眼科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進(jìn)案例合集

抗菌藥物使用PDCA分析和評價南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童眼科01計劃（Plan）02實(shí)施（Do）03檢查（Check）04持續(xù)改進(jìn)措施（Action）PDCA

根據(jù)2011年《三甲綜合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求對我科2013年上半年抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，找出問題并進(jìn)行原因分析，提出整改措施，然后在下半年的臨床工作中實(shí)施并評價和檢查實(shí)施效果。1、對住院病人使用抗生素的情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。2、對I類切口的手術(shù)病人使用抗生素的情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。3、對我科門診處方中的有抗生素的處方進(jìn)行統(tǒng)計分析。4、對使用抗生素的住院病人細(xì)菌培養(yǎng)送檢例數(shù)及比例進(jìn)行統(tǒng)計分析。5、對檢查結(jié)果進(jìn)行分析，找出問題，提出持續(xù)改進(jìn)措施，督促科室醫(yī)務(wù)人員落實(shí)整改措施，并在下一階段的工作中檢查整改效果。1PLANPDCA兒童眼科我科2013年上半年每月住院病人使用抗生素比例在25.88%--38.24%之間，均低于三甲要求的<60%的標(biāo)準(zhǔn)。每月住院病人使用抗生素比例（要求<60%）PDCA兒童眼科

1月2月3月4月5月6月住院病人數(shù)85114112918268使用抗生素病人數(shù)223536332626比例25.88%30.70%32.14%36.26%31.71%38.24%我科2013年上半年I類手術(shù)切口病人共405例，其中預(yù)防性使用抗生素總共只有3例，過低于三甲要求的<30%的標(biāo)準(zhǔn)，且3例預(yù)防性用藥均為術(shù)前30分鐘到2小時間用藥，且用藥時間不超過24小時，均符合三甲要求。一類手術(shù)切口病人預(yù)防性使用抗生素例數(shù)及百分比（要求<30%）PDCA兒童眼科

1月2月3月4月5月6月一類手術(shù)切口病人數(shù)627387746643預(yù)防性使用抗生素例數(shù)021000比例0.00%2.74%1.15%0.00%0.00%0.00%

我科2013年上半年10760張門診處方中抗生素處方數(shù)總共只有32張，遠(yuǎn)低于三甲要求的<20%的標(biāo)準(zhǔn)。PDCA兒童眼科

1月2月3月4月5月6月門診處方數(shù)178018231838169117161912門診抗生素處方數(shù)478535比例0.22%0.38%0.44%0.30%0.17%0.26%

門診抗生素處方數(shù)及比例（要求<20%）一類切口中治療性使用抗生素的例數(shù)及其原因分析PDCA兒童眼科原因合并上感、中耳炎等II、III類手術(shù)切口誤報為I類治療和預(yù)防用藥報告錯誤其它（單獨(dú)使用萬古霉素一次）例數(shù)322552

我科2013年上半年I類手術(shù)切口病人中治療性使用抗生素比例多達(dá)64例，其中有32例為合并呼吸道感染及中耳炎等經(jīng)會診后使用抗生素，另有25例為II類和III類切口在填寫首頁時選擇錯誤（比如眼外傷的病人等均應(yīng)選擇II類手術(shù)切口或III類切口），有2例預(yù)防用藥誤報為治療用藥，另有3例治療用藥被誤報為預(yù)防用藥，還有2例使用抗生素行眼部球結(jié)膜下注射。使用抗生素的病人中細(xì)菌培養(yǎng)送檢例數(shù)及比例（要求接近50%）我科2013年上半年使用抗生素的病人共有178例，只有13例送檢細(xì)菌培養(yǎng)，送檢率僅為7.3%。PDCA兒童眼科

1月2月3月4月5月6月使用抗生素病人數(shù)223536332626細(xì)菌培養(yǎng)送檢例數(shù)002452比例005.56%12.12%19.23%7.69%制定措施：1、強(qiáng)調(diào)科室各位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按要求對使用抗生素病例留取臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查、藥敏試驗及必要的檢查以選擇具有針對性的藥物，對急需抗生素治療的病例可先取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查，同時可先給予經(jīng)驗性用藥，待檢查結(jié)果出來后可再作抗生素的調(diào)整。

2、對手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；異物取出或有植入物的手術(shù)；有免疫缺陷者等高危人群；術(shù)前已有污染及局部感染的I類手術(shù)病人可考慮預(yù)防性使用抗生素，但需嚴(yán)格確定預(yù)防用藥的給藥方法及時間并且在病歷中記錄，并說明原因。3、科室各位醫(yī)務(wù)人員在填寫首頁時需認(rèn)真選擇手術(shù)切口類別，在開醫(yī)囑過程中開抗生素時需認(rèn)真選擇是治療還是預(yù)防用藥。4、在今后的臨床作中如果再出現(xiàn)同類錯誤，要提出批評，并要求在下次科室三甲檢查總結(jié)會上做出解釋，同時給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。PDCA兒童眼科2013年上半年前六個月進(jìn)行調(diào)查，采集數(shù)據(jù)，找出問題并進(jìn)行原因分析，提出整改措施，下半年七、八、九三個月督促科室醫(yī)務(wù)人員按整改措施進(jìn)行實(shí)施，十月初再針對上次發(fā)現(xiàn)的問題采集數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析，檢查和評估實(shí)施效果。2DOPDCA兒童眼科改進(jìn)項目月份

1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月1調(diào)查、采集數(shù)據(jù)

2查找問題、原因分析

3提出整改措施

4督促科室按整改措施實(shí)施

5再次采集數(shù)據(jù)分析原因

6檢查和評估實(shí)施效果

7-9月我科數(shù)據(jù)采集

我科I類手術(shù)切口預(yù)防性使用抗生素病人數(shù)為零。

我科I類手術(shù)切口治療性使用抗生素的病人數(shù)共20例。

我科共有78例住院病人使用抗生素，送檢人數(shù)有10人，送檢率約為12.8%。3CheckPDCA兒童眼科7到9月份我科I類手術(shù)切口治療性使用抗生素的病人數(shù)共20例，其中13例為合并上呼吸道感染、咽炎經(jīng)請兒內(nèi)科會診后用藥，另有7例為II類和III類手術(shù)切口錯報為I類切口。本次檢查中在I類切口的手術(shù)病人中已無預(yù)防性使用抗生素和治療性使用抗生素錯報的情況，II類和III類手術(shù)切口錯報為I類切口的情況仍然存在，但比上個階段檢查發(fā)現(xiàn)的例數(shù)已大為減少。PDCA兒童眼科PDCA兒童眼科

我科使用抗生素病人細(xì)菌培養(yǎng)送檢率在本階段雖較上階段的7.3%有增長，但比率仍偏低，我科針對本階段這78例病人的病歷信息進(jìn)行分析，得出如下原因:PDCA兒童眼科

