新生兒臨床用藥課件

2024/1/61第九章新生兒的臨床用藥2新生兒：系指胎兒從出生至生后28d的小兒。第一節(jié)新生兒對藥物反應的特點2024/1/63新生兒的特點臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。病兒之間個體差異很大。在病理狀況下，各功能均減弱。因此，新生兒所用藥物劑量及給藥間隔、途徑等，應隨小兒成熟程度和病情不同而異。2024/1/6新生兒藥效學特點2024/1/6451．藥物敏感性增高 小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較遲，對作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物反應多較成人敏感。2．智力發(fā)育障礙 長期應用中樞抑制藥，可抑制小兒學習和記憶功能，出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩或障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)2024/1/663．毒性反應

新生兒由于血腦屏障發(fā)育未完善，有些藥物易致神經(jīng)系統(tǒng)反應?？菇M胺藥、氨茶堿、阿托品可致昏迷及驚厥；氨基苷類抗生素引起第8對腦神經(jīng)損傷；呋喃妥因可引起前額頭痛及多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)素、維生素A等可致顱內(nèi)壓增高、囪門隆起等。2024/1/691．影響內(nèi)分泌許多激素和抗激素制劑能擾亂小兒內(nèi)分泌而影響生長發(fā)育；長期應用糖皮質(zhì)激素可對抗生長激素，抑制兒童骨成長及蛋白質(zhì)合成；應用影響垂體分泌促性腺激素的制劑可影響性征發(fā)育，如人參、蜂皇漿等中藥均可興奮垂體分泌促性腺激素，使小兒出現(xiàn)性早熟；對氨基水楊酸、磺胺類及保泰松等可抑制甲狀腺激素的合成，造成生長發(fā)育障礙。內(nèi)分泌及營養(yǎng)2024/1/6102．影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收藥物可通過影響小兒的食欲、營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、利用和代謝等影響小兒的營養(yǎng)；有惡心副作用的藥物、抗膽堿藥等可使小兒食欲下降；廣譜抗生素等可影響維生素的吸收；抗葉酸藥會影響小兒身體及智力的正常生長發(fā)育。2024/1/611新生兒體內(nèi)有來自母體的一些免疫球蛋白，6個月以后逐漸消失。此時易受微生物感染。此后緩慢地產(chǎn)生各種抗體，微生物感染對此有促進作用。常用抗生素削弱了嬰幼兒的抗感染能力。因此，小兒輕度感染加強護理即可促進其自愈，以少用抗菌藥物為宜。免疫反應2024/1/612變態(tài)反應是經(jīng)過后天接觸后獲得的異常免疫反應，首次用藥不致發(fā)生，因此新生兒注射青霉素前不需作過敏皮試。新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，過敏反應發(fā)生率較低，藥物過敏反應的首次發(fā)生多在幼兒及兒童，且反應較嚴重，應引起重視。2024/1/6131．灰嬰綜合征新生兒應用氯霉素劑量大于100mg/kg/d時易發(fā)生，表現(xiàn)為厭食、嘔吐、腹脹，甚至出現(xiàn)循環(huán)衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年來由于耐氨芐西林的流感嗜血桿菌等感染的出現(xiàn)，氯霉素在新生兒中再度應用，有條件時應進行血藥濃度監(jiān)測，其治療范圍為10～25mg/L。其他方面2024/1/6142．牙色素沉著四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等可沉積于骨組織和牙齒，引起永久性色素沉著。四環(huán)素還可抑制骨的生長發(fā)育。妊娠4個月后、哺乳期母親、8歲以下的兒童除局部應用于眼科外都應禁用四環(huán)素。2024/1/6第二節(jié)新生兒藥物動力學特點ADME過程16藥物的吸收與給藥途徑經(jīng)胃腸道給藥

藥物的口服吸收主要取決于胃酸度、胃排空時間和病理狀態(tài)。胃酸缺乏會影響藥物的溶解和解離，但因小兒多用液體劑型，對藥物吸收影響較小。苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平及維生素B2在pH值相對偏堿時，解離型增加，生物利用度降低。新生兒膽汁分泌較少，脂溶性維生素吸收較差。

