)行全面評估（原發(fā)病、全身情況、局部情況、營養(yǎng)情況、心理、認(rèn)知等）。2．床邊標(biāo)記，嚴(yán)格交接班。3．使用減壓床墊（海綿墊、氣墊床），保護(hù)敷料；避免剪切力、摩擦力；避免拿捏、按摩骨隆突部位。4．保持正確的體位：建立翻身卡，增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時(shí)至2小時(shí)改變體位一次，減輕皮膚受壓時(shí)間。協(xié)助正確翻身及擺放體位。5．保持患者皮膚及床單元清潔干燥，避免局部皮膚潮濕等刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑。6．對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)更換衣服和床單，溫水擦洗干凈，避免使用過熱水及有刺激的洗液，保持皮膚自然屏障，避免皮膚過于干燥；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。7．根據(jù)醫(yī)囑改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑給予鼻飼，或采用靜脈營養(yǎng)支持。8.規(guī)范操作：使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時(shí)，動作輕柔，避免擦傷皮膚。9.加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立信心，勤翻身多活動，促進(jìn)血液循環(huán)，對患者及家屬進(jìn)行防壓瘡教育。10.健康教育：向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、后果及其進(jìn)展、治療護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視、參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。11.護(hù)士長定期檢查護(hù)士對住院患者壓瘡評估及預(yù)防措施的落實(shí)情況。HL—019：管道管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、建立患者管道評估與管道脫落后報(bào)告流程。二、所有管道均要有標(biāo)識（輸氧管和輸液管除外），標(biāo)明管道的名稱和置管時(shí)間，并在床頭牌上插上“防管道脫落”的警示標(biāo)識。三、熟悉患者的病情以及所置管道的名稱、性質(zhì)、作用、部位及數(shù)量。四、對患者及家屬做好宣教，告知各管道使用的目的、注意事項(xiàng)及保護(hù)方法，取得患者的配合，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。五、妥善固定各導(dǎo)管，防止脫落。六、加強(qiáng)巡視，患者翻身、排便、下床、搬移時(shí)應(yīng)防止引流管脫出。管道過長的導(dǎo)管應(yīng)注意有無扭曲纏繞現(xiàn)象，妥善固定于衣服或床單上，穿衣或翻身時(shí)先松開，調(diào)整好管道位置后再固定妥當(dāng)。七、煩躁不安、不合作的患者，應(yīng)使用保護(hù)性約束，放松約束期間有專人守護(hù)，防止患者自行拔管。八、引流液應(yīng)及時(shí)傾倒，防止引流液過多因重力作用將管道拔出。HL—020：管道評估與脫落報(bào)告處理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、管道評估：按照導(dǎo)管評估監(jiān)控要求執(zhí)行。評分≥10分有發(fā)生導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)，評估者要報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長要到床邊評估，并簽名。評估頻次：I類導(dǎo)管每天評估，其他導(dǎo)管評分≥10分每3天評估，并掛上警示牌；評分﹤10分停止評估。二、熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案。當(dāng)發(fā)生管道滑脫時(shí)，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。三、管道脫落報(bào)告處理流程：發(fā)生管道脫落→立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長→由醫(yī)生確認(rèn)處理方法并進(jìn)行處理（普通患者的胃管和留置尿管可由護(hù)士重新置入）→遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施→安撫患者及家屬→觀察病情→做好交接班及記錄→科室討論分析→按不良事件上報(bào)護(hù)理部。HL—021：患者病情評估制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、患者入院后6小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄。二、病?；颊咧辽倜堪嘣u估一次；病重患者至少每天評估一次。三、手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后必須及時(shí)評估。四、患者出現(xiàn)病情變化時(shí)必須及時(shí)評估。HL—022：危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估和安全防范制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、危重患者病情隨時(shí)會發(fā)生變化，風(fēng)險(xiǎn)評估的目的是通過評估發(fā)現(xiàn)顯性的或潛在的變化風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取或提前做好處理措施，挽救患者的生命。二、危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評估：生命體征、出入量、意識、瞳孔、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)、管道脫落風(fēng)險(xiǎn)、心理、營養(yǎng)、自理能力、家庭支持、教育要求。三、責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并作好記錄與床邊交接。四、患者病情加重時(shí)再評估應(yīng)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長參加評估并指導(dǎo)落實(shí)護(hù)理措施。