我科2013年前九個月總體來說門診及住院病人抗生素使用情況均基本符合2011年《三甲綜合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求，但也存在一些問題，針對上半年前六個月檢查中發(fā)現(xiàn)的問題提出了整改措施，在7至9月按整改措施實(shí)施后再進(jìn)行檢查，本次檢查中II類和III類手術(shù)切口錯報為I類切口的情況仍然存在，但已較上半年前六個月的情況大為減少，本次檢查中7至9月共有78例住院病人使用了抗生素，除去14例無法送檢的病人和18例經(jīng)會診后遵醫(yī)囑使用抗生素的病人，余下46例病人中只有10例送檢，送檢率約占21.7%，仍有36例病人應(yīng)該送檢而未送檢。檢查結(jié)果與反饋4ActionPDCA兒童眼科

在下階段的PDCA循環(huán)中，繼續(xù)督促科室各醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真填寫手術(shù)切口類別，爭取作到零錯報；繼續(xù)督促科室各醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對比如眼球破裂、角膜穿通傷、角膜炎、角膜燒傷、角膜裂傷、角膜潰瘍等應(yīng)該送檢的病人進(jìn)行取材作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

針對本次檢查中發(fā)現(xiàn)的錯報手術(shù)切口類別和應(yīng)該送檢而未送檢的使用了抗生素的病例，對相應(yīng)的經(jīng)管醫(yī)生均點(diǎn)名批評，要求解釋理由并提醒其重視錯誤，同時給予了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。課件制作謝謝南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童眼科

PDCA案例分析

——眼科平均住院日管理平均住院日管理與評價持續(xù)改進(jìn)記錄計劃Plan根據(jù)2011年《三級綜合醫(yī)院評審細(xì)則》的要求對平均住院日進(jìn)行管理，眼科平均住院日要求控制在6.5-7.5天之內(nèi)。對住院天數(shù)較長的病歷進(jìn)行分析，提出整改措施。

醫(yī)院檢查：2012.6.1—2013.5.31

眼科平均住院日

6.31

（-0.19

373元）2.對我科2013年3月至8月份的平均住院日進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有增長趨勢。2013年3月至8月眼科平均住院日變化趨勢0123456784月平均住院日3月5月6月7月8月6.817.206.776.415.945.80平均住院日管理與評價持續(xù)改進(jìn)記錄計劃Plan3.統(tǒng)計2013年9月平均住院日，并對各項影響因素進(jìn)行分析、找出主要原因。平均住院日管理與評價持續(xù)改進(jìn)記錄實(shí)施Do檢查時間：2013年10月8日眼科2013年9月份平均住院日。對9月份住院天數(shù)較長（≥14天）的病歷進(jìn)行分析，查找原因。平均住院日管理與評價持續(xù)改進(jìn)記錄檢查Check9月份眼科出院人數(shù)414人，平均住院日為6.79天，較8月份的6.81天縮短了-0.02天。共有8例患者住院天數(shù)≥14天，較8月份的7例，增加+1例。平均住院日管理與評價持續(xù)改進(jìn)記錄平均住院日醫(yī)技科室等待時間長病人因素醫(yī)院因素病種影響醫(yī)生因素診斷水平各治療組不一病情變化病人的數(shù)量病人理解程度手術(shù)水平各治療組9月份平均住院日0123456789白內(nèi)障組眼底病組角膜病組青光眼組整形組5.84天6.84天7.17天7.18天7.94天各專業(yè)組平均住院日：

整形組最長:超過醫(yī)院規(guī)定的上限（7.5天），其次是青光眼組，白內(nèi)障組最短。9月份住院天數(shù)超過14天病歷共8份：住院號專業(yè)組住院天數(shù)入院診斷分析原因0601901整形24天眶骨骨折眼球挫傷視神經(jīng)損傷術(shù)前檢查時間長（入院后第7天手術(shù)），復(fù)雜手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時間長（術(shù)后16天出院）0604548整形14天眼球挫傷視神經(jīng)損傷眶骨骨折復(fù)雜手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時間長（術(shù)后11天出院）0597942整形26天纖維蛋白原缺乏老年性白內(nèi)障高血壓心臟術(shù)后狀態(tài)手術(shù)后出血合并全身其他疾病0603723整形22天創(chuàng)傷性視網(wǎng)膜脫離創(chuàng)傷性玻璃體出血創(chuàng)傷性眼內(nèi)異物眶骨骨折淚小管斷裂蜂窩織炎上瞼下垂外傷患者，病情復(fù)雜，行兩次手術(shù)0559110眼底14天繼發(fā)性青光眼玻璃體切除硅油充填狀態(tài)人工晶體眼晶狀體不全脫位并發(fā)性白內(nèi)障雙眼分次手術(shù)0604640眼底14天玻璃體出血牽拉性視網(wǎng)膜脫離糖尿病性視網(wǎng)膜病雙眼分次手術(shù)0602190眼底15天玻璃體出血視網(wǎng)膜靜脈閉塞老年性白內(nèi)障眼色素膜炎(葡萄膜炎)肺部感染胸腺腫物單眼先后行兩次手術(shù)（phaco+IOL，玻璃體切割+激光光凝+硅油注入術(shù)）0605949眼底15天玻璃體出血眼科手術(shù)后的情況(復(fù)查)糖尿病性視網(wǎng)膜病玻璃體切除硅油充填狀態(tài)治療方式改變（保守治療后出血無明顯吸收，改手術(shù)治療）2013年3月~9月住院天數(shù)較長原因分析（共43例住院天數(shù)超過14天）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥雙眼先后行手術(shù)單眼先后行兩次手術(shù)（計劃內(nèi)）術(shù)前準(zhǔn)備時間長患者及家屬不合作病情或手術(shù)復(fù)雜術(shù)后恢復(fù)時間長合并其他科疾病請會診整形組術(shù)前等待MRI及CT檢查青光組術(shù)前等待眼壓控制術(shù)前血壓、血糖控制平穩(wěn)白內(nèi)障、青光眼、眼底病組內(nèi)科治療患者及整形組手術(shù)患者非計劃再次手術(shù)平均住院日管理與評價持續(xù)改進(jìn)記錄持續(xù)改進(jìn)措施Action各專業(yè)組要不斷提高專業(yè)技能及診療水平，確保手術(shù)治療，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時間；門診醫(yī)生做好首診負(fù)責(zé)，詳細(xì)詢問病史，對于合并全身其他疾病的患者，入院前在相關(guān)科室控制病情，全身情況穩(wěn)定后再入院，以此縮短術(shù)前檢查、會診時間；如患者同意，盡可能住院前完善MRI、CT等需預(yù)約較長時間的檢查項目，或醫(yī)院是否能給出縮短預(yù)約時間方案。平均住院日管理與評價持續(xù)改進(jìn)記錄持續(xù)改進(jìn)措施Action4.注重圍手術(shù)期患者的治療、護(hù)理等，減少院內(nèi)感染，縮短術(shù)后恢復(fù)時間；如病情允許，手術(shù)病人術(shù)后住院觀察時間不超過3天，非手術(shù)病人不超過7天。整形組平均住院日必須控制在7.5天以下。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。

浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目匯報書項目：提高視網(wǎng)膜脫離患者硅油填充術(shù)后有效體位的依從率編號：