2024/1/617胃腸道外給藥

：皮下或肌內(nèi)注射、靜脈給藥新生兒皮下脂肪少，肌肉未充分發(fā)育，疾病時末梢循環(huán)欠佳，皮下注射給藥吸收不良，故病情較重時應以靜脈給藥途徑為首選。新生兒皮膚角質(zhì)層薄，皮膚粘膜給藥易經(jīng)皮膚吸收，如長期涂用腎上腺皮質(zhì)激素，甚至可以抑制腎上腺皮質(zhì)；甚至嬰兒穿戴用樟腦丸保存的衣物時，部分葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者可因萘經(jīng)皮吸收，導致溶血性貧血的發(fā)生。2024/1/618新生兒靜脈給藥時應注意①按規(guī)定速度給藥；②有些藥物滲出可引起組織壞死；③反復應用同一血管可產(chǎn)生血栓性靜脈炎，應變換注射部位；④避免用高濃度溶液。2024/1/619機體構成變化新生兒、嬰幼兒體液含量大，脂肪含量低而影響藥物分布。體液量大，使水溶性藥物的分布容積增大，峰濃度降低，消除減慢，作用時間延長。同時，由于新生兒細胞內(nèi)液較少，藥物在細胞內(nèi)濃度較成人高，使水溶性藥物能較快輸送至靶細胞。脂肪含量少，使脂溶性藥物分布容積降低，血漿中藥物濃度升高，是新生兒易致藥物中毒的原因之一。藥物的分布2024/1/620血漿蛋白結合率低①血漿蛋白濃度低；②蛋白與藥物的親和力低；③血pH較低；④血漿中存在競爭抑制物，如膽紅素等。2024/1/6因此，即使某些藥物有效血藥濃度與成人相同，也較易引起中毒。血漿蛋白結合率高的藥物更是如此，如阿司匹林、苯妥英鈉、苯巴比妥等。另外，藥物與膽紅素競爭血漿蛋白結合位點可使游離膽紅素濃度增高，而引發(fā)核黃疸，故1周內(nèi)新生兒禁用磺胺類、阿司匹林等。212024/1/622血腦屏障發(fā)育未全

新生兒尤其是早產(chǎn)兒血腦屏障發(fā)育不完善，使多種藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥、全身麻醉藥、四環(huán)素類抗生素等易穿過血腦屏障，作用增強。另外，小兒在酸中毒、缺氧、低血糖和腦膜炎等病理狀況，亦可影響血腦屏障功能，使藥物較易進入腦組織。2024/1/623

肝臟為藥物代謝最主要的器官，藥物代謝過程包括Ⅰ期反應（氧化、還原、水解反應）和Ⅱ期反應（結合反應）。新生兒肝內(nèi)參與Ⅰ、Ⅱ期反應的酶活性均低，因此藥物在肝內(nèi)的代謝率減慢，半衰期延長，僅按公斤體重給藥亦造成藥物的蓄積作用，如氯霉素所致的“灰嬰綜合征”。藥物的代謝2024/1/6新生兒肝微粒體酶發(fā)育不足，藥物氧化作用降低，葡萄糖醛酸轉移酶發(fā)育不足，也使藥物的代謝過程障礙。需經(jīng)氧化代謝的藥物如苯巴比妥、地西泮、利多卡因等，或需與葡萄糖醛酸結合代謝的藥物如氯霉素、吲哚美辛、水楊酸鹽等，在新生兒體內(nèi)代謝率均低，半衰期延長，若不調(diào)整劑量，可造成藥物蓄積中毒。242024/1/625葡萄糖醛酸結合酶不足是磺胺藥引起新生兒核黃疸的原因之一。若孕婦在分娩前一周始應用苯巴比妥，則可誘導新生兒的肝微粒體酶，促進葡萄醛酸結合酶增生，可防止發(fā)生高膽紅素血癥。2024/1/626藥物的排泄腎是藥物排泄的主要器官。新生兒腎組織結構未發(fā)育完全，腎小球數(shù)量較少。主要以原型由腎小球濾過及腎小管分泌排泄的藥物消除較慢。新生兒腎對酸、堿與水、鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，應用利尿劑時，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調(diào)。

