中醫(yī)院假性延髓麻痹診療方案

假性延髓麻痹診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）發(fā)音及語言障礙，咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。（2）軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運(yùn)動障礙，但無舌肌肌萎縮及束顫。（3）病理性腦干反射陽性：如下頜反射、吸吮反射等。（4）咽反射存在，軟腭反射消失或極弱。（5）錐體束征（一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓），或情感障礙（表情淡漠、強(qiáng)哭強(qiáng)笑）。（6）腦血管?。ㄖ酗L(fēng)）發(fā)作或反復(fù)發(fā)作史。具有1及2-6中任2項(xiàng)者可確診。2．鑒別診斷與真性延髓麻痹的鑒別：真性延髓麻痹為下運(yùn)動神經(jīng)元性延髓麻痹，有舌肌萎縮，肌纖維顫動，咽反射消失；假性延髓麻痹為上運(yùn)動神經(jīng)元性延髓麻痹，無舌肌萎縮，無肌纖維顫動，咽反射存在，下頜反射亢進(jìn)。并可根據(jù)病史和輔助檢查，幫助進(jìn)行鑒別診斷。（二）功能分級（參照日本大西幸子所著《攝食――吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》）1．吞咽功能狀態(tài)分級4級：吞咽運(yùn)動正常。3級：飲水時有嗆咳，進(jìn)食尚好。2級：飲水經(jīng)常嗆咳（每次可飲3小勺以內(nèi)，每勺約2m1），進(jìn)食緩慢。1級：飲水困難（飲5勺水有3次嗆咳），需靠鼻飼流食為主。0級：吞咽運(yùn)動喪失，完全依靠鼻飼流食。二、治療方案（一）原發(fā)病的治療。（二）針刺治療1．取穴：廉泉：仰臥位，頸部，前正中線上，喉結(jié)上方。舌骨上緣凹陷處。旁廉泉：廉泉穴旁開0.5寸。合谷：手背上，第一二掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒菗蟼?cè)中點(diǎn)處。關(guān)元：仰臥位，前正中線，臍下3寸氣海：仰臥位，前正中線，臍下1.5寸太溪：位于足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方，當(dāng)內(nèi)踝尖與跟腱之間的凹陷處。地倉：在面部，口角外側(cè)，上直瞳孔約口角旁0．4寸取穴。下關(guān)：在面部耳前方，當(dāng)顴弓與下頜切跡所形成的凹陷中。頰車：在下頜角前上方約1橫指，按之凹陷處，當(dāng)咀嚼時咬肌隆起最高點(diǎn)處。2．操作方法：(1).體位：取仰臥位。用75％酒精常規(guī)消毒針刺部位。操作方法：廉泉穴：以長50mm毫針向舌根方向深刺2.0～2.5寸，施提插手法，以舌根部有強(qiáng)烈酸脹感和放射感為度，留針20～30分鐘。雙側(cè)旁廉泉：以長40mm毫針向舌根方向深刺2.0～2.5寸，以舌根部有強(qiáng)烈酸脹感和放射感為度，留針20-30分鐘。雙側(cè)合谷穴：以長40mm毫針直刺1.0～1.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針20～30分鐘。(2).體位：取仰臥位。用75％酒精常規(guī)消毒針刺部位。操作方法：太溪：直刺0.5～1.0寸，有酸麻脹或放射感為度，留針30分鐘。關(guān)元：直刺2.0～2.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針30分鐘。氣海：直刺2.0～2.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針30分鐘。體位：取仰臥位。用75％酒精常規(guī)消毒針刺部位。(3).操作方法：地倉：向頰車透刺，1.0～1.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針30分鐘。下關(guān)：向地倉透刺，1.0～1.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針30分鐘。頰車：向地倉透刺，1.0～1.5寸，有酸麻脹或放射感為度，留針30分鐘。（三）、推拿治療技術(shù)1.推拿手法：（1）揉法：按揉法放松頸部前后肌群5～8min；（2）滾法：滾法于背部督脈及雙側(cè)腎腧穴5～8min；（3）點(diǎn)穴：點(diǎn)、按、揉地倉、頰車、下關(guān)、廉泉、天突、風(fēng)池、風(fēng)府每穴1～2min；（4）功能訓(xùn)練：①.