隱球菌性腦膜炎-課件

隱球菌性腦膜炎隱球菌腦膜炎(Crytococcalminingitis）

早在一百年前就發(fā)現(xiàn)了隱球菌，以后被認為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要病原菌之一，二十世紀八十年代以來，隱球菌性腦膜炎發(fā)病率隨艾滋病的流行而上升。3新型隱球菌腦膜炎(隱腦)是由新型隱球菌感染腦膜和腦實質(zhì)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞急性或慢性炎性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，該病可見于任何年齡，但以30-60歲成人發(fā)病率最高。定義4發(fā)病機制

新生隱球菌可在土壤、鳥糞、尤其是鴿糞中大量存在，也可存在于人體的體表、口腔及糞便中，可侵犯人和動物引起的隱球菌病。隱球菌在體外無莢膜，而進入組織內(nèi)的隱球菌很快就被莢膜包裹，呈圓形或卵圓形，直徑為4～20μm。帶莢膜的隱球菌有致病力，侵入體內(nèi)的隱球菌是否致病與隱球菌的致病因子及人體的免疫功能有直接關(guān)系。56傳染途經(jīng)呼吸道有三種：①呼吸道傳播導致肺感染②消化道傳播，有人給動物口服大量隱球菌可導致隱球菌感染，但尚無確鑿證據(jù)證明通過消化道可致隱球菌感染③皮膚可導致系統(tǒng)性隱球菌病的潛在入侵途徑，因為臨床上原發(fā)性皮膚隱球菌病可發(fā)生隱球菌腦膜炎，少數(shù)病例是由鼻腔粘膜直接擴散至腦。7病理

隱球菌腦膜炎的病理肉眼可見腦膜廣泛增厚，特別顱底的腦膜較顯著，腦膜血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池內(nèi)可見到小的肉芽腫，蛛網(wǎng)膜下腔有膠樣滲出物。早期鏡檢可見到淋巴細胞和單核細胞及隱球菌，病情嚴重者可見到局部腦組織缺血和壞死，腦實質(zhì)可形成肉芽腫和隱球菌性囊腫。8臨床表現(xiàn)

本病起病常隱襲，緩慢進展，多數(shù)病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。早期可有不規(guī)則低熱，陣發(fā)性頭痛，以后呈持續(xù)性頭痛，頭痛逐漸加重，伴有惡心、嘔吐，一般體溫在38℃左右，亦有達40℃以上，多數(shù)病人腦膜刺激征陽性。9少數(shù)病人出現(xiàn)意識障礙、煩躁不安、人格改變、記憶力衰退、癲癇發(fā)作、癱瘓，體征有頸項強直、克氏征與布氏征陽性，眼底視乳頭水腫、出血和滲出。亦可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，包括視力減退、失明、眼球外展受限、面癱、聽力減退，甚至耳聾等。少數(shù)病人急性起病，多數(shù)患免疫抑制或免疫缺陷病的病人，死亡率高，約2周左右死亡，部分病人反復緩解和加重，預后不良，只有極少病人能自愈。輔助檢查1.腦脊液檢查腦脊液壓力：200-400mmH2OCSFWBC以淋巴細胞為主。蛋白輕至中度增高，糖明顯降低，甚至為零，氯化物輕度降低。CSF涂片墨汁染色可見帶有夾膜的圓形隱球菌，腦脊液涂片墨汁染色見到帶有莢膜的新型隱球菌，是隱球菌性腦膜炎診斷的金標準，但是，墨汁染色的陽性率約30%-50%，故應反復多次檢查，方能提高檢出率。2、免疫學檢查

隱球菌的莢膜內(nèi)含特異性抗原性的多糖體，約90%隱球菌腦膜炎患者的血清和腦脊液中可檢出這種抗原和相應的抗體。3、影像學檢查

胸部X線片：約62%患者可見類肺結(jié)核樣病灶或肺炎樣改變，少數(shù)表現(xiàn)為肺不張、胸膜增厚或占位影像。顱腦CT缺乏特異性，40%～50%顯示正常，其陽性率與病程的不同階段有關(guān)，病程越長，陽性率越高?？梢娔X室擴大、腦積水、腦膜強化及腦實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則大片狀、斑片狀或粟粒狀低密度影，少數(shù)顯示小梗死灶或出血灶。顱腦MRI可顯示腦實質(zhì)內(nèi)T1呈低信號、T2高信號的圓形或類圓形腫塊、血管周圍間隙擴大，部分呈多發(fā)粟粒狀結(jié)節(jié)樣改變。14診斷和鑒別診斷