2024/1/627新生兒腎功能發(fā)育不全，消除藥物能力較差，尿pH較低，弱酸性藥物排泄尤慢。因此，經(jīng)腎小球濾過排泄的藥物如地高辛、慶大霉素等，和經(jīng)腎小管分泌的藥物如青毒素等，在新生兒半衰期明顯延長。小兒腎功能發(fā)育迅速，1年后甚至超過成人，這是某些藥物的小兒用量相對較大的一個原因。2024/1/628總之，與成人的藥動學相比，新生兒的藥物分布容積較大，肝代謝和腎排泄藥物的能力較差；通常幼兒和兒童藥物的分布容積較大，消除速度也較快。因此，為了達到相同的血藥濃度，按體重計算的劑量在新生兒較小。2024/1/629影響新生兒用藥的因素2024/1/630新生兒藥物監(jiān)測的重要性新生兒藥物監(jiān)測的常用藥物第三節(jié)新生兒藥物監(jiān)測2024/1/631新生兒藥物監(jiān)測的重要性日齡、胎齡、病理等因素使不同的藥物代謝有較大差異。新生兒時期個體差別較任何年齡組均大。多數(shù)常用藥物如抗生素、抗驚厥藥等不能只根據(jù)治療反應來決定用藥。新生兒藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應發(fā)生率較兒童及成人高2～3倍。2024/1/632①血藥濃度與療效和毒性關系密切；②已有公認的有效血藥濃度范圍和潛在中毒濃度；③有效血藥濃度范圍狹窄；④毒性反應較大，采用個體化給藥方案可明顯降低其發(fā)生率；⑤機體藥動學個體差異較大，從給藥劑量難以預測血藥濃度；⑥藥物中毒表現(xiàn)與其所治療疾病癥狀相似。應用指征2024/1/633需檢測血藥濃度的藥物(p102)慶大霉素頭孢噻肟鈉地高辛苯巴比妥氨茶堿氯霉素2024/1/634第四節(jié)母乳哺養(yǎng)的新生兒用藥哺乳期應禁用的藥物哺乳期應慎用的藥物暫停授乳的藥物2024/1/635第五節(jié)新生兒用藥的特有反應對藥物有超敏反應藥物所致新生兒溶血、黃疸和核黃疸高鐵血紅蛋白癥出血神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應灰嬰綜合征2024/1/636藥物所致新生兒溶血、黃疸和核黃疸生理性黃疽易引起新生兒溶血或黃疸的藥物藥物引起黃疸或溶血的途徑膽紅素腦病發(fā)病機制新生兒黃疸的藥物治療2024/1/637新生兒黃疸的藥物治療酶誘導劑苯巴比妥和尼可剎米抑制溶血過程潑尼松或氫化可的松減少膽紅素形成輸注白蛋白2024/1/638第六節(jié)新生兒常見疾病的合理用藥新生兒窒息新生兒驚厥新生兒敗血癥新生兒呼吸窘迫綜合征2024/1/639新生兒窒息常見原因：胎兒窘迫、呼吸中樞受抑制或損害。新生兒窒息的藥物治療：1．糾正酸中毒2．心內(nèi)注射強心劑3.給氧4．預防感染2024/1/640新生兒驚厥常見原因缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血及低血鈣。驚厥治療主要是積極治療原發(fā)病，糾正生化代謝失調(diào)和抗驚厥藥物的應用。2024/1/641新生兒驚厥的治療糾正生化代謝失調(diào)1．糾正低血糖2．糾正低血鈣3．糾正低血鎂4.糾正維生素B6缺乏或依賴抗驚厥藥物的應用苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、水合氯醛2024/1/642新生兒敗血癥常見的疑難重癥，病死率較高。一旦疑為敗血癥，應及時取血培養(yǎng)，立即治療。新生兒病情進展快，須迅速控制感染。用藥以靜脈用藥為宜。2024/1/643新生兒敗血癥在病原菌未明前，在選用抗生素時，應兼顧球菌和桿菌；出生日齡大于7d者，可考慮選用阿米卡星加第三代頭孢菌素，靜脈給藥。新生兒的血腦屏障功能差，處理不當，易發(fā)展為化膿性腦膜炎，其病死率高。提高新生兒敗血癥的治療效果，加強支持治療。2024/1/644新生兒呼