部門：眼科護(hù)理單元人員：眼科護(hù)理人員 啟動日期：2016

年

2

月 地點(diǎn)：院區(qū)存在問題視網(wǎng)膜脫離患者硅油填充術(shù)后有效體位的依從率低，調(diào)查我科

2016

年

2-5

月硅油填充術(shù)后

3

天患者有效體位的維持時間為

12.8±2.96

h/d，低于同類醫(yī)院，有效體位的維持時間短會影響網(wǎng)膜復(fù)位，并易導(dǎo)致青光眼、角膜內(nèi)皮損害及白內(nèi)障等并發(fā)癥。改進(jìn)依據(jù)

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》2011

年版監(jiān)測指標(biāo)視網(wǎng)膜脫離患者硅油填充術(shù)后有效體位的依從率，手術(shù)后患者每天處于有效體位狀態(tài)的時間大于等于

16h

記為有效。指標(biāo)定義目標(biāo)值現(xiàn)況數(shù)值采取有效體位≥16h的病人數(shù)（月）依從率=

—————————————

X

100%需采取有效體位總?cè)藬?shù)（月）2016

年

10

月依從率達(dá)

90.0%2016

年

2

月

22

日-5

月

17

日依從率為

58.8%原因分析視網(wǎng)膜脫離患者硅油填充術(shù)后有效體位依從率低的解析真因驗證視網(wǎng)膜脫離患者硅油填充術(shù)后有效體位依從率低的原因分析人眼部腫 肩背部脹不適 酸痛 胸悶憋氣患者文化程度低聽力差視力差忍耐力不同接受能力差醫(yī)生未開術(shù)后醫(yī)護(hù)溝通欠缺體位醫(yī)囑未列入夜班職責(zé)工作職責(zé)夜間熟不明確睡體位改變 未列入交接班親友探視時間長事 制度缺乏同質(zhì)化培訓(xùn)未列入績效考核內(nèi)容專業(yè)知 宣教內(nèi)容識缺乏 不完整未充分說未示教明體位的體位重要性護(hù)士責(zé)任心不夠工作忙不了解病情未及時糾正患者的體位缺少輔助用具護(hù)理規(guī)范不完善缺少資料缺少宣物 教資料視網(wǎng)膜脫離患者硅油填充術(shù)后有效體位依從性低的原因45

40

35

30

25

20

15

10

5

0缺少輔助用具27.70%缺

少

宣

教

資

料53.20%未

開

術(shù)

后

體

位

醫(yī)

囑83.0%83.00%68.10%缺 未乏 示同 教質(zhì) 體化 位培 變訓(xùn) 化91.50%胸

悶

憋

氣96%未列入夜班職責(zé)100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%注： 此為重要要因Why What How When Where WhoPLAN1.設(shè)計頭位架圖紙。2.與廠家合作，制作缺少俯臥位的輔助用具研制俯臥位頭架頭位架樣品，在臨床試用并改良。3

指導(dǎo)患者使用改良后的頭位架。2016

年

7

月

5-4

眼科病區(qū)

缺

少

宣

教

資料。制定完善的體位護(hù)理規(guī)范和宣教資料1.查閱參考文獻(xiàn)。2.

組織科室醫(yī)務(wù)人員討論并制定出體位護(hù)理規(guī)范及宣教資料。3.

完善規(guī)范及宣教資料。2016

年

7

月5-4

眼科病區(qū)醫(yī)生沒有開術(shù)后體位醫(yī)囑醫(yī)生及時開出術(shù)后體位醫(yī)囑1.

與科主任及醫(yī)療組長溝通，科內(nèi)醫(yī)生統(tǒng)一認(rèn)識:術(shù)后體位需要醫(yī)囑。2.

辦公班護(hù)士即時督促醫(yī)生開出體位醫(yī)囑并核對，通知責(zé)任即時落實(shí)。2016

年

8

月5-4

眼科病區(qū)缺乏同質(zhì)化培訓(xùn)加強(qiáng)理論培訓(xùn)、實(shí)踐培訓(xùn)1.

學(xué)習(xí)并考核視網(wǎng)膜脫離硅油填充術(shù)的相關(guān)知識。2.

學(xué)習(xí)體位護(hù)理規(guī)范及宣教資料。3.

護(hù)士長及帶教老師進(jìn)行體位護(hù)理與健康宣教的實(shí)踐指導(dǎo)。4.運(yùn)用宣教手冊、體位圖片、眼球模型及現(xiàn)場體位示教等方式向患者講解術(shù)后有效體位及疾病相關(guān)知識。5.

定時巡視并檢查患者體位是否符合要求，隨時予以糾正，指導(dǎo)變換體位及減輕不適，并將有效體位保持時間記錄于查檢表。2016

年

9

月5-4

眼科病區(qū)1.

研制出俯臥位頭架2.

制定完善的體位護(hù)理規(guī)范和宣教資料DO3.

向醫(yī)生了解病變部位，醫(yī)生開出體位醫(yī)囑4.理論培訓(xùn)，進(jìn)行體位護(hù)理與健康宣教的實(shí)踐指導(dǎo)，向患者講解術(shù)后有效體位及疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)患者變換體位及減輕不適的措施，并將有效體位保持時間記錄于查檢表。CHECK視網(wǎng)膜脫離患者硅油填充術(shù)后有效體位依從率（月）100.00% 90.00% 90.40%90.00%80.00%70.00%58.80%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%改善前 目標(biāo)值 改善后

ACTION1.

經(jīng)對策效果確認(rèn)，以上

4

個對策為有效對策，在臨床實(shí)施。2.《俯臥位頭架》獲得國家新型專利，發(fā)表論文一篇。改進(jìn)后監(jiān)測數(shù)據(jù)時間依從率2016.1190.1%2017.0291.0%2017.0591.2%2017.0891.5%科學(xué)品管助力推動優(yōu)質(zhì)護(hù)理36發(fā)布人：何萌

2012年11月百分百圈提高瞳孔測量準(zhǔn)確率品管圈ＰＤＣＡ成果匯報活動時間：2012.06-2012.08圈會次數(shù)：14圈員及分工科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理（輔導(dǎo)員）護(hù)士長副主任護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督管理活動（圈員）負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計（圈長）護(hù)士長主管護(hù)師工作12年負(fù)責(zé)分配圈員任務(wù)（圈員）負(fù)責(zé)組織成員活動（圈員）負(fù)責(zé)活動記錄（圈員）負(fù)責(zé)相片采集（圈員）負(fù)責(zé)幻燈制作(圈員）負(fù)責(zé)成果匯報圈員分布圖單位：歲單位：人單位：人單位：年精心愛心細(xì)心責(zé)任心真心科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理宗旨：為患者提供全方位、專業(yè)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“紅色”代表火紅生命“兩圓”象征著瞳孔“斜杠”仿佛一束光線照亮了兩側(cè)瞳孔，也鮮活了整個生命！科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性總分：90提高瞳孔測量準(zhǔn)確率總分：122提高健康教育率總分：86提高大小便標(biāo)本送檢率總分：84采用

評分法5

3

1明確上級政策迫切性圈員能力重要性科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病變化早期主要表現(xiàn)瞳孔的改變，不同的人同一時間判斷同一患者也存在差異貼近工作實(shí)際提升護(hù)理內(nèi)涵（二）