用手指托住患者下頜部稍用力向上，然后囑患者做空吞動作8～10次；②.囑患者做深呼吸、鼓腮、呲牙、咂唇及舌的前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動、舌背抬高等功能訓(xùn)練。（四）、功能訓(xùn)練1．口腔器官功能訓(xùn)練（1）.面部、頰部及下頜運(yùn)動練習(xí)（2）.唇部運(yùn)動練習(xí)（3）.舌頭、軟腭力量及運(yùn)動訓(xùn)練（4）.咽和喉部功能訓(xùn)練（呼吸道的保護(hù)訓(xùn)練）2.Masake訓(xùn)練法吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患者做吞咽運(yùn)動，使患者咽壁向前收縮。此方法主要運(yùn)用于咽后壁向前運(yùn)動較弱的吞咽障礙患者。3.Shaker訓(xùn)練法患者仰臥于床上，盡量抬高頭，但肩不能離開床面，眼睛看自己的足趾，重復(fù)數(shù)次?？醋约旱哪_趾抬頭30次以上，肩部離開床面累計(jì)不應(yīng)超過3次。4.吞咽運(yùn)動的輔助手法（呼吸道保護(hù)手法）（1）.聲門上吞咽法：深深吸一口氣后閉住氣；保持閉氣狀態(tài)，同時作吞咽動作（1～2個）；吞咽后立即咳嗽或呼出一口氣；再次吞咽；正常呼吸（2）.超聲門上吞咽法：吸氣并且緊緊地閉氣，用力向下壓。當(dāng)吞咽時持續(xù)保持閉氣，并且向下壓，當(dāng)吞咽結(jié)束時立即咳嗽。（3）.用力吞咽法：當(dāng)吞咽時，用所有的肌肉用力擠壓。這樣可以讓舌頭在口中沿著硬顎向后的每一點(diǎn)以及舌根部都產(chǎn)生壓力。（4）.門德爾松吞咽法：①.對于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時，讓患者感覺有喉上提時，設(shè)法保持喉上抬位置數(shù)秒；或吞咽時讓患者以舌部頂住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持?jǐn)?shù)秒，同時讓患者示指置于甲狀軟骨上方，中指置于環(huán)狀軟骨上，感受喉結(jié)上抬。②.對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進(jìn)吞咽。即只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨下方的示指和和拇指上推喉部并固定。注意要先讓患者感覺喉部上抬，上抬逐漸誘發(fā)出來后，再讓患者借助外力幫助，有意識地保持上抬位置。（三）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理等。（五）康復(fù)訓(xùn)練包括吞咽功能訓(xùn)練及言語訓(xùn)練，參照相關(guān)診療常規(guī)進(jìn)行。（六）護(hù)理1．一般護(hù)理：（1）病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜、空氣新鮮，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染。（2）根據(jù)病情安排病室，護(hù)送患者至指定床位休息，介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施，介紹作息時間及相關(guān)制度，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。（3）作健康衛(wèi)生宣教，使患者對疾病的治療、護(hù)理、保健知識有一定了解，以積極配合。新入院患者測量體溫脈搏呼吸每日3次，連測三日，改為每日1次，若體溫37.5℃以上者，每日3次，體溫38（4）及時了解病情，書寫護(hù)理病歷，準(zhǔn)確、按時完成各項(xiàng)記錄。（5）24小時留取三大常規(guī)（血尿便）標(biāo)本送檢。（6）重癥患者按醫(yī)囑執(zhí)行特別護(hù)理者，應(yīng)制定護(hù)理計(jì)劃認(rèn)真實(shí)施，做好特護(hù)記錄，并床頭交接班。（7）經(jīng)常巡視，及時了解，發(fā)現(xiàn)生活起居、飲食、睡眠，情感等方面的護(hù)理問題及時實(shí)施護(hù)理措施。（8）做好衛(wèi)生宣教和指導(dǎo)合理飲食。（9）出院健康指導(dǎo)，并征求意見。2．對癥護(hù)理三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照日本大西幸子所著《攝食