診斷：根據(jù)臨床上亞急性或慢性起病，具有腦膜炎癥狀和乳頭水腫、視神經(jīng)損害，腦脊液壓力升高的患者，應警惕隱球菌腦膜炎的可能，尤其是具有免疫力低下的患者和養(yǎng)鴿子的或與鴿糞接觸的患者更應該高度懷疑此病。確診此病有賴于實驗室檢查，如腦脊液找隱球菌培養(yǎng)、隱球菌特異性抗體等可以確診。15鑒別診斷

1結(jié)核性腦膜炎根據(jù)結(jié)核病接觸史，有肺、泌尿系統(tǒng)、消化道等部位結(jié)核病史；亞急性或慢性起；有結(jié)核病中毒癥狀；伴有顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征及其它神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征；腦脊液細胞數(shù)升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培養(yǎng)找到結(jié)核菌可以確診，但陽性率很低。有時，兩種病從臨床上癥狀體征、腦脊液常規(guī)檢查很難鑒別。鑒別診斷----與結(jié)腦鑒別

病名新型隱球菌腦膜炎結(jié)核性腦膜炎

起病亞急性、慢性多呈亞急性發(fā)熱不規(guī)則38℃左右較早出現(xiàn)午后熱顱神經(jīng)視神經(jīng)外展神經(jīng)

CSFWBC200/mm3以下多見200-500/mm3CSFGLU明顯下降至零很少低于1.12mmol/LCSF-P輕、中度增高明顯增高

CSF-CL不低于85mmol/L低于85mmol/L

細菌涂片墨汁染色（+）抗酸染色（+）腦外病變肝,腎,肺,皮膚粘膜淋巴結(jié),肺,骨骼,關(guān)節(jié)172、病毒性腦膜炎各種病毒引起腦膜炎臨床癥狀相似，根據(jù)起病急，多數(shù)病人病前有呼吸道或消化道感染史，隨之出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱和腦膜刺激征，可考慮本病。特殊的病因診斷有賴于實驗室病毒分離和血清及腦脊液抗病毒抗體的測定。183、急性化膿性腦膜炎①急性起病，高熱，頭痛嘔吐，腦膜刺激征（+）；②皮膚瘀點：由腦膜炎球菌和流感桿菌及肺炎雙球菌所致腦膜炎，幾乎都有皮膚瘀點，而金黃色葡萄球菌性腦膜炎則少見。③腦功能障礙：主要顱內(nèi)壓增高，精神改變和意識障礙，可以累及顱神經(jīng)麻痹。④腦脊液檢查：壓力升高，細胞數(shù)和蛋白明顯升高，以中性細胞增高明顯，發(fā)病初期80%以多核白細胞為主，蛋白升高可達5.55mmol/L以上，糖含量降低；腦脊液染色70~80%能找到病原菌，培養(yǎng)80～90%病人能找到病原菌。19治療

1、對癥支持治療①降顱壓治療：本病確診后2～4周死亡率高，與顱內(nèi)壓增高有密切關(guān)系，可用20%甘露醇和白蛋白脫水，如顱內(nèi)壓＞300mmHg，應考慮行腦室引流術(shù)。②

糾正電解質(zhì)紊亂和支持療法。202、抗真菌藥物治療

兩性霉素B：常作為首選藥物，可抑制隱球菌生長，最終殺死隱球菌，與真菌細胞膜上的麥角甾固醇結(jié)合，使細胞膜通透性增加，造成細胞內(nèi)鉀和核苷酸氨基酸外滲，使隱球菌死亡。成人用量首次1～2mg/d+5%～10%葡萄糖500mL，以后每日增加2～5mg，直至1mg/kg/d，總量為2～3g，避光靜脈緩慢滴注，持續(xù)6～8h。鞘內(nèi)注射：0.1mg/次，2-3次/周，以后每次加0.1-.02mg至1mg/次，總療程20-30次。該藥副作用大，可加地塞米松減少發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐副作用；另外副作用有肝腎、心肌損害，血栓性靜脈炎，電解質(zhì)紊亂和貧血等，22

5-氟脲嘧啶：口服血清濃度達75%，是通過抑制真菌細胞內(nèi)嘧啶合成而殺菌。由于真菌對本藥易產(chǎn)生耐藥性，故很少單用本藥治療隱球菌性腦膜炎，常與兩性霉素B聯(lián)合應用。用量：成人口服或靜脈注射5～10g/d，兒童100～200mg/kg/d，療程3個月以上。副作用為食欲不振，惡心，白細胞、血紅蛋白及血小板減少，皮疹，哮喘，精神錯亂及肝腎功損害。23氟康唑：本藥為交好的三唑類抗真菌藥，抑制真菌細胞膜上的甾醇，影響膜的功能導致真菌死亡。用量：成人200～400mg/d，療程6～8周，兒童一般不用本藥，必須用者，按3～6mg/kg/d口服或靜脈滴注。副作用：食欲不振，惡心，腹痛腹瀉，皮疹，偶有肝腎功損害，主要為血清