臨床上，瞳孔測量工具多樣，不實(shí)用，醫(yī)務(wù)人員憑借個人經(jīng)驗?zāi)繙y判斷瞳孔大小。貼近工作實(shí)際提升護(hù)理內(nèi)涵（三）由于主觀測量瞳孔存在差異，不能為醫(yī)生提供早期病情變化。若到腦疝晚期發(fā)現(xiàn)，往往延誤患者搶救時機(jī)，預(yù)后差。貼近工作實(shí)際提升護(hù)理內(nèi)涵科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理月份2012年06月2012年07月2012年08月責(zé)任人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定王鵬程計劃擬定何萌現(xiàn)況把握姚明翠設(shè)定目標(biāo)姚明翠解析黃垂學(xué)對策擬定劉小丘實(shí)施與檢討陳健龍效果確認(rèn)張和妹標(biāo)準(zhǔn)化張和妹檢討改進(jìn)何萌成果發(fā)表何萌表示計劃線表示實(shí)施線制表人：何萌周次步驟附：科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理30%P40%D20%C10%A對象：神經(jīng)外科患者時間：2012.06.13－06.19方法：資料查閱、數(shù)據(jù)收集【參考文獻(xiàn)】1.李鳳鳴主編.中華眼科學(xué)（第二版）.人民衛(wèi)生出版社，2005:282-285.2.莫菊榮,楊福弟.自制瞳孔觀察尺在神經(jīng)外科的應(yīng)用.中外健康文摘.2010,34：220-221.3.王瑞玲.簡易瞳孔測量器.中國實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志，2007,23（3）：4.4.黃正新，李文珍，吳君.瞳孔測量板的制作與應(yīng)用.中國實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志，2005,31（8）（3）：51.瞳孔測量總數(shù)224次科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理查新報告方式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)目測簡單、迅速隨意性強(qiáng),讀數(shù)差異大直尺數(shù)據(jù)較準(zhǔn)確不能貼近測量，取值容易發(fā)生差異手電瞳孔筆簡易測量板簡易瞳孔測量器瞳孔測試儀易掌握、簡單有效、可重復(fù)檢測價格高、易損壞，清洗消毒不易。僅局限于眼科患者使用科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理物病人責(zé)任心不強(qiáng)經(jīng)驗?zāi)繙y專業(yè)知識不強(qiáng)測量主觀差異不配合測量眼瞼水腫護(hù)士光源亮度不同手電筒不聚光測量工具不統(tǒng)一測量工具不實(shí)用手電筒品牌不同治療管道多工作量大護(hù)理工作量大工作區(qū)域大治療多無瞳孔測量指引測量方法不規(guī)范測量距離把握不當(dāng)無培訓(xùn)考核重視程度不夠無質(zhì)量監(jiān)控人為什么瞳孔測量差異性大制圖人：黃垂學(xué)注：2012年06月13日至06月19日，瞳孔測量224次，差異為60次，準(zhǔn)確率為73.21%原因差異次數(shù)百分比(%)累積百分比(%)測量工具不實(shí)用2643.3043.30無瞳孔測量指引2338.3081.60護(hù)理工作量大58.4090.00專業(yè)知識不強(qiáng)23.3093.30重視程度不夠23.3096.60測量主觀差異11.7098.30經(jīng)驗?zāi)繙y11.70100科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理測量工具不實(shí)用無瞳孔測量指引護(hù)理工作量大專業(yè)知識不強(qiáng)重視程度不夠測量主觀差異經(jīng)驗?zāi)繙y差異次數(shù)262352211累積百分比43.30%81.60%90.00%93.03%96.70%98.30%100.00%科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理制圖人：黃垂學(xué)

無瞳孔測量指引(-3,+2)(-3,+1)測量工具不實(shí)用測量主觀差異(0,+4)專業(yè)知識不強(qiáng)(-2,+1)經(jīng)驗?zāi)繙y(-1,+3)護(hù)理工作量大(-2,0)重視程度不夠(-2,+2)重視程度不夠?qū)I(yè)知識不強(qiáng)護(hù)理工作量大經(jīng)驗?zāi)繙y測量主觀差異治本治標(biāo)過渡經(jīng)過數(shù)據(jù)收集，并于2012年6月進(jìn)行統(tǒng)計：以上2個問題列為本期改善重點(diǎn)測量工具不實(shí)用無瞳孔測量指引占43.3%占38.3%科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)

=

26-（26×43.30%×80%）

=17科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理測量工具不實(shí)用下降34.62%目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)

=23—（23×81.6%×80%）

=8科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理無瞳孔測量指引下降65.21%WhatWhyHowWho評價判定WhenWhere問題點(diǎn)重要要因?qū)Σ哓?fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效果性總分實(shí)施日期地點(diǎn)怎樣提高臨床瞳孔測量準(zhǔn)確率測量工具不實(shí)用1、設(shè)計實(shí)用瞳孔測量尺張和妹35293599是2012年6月神經(jīng)外科2、臨床試用，不斷完善何萌29352993是2012年6月神經(jīng)外科3、組織護(hù)士學(xué)習(xí)姚明翠35332795是2012年6月神經(jīng)外科4、適時監(jiān)督執(zhí)行情況陳健龍35293599是2012年6月神經(jīng)外科無瞳孔測量指引1、制作近距瞳孔測量指引劉小丘33333399是2012年6月神經(jīng)外科2、全員培訓(xùn)并考核黃垂學(xué)29333395是2012年6月神經(jīng)外科科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理貼近實(shí)際工作提升護(hù)理內(nèi)涵1、專人監(jiān)督檢查2、檢查瞳孔測量尺的使用情況3、分析并改進(jìn)1、根據(jù)臨床使用情況設(shè)計制作瞳孔測量尺2、學(xué)習(xí)測量尺的使用方法及注意事項3、護(hù)長現(xiàn)場考核護(hù)士使用測量尺情況1、制作近距瞳孔測量尺2、臨床試用，不斷完善3、組織護(hù)士學(xué)習(xí)4、適時監(jiān)督執(zhí)行情況將測量尺全面應(yīng)用于臨床護(hù)理工作PDCA實(shí)施時間：07.09—07.15負(fù)責(zé)人：討論瞳孔測量尺的制作，最終決定采用Word文檔制圖，并用相片紙打印、裁剪，方便、經(jīng)濟(jì)。制作方法采用電腦制圖、定標(biāo)、校正等設(shè)計技術(shù)，設(shè)計了一種準(zhǔn)確、使用便利的新型測量瞳孔直徑的工具。為了正確評估瞳孔形狀。設(shè)計成半圓形，并用黑色背景襯托，按大小順序排列，用黑色字樣標(biāo)定實(shí)際單位。創(chuàng)新護(hù)理模式深化專業(yè)內(nèi)涵注重實(shí)效突出?？铺厣谝淮?012.06.27Keepmoving！第二代2012.07.02第三代2012.07.12第四代2012.07.18優(yōu)點(diǎn)：護(hù)士不需拿瞳孔圖示評估。缺點(diǎn)：測量尺不能近距測量，影響快速判讀。優(yōu)點(diǎn)：能近距離測量。缺點(diǎn)：尺槽不明顯，測量數(shù)據(jù)偏小。優(yōu)點(diǎn)：能快速近距離測量。缺點(diǎn)：測量尺過長過軟，不便測量優(yōu)點(diǎn)：長度為前三代的二分之一，使用更便捷。1.專人監(jiān)督檢查2.檢查應(yīng)用瞳孔測量尺按測量指引測量的情況。3.定期考核1、制作近距瞳孔測量指引2、全員培訓(xùn)并考核將瞳孔測量尺指引推廣應(yīng)用P1、制作近距瞳孔測量指引，含工具、方法、手法及處置方法等。2、全科護(hù)士按照指引進(jìn)行培訓(xùn)并考核。3、適時監(jiān)督護(hù)士執(zhí)行情況，不斷修訂。4、逐步推廣使用。DCA實(shí)施時間：07.16—07.22負(fù)責(zé)人：以科學(xué)管理詮釋優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵工作質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益社會效應(yīng)無形成果QCC手法運(yùn)用團(tuán)隊精神促進(jìn)腦力開發(fā)協(xié)調(diào)溝通活動信心責(zé)任心榮譽(yù)感活動成果有形成果科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理---------統(tǒng)計2012.07.29-2012.08.04瞳孔測量224次，差異次數(shù)從60次降至16次。