五、病危患者每班評估一次，病重患者每天評估一次。六、對危重患者應(yīng)做好預(yù)防壓瘡、墜床、跌倒、管道脫落等發(fā)生，并按相關(guān)的護(hù)理措施執(zhí)行。HL—023：圍手術(shù)期護(hù)理評估制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、術(shù)前評估：包括意識、術(shù)前準(zhǔn)備、皮膚、管道、帶入物品和藥品、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行情況、腕帶執(zhí)行情況、切口標(biāo)識情況等。二、術(shù)中評估：包括手術(shù)體位的要求、手術(shù)野皮膚消毒、手術(shù)過程中的觀察等。三、術(shù)后評估：包括意識、生命體征、靜脈通道、各種管道、皮膚、帶出物、術(shù)中出血、術(shù)中尿量、術(shù)中余血、特殊用藥等。四、擇期手術(shù)患者術(shù)前評估由病區(qū)責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成，急診手術(shù)患者術(shù)前評估在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)完成（急診搶救手術(shù)除外）。手術(shù)室責(zé)任護(hù)士（巡回護(hù)士）負(fù)責(zé)入手術(shù)室和手術(shù)后的評估。五、在評估中出現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告并協(xié)同進(jìn)行相應(yīng)處理。HL—024：圍手術(shù)期護(hù)理管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、手術(shù)前管理1．護(hù)理人員應(yīng)向患者作入院宣教，全面了解患者的身體、心理、社會等情況。2．護(hù)士必須通過良好的語言交流，按患者的個(gè)體差異進(jìn)行健康教育。3．術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備工作（皮膚、血交叉、藥敏實(shí)驗(yàn)、胃腸道、手術(shù)前晚、手術(shù)日晨的準(zhǔn)備）。二、手術(shù)中管理1．洗手、巡回護(hù)理人員應(yīng)按規(guī)定手術(shù)時(shí)間提前到達(dá)，做好滅菌準(zhǔn)備。2．巡回護(hù)士應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，物品準(zhǔn)備齊全。3．護(hù)士應(yīng)掌握“十四查”內(nèi)容：科室、姓名、性別、年齡、床號、術(shù)前備皮、術(shù)前用藥、術(shù)前禁食、血型、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、切口標(biāo)識。4．術(shù)后患者應(yīng)由巡回護(hù)士送回病房，并與病區(qū)護(hù)士交接清楚。5．洗手護(hù)士配合手術(shù)應(yīng)迅速、準(zhǔn)確，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，與巡回護(hù)士查對術(shù)中所有器械和用物，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。6．標(biāo)本浸泡符合要求，標(biāo)簽清楚，嚴(yán)格按照標(biāo)本送檢流程執(zhí)行。7．及時(shí)準(zhǔn)確記錄手術(shù)護(hù)理記錄單和圍手術(shù)期患者評估與交接記錄單，字跡清晰。三、術(shù)后管理1．詳細(xì)了解麻醉種類、手術(shù)方法、手術(shù)過程、術(shù)中輸液、輸血和用藥等情況。2．交接患者時(shí)應(yīng)及時(shí)觀測生命體征、神志、切口和引流管位置及固定等情況。3．根據(jù)手術(shù)大小、麻醉情況按常規(guī)監(jiān)測生命體征、病情、切口和各種引流情況，并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。4．及時(shí)做好手術(shù)后護(hù)理及術(shù)后康復(fù)教育。HL—025：危急值報(bào)告與登記制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、“危急值”的定義：“危急值”是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。二、記錄與報(bào)告流程（電話或口頭接獲）：1．記錄：接獲檢驗(yàn)信息后，準(zhǔn)確記錄檢驗(yàn)結(jié)果（床號、姓名、住院號、檢查名稱及結(jié)果）、報(bào)告者（姓名、電話）、時(shí)間（接獲報(bào)告的日期、時(shí)、分）。2．復(fù)述：對接獲信息與檢驗(yàn)科進(jìn)行復(fù)述核對，核對患者的科室、姓名、床號、檢查名稱及結(jié)果、報(bào)告者的姓名和電話，復(fù)述完畢后簽名。3．通知：立即通知醫(yī)生，接獲醫(yī)生確認(rèn)后簽全名。4．處理：護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的處理，并做好相關(guān)記錄。三、接到書面報(bào)告的危急值時(shí)，接獲者要立即交給醫(yī)生做相關(guān)處理，并按照上述要求將檢驗(yàn)結(jié)果、時(shí)間、送報(bào)告者的姓名、電話記錄在危急值報(bào)告登記本上。四、接到危急值的護(hù)士將化驗(yàn)結(jié)果通知責(zé)任護(hù)士，應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，出現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)做好記錄。五、對于患者病情平穩(wěn)，而化驗(yàn)結(jié)果與病情不符的危急值，護(hù)士要核實(shí)標(biāo)本采集過程中是否符合要求，必要時(shí)重新采集標(biāo)本。HL—026：護(hù)理安全（不良）事件管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，所發(fā)生的預(yù)期結(jié)果之外的非正常事件。二、護(hù)理不良事件分級：無傷害：事件在執(zhí)行前被制止或事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。輕度傷害：事件已發(fā)生，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察處理。中度傷害：部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察和處理。