原因差異次數(shù)百分比（%）累計百分比（%）測量工具不實(shí)用212.5012.50無瞳孔測量指引212.5025.00護(hù)理工作量大531.2556.25專業(yè)知識不強(qiáng)318.7575.00重視程度不夠212.5087.50測量主觀差異212.50100經(jīng)驗?zāi)繙y00100科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理

|改進(jìn)前–改進(jìn)后||26–2|【目標(biāo)達(dá)成率】=---------------------------x100%=---------------x100%=266.67%|目標(biāo)值–改進(jìn)前||17–26|

|改進(jìn)后–改進(jìn)前||2–26|【進(jìn)步率】=-----------------------x100%=-------------x100%=92.30%

改進(jìn)前26緊貼臨床設(shè)計瞳孔測量尺，極大的提高了測量準(zhǔn)確率科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理|改進(jìn)前–改進(jìn)后||23–2|【目標(biāo)達(dá)成率】=--------------------------x100%=--------------x100%=140.00%|目標(biāo)值–改進(jìn)前||8-23|

|改進(jìn)后–改進(jìn)前||2–23|【進(jìn)步率】=-----------------------------x100%=------------x100%=91.30%

改進(jìn)前23科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理-見心、踐行、見成效早期、準(zhǔn)確、及時發(fā)現(xiàn)瞳孔改變，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低平均住院日。單位：天數(shù)（一）效果確認(rèn)——經(jīng)濟(jì)效益（二）平均住院總費(fèi)用單位：萬元/人活動前后，采用自行設(shè)計滿意度調(diào)查表對科室30名護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查，結(jié)果如圖:科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高54.82%經(jīng)X2檢驗，X2＝31.91，P＜0.01，有非常顯著的統(tǒng)計學(xué)意義?？茖W(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理提高19.65%護(hù)理工作量大專業(yè)知識不強(qiáng)測量工具不實(shí)用無瞳孔測量指引重視程度不夠測量主觀差異經(jīng)驗?zāi)繙y差異次數(shù)5322220累積百分比31.30%50.00%62.50%75.00%87.50%100.00%100.00%科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理評

分

項

目評

分

標(biāo)

準(zhǔn)活動前活動后效果12345678910總分平均分總分平均分AQC手法運(yùn)用學(xué)習(xí)制作理解熟練指導(dǎo)243.4486.8+3.4B團(tuán)體精神無心自我商議合作領(lǐng)導(dǎo)476.7639+2.3C促進(jìn)腦力開發(fā)不解認(rèn)知判斷明確果決355467.6+2.6D溝通協(xié)調(diào)孤行溝通配合積極主動415.9628.8+2.8E活動信心失敗阻礙可行順利成功385.4578.1+2.7F責(zé)任感不理猶豫漸增負(fù)責(zé)熱忱395.6669.4+3.8G榮譽(yù)感消失稍增督促增加強(qiáng)化426547.7+1.7個人品質(zhì)提升表雷達(dá)圖近距瞳孔測量流程近距瞳孔測量視頻技術(shù)引領(lǐng)質(zhì)量，細(xì)節(jié)體現(xiàn)真情活動項目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定充分結(jié)合實(shí)際情況選定急需解決的問題，把護(hù)理安全放在首位深入臨床，最大程度的減少護(hù)理安全隱患活動計劃擬定分階段，每隔階段有不同的圈員做主導(dǎo)，極大的提高了每個圈員的積極性計劃與實(shí)際執(zhí)行不完全不符合，擬定更具有實(shí)際執(zhí)行力的問題，以予解決現(xiàn)狀把握通過流程圖對差錯的個環(huán)節(jié)有了比較深的認(rèn)識，實(shí)事求是地記錄現(xiàn)狀，并尋求解決方法對工作流程觀察不夠細(xì)致，差錯登記缺乏主動性，需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)目標(biāo)設(shè)定根據(jù)圈員能力設(shè)定目標(biāo)明確圈員共同努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，希望有更高的挑戰(zhàn)解析對發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)均有細(xì)致的考慮，強(qiáng)調(diào)工作細(xì)節(jié)，實(shí)施可執(zhí)行的對策發(fā)生差錯的主觀和客觀的因素較多，認(rèn)識不足，要強(qiáng)調(diào)分析問題解決問題的能力對策擬定圈員集思廣益，對策的針對性強(qiáng)其他對策需要其他部門的參與，使實(shí)施有一定難度對策實(shí)施與檢討對于選定的對策，圈員能很認(rèn)真的參與所有的對策都是同時實(shí)施，不能確定到底是哪個對策產(chǎn)生的效果效果確認(rèn)根據(jù)數(shù)據(jù)的顯示，目標(biāo)達(dá)成鞏固現(xiàn)有效果，并持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化制定測量尺標(biāo)準(zhǔn)流程、操作流程圖及護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行所制定的標(biāo)準(zhǔn)，將流程圖落實(shí)到工作中圈會運(yùn)作情形圈員利用自己休息的時間使每次圈會氣氛活躍，討論愉快圈會形式單一，需多樣化殘留問題對品管圈手法運(yùn)用尚不熟悉科學(xué)品管助力推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理降低壓瘡不良事件發(fā)生率120分提高健康教育率84分提高大小便送檢率71分?不斷循環(huán)持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理促全面發(fā)展減少病區(qū)陪護(hù)率72分感謝指導(dǎo)PPT模板下載：/moban/

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節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/beijing/PPT圖表下載：/tubiao/

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縮短出院患者首次復(fù)診等候時間志在行動

眼繹光明眼科品管圈成果匯報

一、圈的組成

二、主題選定

匯報內(nèi)容三、計劃擬定

五、目標(biāo)設(shè)定

六、解析

七、對策擬定

八、對策實(shí)施與檢討九、效果確認(rèn)四、現(xiàn)狀把握十、標(biāo)準(zhǔn)化十一、成果展示

圈的組成

2015年02月

2015年07月

成立日期：完成日期：圈

長：

輔

導(dǎo)

員：

成員名單職稱學(xué)歷能級科室主管護(hù)師本科N3眼科病房主管護(hù)師本科N3眼科病房主管護(hù)師本科N3眼科門診護(hù)師本科N2眼科病房工程師專科Ⅰ級別信息中心副主任醫(yī)師博士眼科碩士門診辦公室

圈員簡介護(hù)師本科N2眼科病房護(hù)士本科N1眼科病房護(hù)士?？芅0眼科病房圈名：靚眼圈

圈的組成1、充分發(fā)揮每位圈員的聰明才智，勢在形成一支靚麗的精英團(tuán)隊；

2、圈員極力迸射的思想火花，必將凝聚一道靚麗的光芒；

3、通過圈員的努力，成就的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，照耀者眼科患者尋求光明

的路途，保衛(wèi)視力，更加靚麗。圈名的意義靚眼圈

圈的組成

圈的組成品管圈團(tuán)隊團(tuán)隊凝聚力醫(yī)療資源求醫(yī)的患者生的希望圈徽的意義

主題選定題目重要性院方政策迫切性可行性達(dá)成性圈能力總分順序縮短出院患者首次復(fù)診等候時間53.94.14.74.73.826.2提高患者首次復(fù)診滿意度54.44.43.93.94.526.1提高一日病房患者滿意度4.73.94.43.93.64.424.9縮短醫(yī)生加號平均所需時間4.14.14.43.93.94.424.8降低辦公用品成本4.43.94.13.94.13.624減少患者呼叫器使用例數(shù)3.94.14.14.14.14.424.7縮短醫(yī)護(hù)溝通有效時間4.73.63.94.44.14.425.1縮短出院患者結(jié)賬等候時間4.43.94.13.94.14.424.8縮短出院患者首次復(fù)診等候時間

主題選定首次復(fù)診等候時間衡量指標(biāo)患者到達(dá)醫(yī)院至成功就診所用的時間名詞定義確定主題縮短出院患者首次復(fù)診等候時間

主題選定提高服務(wù)質(zhì)量；提高患者對醫(yī)院的信賴度縮短了復(fù)診等候時間；患者提供了便利渠道，有利于提高患者滿意度節(jié)省了以往處理患者復(fù)診加號時的身份確認(rèn)和加號時間醫(yī)院醫(yī)生患者選題理由增強(qiáng)團(tuán)隊凝聚力，提高工作效率，提升自信心和成就感，提升自我管理能力。個人

計劃擬定

活動計劃表月份周期23月4月5月6月7月

2015年月活動項目41234123451234123412345選出圈名及圈徽…..

1、主題選定…..

2、計劃擬定

…..

3、現(xiàn)狀把握

….….…..…..

4、目標(biāo)設(shè)定

….

5、解析

…..

6、對策擬定

…..…..

7、對策實(shí)施與檢討

…..…..…..…..

8、效果確認(rèn)

…..…..

9、標(biāo)準(zhǔn)化

…..…..

10、檢討改進(jìn)

…..…..

資料整理及發(fā)表

…...

注：-----表示計劃線；————表示實(shí)施線。由于醫(yī)生復(fù)診預(yù)約的實(shí)名限制及醫(yī)生出差的影響，樣本量收集比較困難，所以計劃與實(shí)際有出入

現(xiàn)狀把握1、與現(xiàn)況把握有關(guān)的工作流程圖電腦加號成功患者出院門診復(fù)診醫(yī)生出診復(fù)診患者身份確認(rèn)醫(yī)生加號醫(yī)保（藍(lán)卡）非醫(yī)保（綠卡）收費(fèi)處交費(fèi)取號就診等待就診醫(yī)生停診告知下次出診時間

現(xiàn)狀把握等候時間長影響醫(yī)生工作效率缺乏就診秩序門診就診現(xiàn)況催促次數(shù)增多影響就診環(huán)境患者抱怨頻繁

現(xiàn)狀把握

現(xiàn)狀把握2、數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析2、數(shù)據(jù)收集結(jié)果分析原因數(shù)量累計百分比擔(dān)心加不上號3162%擔(dān)心做不完檢查1082%個人就醫(yī)習(xí)慣490%交通原因498%其他1100%合計50復(fù)診等候原因查檢表

現(xiàn)狀把握3、改善前柏拉圖

目標(biāo)設(shè)定

等

2、

依據(jù)選題過程中圈能力的得分情況，本題圈能力為76%，考慮到本圈是第

一圈，而且有客觀障礙的存在，故設(shè)定圈能力為50%。

目標(biāo)值設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值x改善重點(diǎn)x圈能力）

=3.0-（3.0x62%x50%）=2.1小時改善前出院患者首次復(fù)診候平均時間為3.0小時

目標(biāo)值=2.1小時

改善幅度=30%

設(shè)定理由依據(jù)選題過程中圈能力的得分情況，本題圈能力為76%，考慮到本圈是第一圈，而且有客觀障礙的存在，故設(shè)定圈能力為50%。解析魚骨圖分析缺少培訓(xùn)缺少復(fù)診預(yù)約流程缺少分時段就診說明缺少停診應(yīng)對措施對策擬定要因說明對策方案總分采納提議人負(fù)責(zé)人執(zhí)行時間對策編號A．缺少復(fù)診預(yù)約流程臨床無標(biāo)準(zhǔn)流程可參考A1．制定一套復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程，供醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)使用130◎4.27對策一A2．辦理出院流程時，系統(tǒng)自動彈出復(fù)診預(yù)約模式供醫(yī)生填寫102×B．無時段就診說明患者無分段就診意識B1．出院宣教時說明分段就診的必要性和重要性98×B2．在患者預(yù)約復(fù)診通知單上注明分段就診的具體時間126◎4.27對策二C．無診應(yīng)對措施患者無法提前得知停診信息C1．預(yù)約時留存患者手機(jī)信息，輸入預(yù)約系統(tǒng)，如遇停診，及時系統(tǒng)發(fā)消息通知患者，患者得到通知后回復(fù)“是”即為通知成功；如短信通知未成功，及時打電話通知115◎5.8對策三C2．留存患者微信號，接到停診通知，微信通知患者96×C3．患者于預(yù)約日來院，如遇停診，找其他醫(yī)生復(fù)診88×D．缺少培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對預(yù)約流程不了解D1．開展流程培訓(xùn)112◎5.11對策四D2．發(fā)放流程標(biāo)準(zhǔn)，供醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)121◎5.11對策四對策實(shí)施與檢討對策一對策名稱制定一套復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程

主要因A.臨床缺少復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程可參考

改善前：

臨床缺少相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程可參考。對策內(nèi)容：1、制定一套復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程。2、結(jié)合臨床實(shí)際，成員協(xié)商討論，優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)流程。3、在實(shí)施過程中如遇問題，及時給予解決并完善相應(yīng)流程。

對策實(shí)施：

負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間：2015.4.27實(shí)施地點(diǎn)：西區(qū)眼綜合病房

對策處置：1、制訂《復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程》，如附件2、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過標(biāo)準(zhǔn)流程的實(shí)施，降低了出院患者首次復(fù)診等候的時間。