重度傷害：生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理或造成患者永久性功能喪失或死亡。三、不良事件發(fā)生后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即通知值班或經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士長，采取及時(shí)有效的措施進(jìn)行救治處理，將患者身體的損害及影響降至最低。四、發(fā)生護(hù)理不良事件科室應(yīng)積極主動上報(bào)（詳見護(hù)理不良事件自愿上報(bào)管理制度）。五、科室要針對發(fā)生的護(hù)理不良事件要組織護(hù)士及時(shí)討論，分析事件發(fā)生的原因、制定整改措施，并將記錄上報(bào)護(hù)理部。六、發(fā)生重度護(hù)理不良事件，科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)組織護(hù)士進(jìn)行討論，并通知護(hù)理部參加，分析事件發(fā)生的原因，制定整改措施，提出處理意見，并將記錄上報(bào)護(hù)理部。七、護(hù)理部每月對不良事件進(jìn)行案例分析，完善護(hù)理工作制度、工作流程，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。HL—027：護(hù)理不良事件自愿上報(bào)與激勵(lì)制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、各科室建立不良事件登記本（冊）。二、當(dāng)護(hù)理不良事件發(fā)生后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即通知值班或經(jīng)管醫(yī)生，采取及時(shí)有效的措施進(jìn)行救治，將患者身體的損害及影響降至最低。三、當(dāng)事人應(yīng)在事件發(fā)生后立即向護(hù)士長報(bào)告，報(bào)告時(shí)要陳述發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果，護(hù)士長及時(shí)登記。四、病區(qū)護(hù)士長應(yīng)將事件過程調(diào)查清楚，上報(bào)護(hù)理部。一般不良事件科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用院內(nèi)運(yùn)行監(jiān)測平臺上報(bào)護(hù)理部，如遇節(jié)假日等特殊時(shí)段，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部，不良事件上報(bào)單可在正常上班后12小時(shí)內(nèi)在監(jiān)測平臺上報(bào)；重大事件應(yīng)立即（2小時(shí)內(nèi)）電話上報(bào)護(hù)理部。事件發(fā)生后，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)在科室組織不良事件討論分析會議，分析原因，及時(shí)整改，每月底將不良事件分析會議記錄及匯總表，上報(bào)護(hù)理部。五、發(fā)生嚴(yán)重的不良事件時(shí)，各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，并及時(shí)向醫(yī)院糾紛辦報(bào)告，進(jìn)行封存，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。六、激勵(lì)：護(hù)理部對主動上報(bào)不良事件的科室和個(gè)人給予表揚(yáng)、獎勵(lì)等激勵(lì)措施。七、懲罰：對瞞報(bào)者（一般護(hù)理不良件事發(fā)生24小時(shí)內(nèi)未主動上報(bào)者；重大事件2小時(shí)內(nèi)未主動上報(bào)者），視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。注：重大事件是指造成重度傷害和產(chǎn)生糾紛的事件。、HL—028：特殊藥物及高危藥物管理制度（護(hù)理）生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、特殊藥品：麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等。二、毒、麻、精神類藥品管理：嚴(yán)格遵照相關(guān)的法律法規(guī)執(zhí)行，加鎖雙人保管；病區(qū)內(nèi)存有毒、麻、精神類藥必須建立專用登記本，班班交接，護(hù)士長每周要檢查一次。使用毒、麻、精神類藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對處方、醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)需雙人核對。麻醉藥品使用后要保留空安瓿。三、對于高危藥品的存放，要有特定位置并有醒目的標(biāo)識。四、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)格或多劑型藥物存放區(qū)應(yīng)有醒目標(biāo)識（警示標(biāo)識）。五、護(hù)士行執(zhí)行高危藥品時(shí)，應(yīng)高度警惕，使用時(shí)應(yīng)雙人核對。六、高危藥品使用后15分鐘內(nèi)應(yīng)密切觀察，使用過程中加強(qiáng)巡視，注意療效和反應(yīng)。附：高危藥品的定義--當(dāng)一種藥物在使用時(shí)，有很高的機(jī)率使患者造成傷害危險(xiǎn)。主要分兩大類：一類為沒有固定規(guī)則化使用劑量的藥品；二類為安全指數(shù)狹的藥品，若不當(dāng)使用易危及患者生命安全。HL—029：病區(qū)基數(shù)藥品管理制度生效日期：2012年9月12日修訂日期:2023年5月25日一、基數(shù)藥品，應(yīng)根據(jù)科室專科設(shè)立藥品的品種及數(shù)量（大輸液相對固定數(shù)量），不宜過多，以防過期。二、基數(shù)藥品認(rèn)真執(zhí)行交接班，并及時(shí)做好交接記錄。三、藥品按種類、規(guī)格及性質(zhì)分類放置（內(nèi)服、外用、注射等）整齊放置；并有醒目標(biāo)識，破損、字跡模糊應(yīng)及時(shí)更換。四、高危藥品不得與其它藥品混合存放，并有醒目標(biāo)識。五、根據(jù)藥品的性質(zhì)和對儲藏要求，分別置于干燥陰涼處或冷藏于冰箱（2-8℃）。六、所有藥品標(biāo)識應(yīng)按照規(guī)定顏色、字體和格式進(jìn)行標(biāo)識：外用藥（白底、紅字加紅框、宋體字加粗）、內(nèi)服藥（白底、藍(lán)字加藍(lán)框、宋體字加粗）、注射藥（藍(lán)底、白字、宋體字加粗）、其他物品（綠底、白字