對策效果確認(rèn)：出院患者首次復(fù)診等候平均時間3.0小時降至改善后的2.0小時PDAC改善前改善后對策實(shí)施與檢討對策二對策名稱預(yù)約復(fù)診通知單上注明分段就診的具體時間主要因B.患者缺少分段就診意識改善前：出院宣教時告知患者門診復(fù)診的時間（例如：周二下午），但沒有分段就診的具體時間（例如：2015.4.2913：25）。

對策內(nèi)容：1、在患者預(yù)約復(fù)診通知單上注明分段就診的具體

時間（例如：2015.4.2913：25）。2、出院宣教時說明門診取號流程和分段就診的重

要性。3、出院時告知患者取號的有效時間，避免

患者來院長時間等候。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間：2015.4.27實(shí)施地點(diǎn)：西區(qū)眼綜合病房

對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策。2、患者在有效時間段取號，并保證了按時就診。

對策效果確認(rèn)：出院患者首次復(fù)診等候平均時間3.0小時降至改善后的2.0小時PDAC改善前改善后對策實(shí)施與檢討PDAC對策三對策名稱停診時通過信息平臺或電話及時通知患者主要因C.患者無法提前得知停診信息改善前：患者來院復(fù)診時得知醫(yī)生停診，只能等下個出診日再復(fù)診，而且下次復(fù)診日也可能不確定。對策內(nèi)容：1、預(yù)約時留存患者手機(jī)信息，如遇停診，及時通過短信平臺發(fā)消息通知患者，患者得到通知后回復(fù)“1”即為通知成功；如短信通知未成功，及時打電話通知。2、專人負(fù)責(zé)與主治醫(yī)生溝通，提前得知停診消息。3、專人負(fù)責(zé)通知患者停診，并確認(rèn)有效回復(fù)。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間：2015.5.8實(shí)施地點(diǎn)：西區(qū)眼綜合病房對策處置：1、制訂《停診應(yīng)對措施》流程，如附件。2、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，因及時有效的通知患者醫(yī)生停診消息，避免了患者頻繁無效來院。

對策效果確認(rèn)：出院患者首次復(fù)診等候平均時間3.0小時降至改善后的2.0小時改善前改善后對策四對策名稱開展復(fù)診預(yù)約流程培訓(xùn)并發(fā)放流程標(biāo)準(zhǔn)主要因D．缺少培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員對預(yù)約流程不了解改善前：無任何對策

對策內(nèi)容：1、利用工作之余，集中對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行流程的講解及示范。2、發(fā)放流程標(biāo)準(zhǔn)，供大家參考學(xué)習(xí)。3、對每次新輪轉(zhuǎn)人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)及指導(dǎo)。4、在使用過程中如有問題，及時反饋，給予幫助指導(dǎo)。對策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時間：2015.5.11實(shí)施地點(diǎn)：西區(qū)眼綜合病房對策處置：1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過培訓(xùn)，預(yù)約加號實(shí)施順利。

對策效果確認(rèn)：出院患者首次復(fù)診等候平均時間3.0小時降至改善后的2.0小時對策實(shí)施與檢討PDAC改善前改善后效果確認(rèn)1、復(fù)診等候時間改善前中后數(shù)據(jù)項目改善前改善中改善后調(diào)查時間2015.3.9—2015.4.3—2015.5.292015.5.30—2015.7.22資料來源電話回訪采集數(shù)據(jù)平均等候時間（小時）3.02.22.02、成果比較效果確認(rèn)改善前改善后3、目標(biāo)達(dá)成率

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后—改善前）/（目標(biāo)值—改善前）×100%=（2.0—3.0）/(2.1—3.0)×100%=111.11%4、進(jìn)步率

進(jìn)步率=(改善前—改善后)改善前×100%=(3.0—2.0)/3.0×100%=33.33%效果確認(rèn)目標(biāo)達(dá)成率111.11%進(jìn)步率33.33%二、無形成果效果確認(rèn)編號評價項目活動前活動后活動成長正/負(fù)向合計平均合計平均1解決問題能力182.0384.22.0↑2責(zé)任心202.2404.42.2↑3溝通協(xié)調(diào)212.3364.01.7↑4自信心262.8424.61.8↑5團(tuán)隊凝聚力242.6404.41.8↑6積極性242.6384.21.6↑7品管手法121.3404.43.1↑8和諧度202.2364.01.8↑注：由圈員10人評分，每項最高5分，最低1分，總分45分。效果確認(rèn)無形成果雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化一、制訂了《眼科出院患者復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程》二、制訂了《停診應(yīng)對措施流程》類別:■流程改善質(zhì)量提升

臨床路徑名稱：眼科出院患者復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程編號：xqykbfQCC-1主辦部門：西區(qū)眼科病房一、目的制定一套復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程，供醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)和學(xué)習(xí)使用；同時規(guī)范復(fù)診預(yù)約流程，提高為患者復(fù)診預(yù)約的成功率。二、使用范圍全體眼科病房工作人員三、說明（一）操作流程

（二）內(nèi)容1、患者出院：患者出院前一日或出院當(dāng)日得知確切消息。2、首次復(fù)診預(yù)約登記：患者提供就診卡，工作人員在醫(yī)生工作站實(shí)行預(yù)約登記，并打印預(yù)約登記憑證，交由患者，并向患者做好就診宣教。3、復(fù)診當(dāng)日交費(fèi)取號：復(fù)診當(dāng)日按照預(yù)約時提供的大約就診時間，持身份證和就診卡在門診收費(fèi)窗口取號。4、分時段就診：按照就診掛號單提供的大約時間等候就診。四、使用表單1、本操作流程使用復(fù)診預(yù)約登記憑證。五、注意事項1、患者就診卡必須實(shí)名認(rèn)證，且需留存身份證號和聯(lián)系電話，否則無法成功預(yù)約。六、附則1、復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程于2015年4月27日正式實(shí)施。2、若工作流程有所變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時修正。修訂次數(shù):0核定審核主辦人制定日期：2015.4.27修訂日期：3、復(fù)診當(dāng)日交費(fèi)取號主要護(hù)理問題2、首次復(fù)診預(yù)約登記4、分時段就診1、患者出院類別:■流程改善質(zhì)量提升

臨床路徑名稱：停診應(yīng)對措施流程編號：xqykbfQCC-2主辦部門：西區(qū)眼科病房一、目的得知醫(yī)生停診信息后及時通知患者，避免患者頻繁無效來院二、使用范圍全體眼科病房工作人員三、說明（一）操作流程

（二）內(nèi)容

醫(yī)生停診：與醫(yī)生及時溝通，提前得知醫(yī)生停診消息。2、短信平臺通知患者：通過短信平臺發(fā)送停診消息給患者，

并提示“如收到此信息回復(fù)數(shù)字‘1’”。3、收到回復(fù)“1”：短信平臺收到患者回復(fù)信息‘1’，提示

成功通知患者。4、未收到回復(fù)：短信平臺未收到患者回復(fù)信息‘1’，提示

未成功通知患者。5、電話通知患者：在未成功通知患者的情況下，及時電話通

知患者。6、患者取消預(yù)約：患者依照預(yù)約憑證提示的信息，撥打電話

取消預(yù)約。7、確認(rèn)取消：工作人員可從醫(yī)生工作站看到患者已成功取消

預(yù)約。8、患者未取消預(yù)約：工作人員可從醫(yī)生工作站看到患者未取

消預(yù)約，實(shí)行步驟5。9、通知成功：確認(rèn)已成功通知患者，并成功取消預(yù)約。四、使用表單

無五、注意事項1、得知醫(yī)生停診時，及時通知患者，并做到專人負(fù)責(zé)。六、附則1、復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程于2015年5月8日正式實(shí)施。2、若工作流程有所變更，則本標(biāo)準(zhǔn)隨時修正。修訂次數(shù):0核定審核主辦人制定日期：2015.5.8修訂日期：成果展示ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.《眼科出院者復(fù)診預(yù)約標(biāo)準(zhǔn)流程》《停診應(yīng)對措施流程》《眼科出院患者復(fù)診預(yù)約系統(tǒng)使用手冊》論文一篇已投稿等待回復(fù)PPT模板下載：/moban/

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圈名：掃盲圈科室：眼科匯報者：王瑤奇序號姓名職務(wù)學(xué)歷1圈長28本科護(hù)師2副圈長39本科主管護(hù)師3圈員34專科護(hù)師4圈員37本科主管護(hù)師5圈員37中專護(hù)師6圈員36本科主管護(hù)師7圈員33本科護(hù)師8圈員26大專護(hù)士9圈員20中專護(hù)士平均年齡32.2圈名征集及評選候選圈名及圈徽投票數(shù)排名結(jié)果1翱翔圈12迎笑圈23緣圈24掃盲圈61選中5給力圈32天使圈2“掃盲圈”的意義1.借助這個機(jī)會和這個標(biāo)示，提醒大家要好好保護(hù)眼睛，不要讓手機(jī)和電腦霸占著，同時也給下一代做好榜樣，眼睛好，才能更好的感受這多彩的世界。2.這是一只綠色的眼睛，眼睛本身就是我們眼科最直觀的標(biāo)示，綠色除了有像保護(hù)環(huán)境一樣的保護(hù)眼睛的意義之外，還有就是我們護(hù)士給患者提供健康，恢復(fù)光明的意義。3.綠色的眼睛是一顆一顆細(xì)碎的小草組成的，象征我們平時繁瑣忙碌的護(hù)理工作，一點(diǎn)一滴的累積，最后換回患者的健康和信任，是我們最大的愿望。2016年7月5日

召開品管圈會議，

擬定主題主題評價題目重要性院方政策可行性迫切性圈能力總分排名選定提高外周靜脈留置時間30242528301372提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性40203527351471√降低費(fèi)用登記的錯誤率24272526281304加強(qiáng)自備眼藥水的管理27272528261333提高病歷書寫質(zhì)量24252527261275提高醫(yī)護(hù)人員洗手依從性注：評分方法：優(yōu)（5分），一般（3分），差（1分）：每個圈員對每一主題及評價項目均要打分。主題選定理由手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的因素。追求“零感染”是我們的終極目標(biāo)。計劃書表示計劃線表示實(shí)施線活動計劃甘特圖現(xiàn)狀把握時間醫(yī)生護(hù)士工友月周調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%調(diào)查人次執(zhí)行未執(zhí)行依從性%1.32041620%1551033%40401.41621413%92722%51420%2.11541128.5%2161529%40402.2251244%1551033%61517%2.32021810%2061430%51420%合計96138316%80245630%1932015%需要進(jìn)行手衛(wèi)生的操作洗手依從率現(xiàn)場考試得分接觸患者前11%18.6%平均76.2分無菌操作前26%接觸患者后12%接觸體液后21%接觸患者環(huán)境后23%要因分析——冰山圖洗手液造成皮膚粗糙未設(shè)立獎懲制度急診治療時來不及洗手接觸同一患者污染到清潔認(rèn)為戴手套可以代替洗手診療前覺得手是干凈的可以不治標(biāo)問題過渡問題治本問題改善重點(diǎn)——柏拉圖目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值*改善重點(diǎn)*圈）=56+（56*77.5%*71.4%）≈87解析對策擬定一覽表問題點(diǎn)主要原因分析對策方案評價總分采行可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力人診療前覺得手是干凈的可以不洗加大督導(dǎo)力度18332677提示標(biāo)語35352999√設(shè)立標(biāo)語22341359認(rèn)為戴手套可以代替洗手學(xué)習(xí)洗手指征29313393在職培訓(xùn)353431100√接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒必要洗手增設(shè)床旁洗手設(shè)施35293498√設(shè)立獎懲制度34323399設(shè)質(zhì)控人員專職檢查33292890洗手液造成皮膚粗糙更換洗手液牌子19221859提供護(hù)手霜21202970提示標(biāo)語在職培訓(xùn)增設(shè)床旁洗手設(shè)施接上表法未設(shè)立獎懲制度檢查結(jié)果每周公布333534102√實(shí)施質(zhì)控記分25242675工作因素急診治療時來不及洗手交班時強(qiáng)調(diào)手消11121033加強(qiáng)監(jiān)督323533100√設(shè)立廣告標(biāo)語34352190檢查結(jié)果每周公布加強(qiáng)監(jiān)督評價計分方式：優(yōu)：5分、可：3分、差：1分，圈員人數(shù)：9人，總分85分以上判定為可行對策對策實(shí)施一對策一對策名稱提示標(biāo)語主要原因診療前覺得手是干凈的可以不洗改善前：1不掌握和不遵守洗手的指征，處置前不常規(guī)洗手。2沒有養(yǎng)成習(xí)慣，有時候處置開始了，才想起來沒有洗手。對策內(nèi)容：12對策實(shí)施：所以在眼科進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：金曉丹實(shí)施時間：11月5日-11月9日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)對策處置：1經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過提示標(biāo)語，減少了診療前不洗手的件數(shù)發(fā)生。2上述規(guī)范列入優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)常規(guī)內(nèi)容。對策效果確認(rèn)：診療前不洗手的醫(yī)護(hù)人員，由培訓(xùn)前20人/周，減少到5人/周。PDCA對策實(shí)施二對策二對策名稱在職培訓(xùn)主要原因認(rèn)為戴手套可以代替洗手改善前：1不掌握和不遵守洗手的指征，認(rèn)為戴手套可以代替洗手。2嫌麻煩，不洗手直接戴手套。對策內(nèi)容：1制定培訓(xùn)計劃、內(nèi)容，確定考核方式和目標(biāo)，培訓(xùn)并考核。2早會、交班結(jié)束時，以提問的方式加深印象。對策實(shí)施：所以在眼科進(jìn)行診療護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)人：金曉丹實(shí)施時間：11月5日-11月9日實(shí)施地點(diǎn)：療區(qū)對策處置：1經(jīng)由效果確認(rèn)該對策為有效對策，通過人員培訓(xùn)，減少以戴手套代替洗手的件數(shù)發(fā)生。2上述規(guī)范列入人員規(guī)范化培訓(xùn)對策效果確認(rèn)：認(rèn)為戴手套可以代替洗手，由培訓(xùn)前17人/周減少到1人/周。PDCA對策實(shí)施三對策三對策名稱床旁增設(shè)洗手設(shè)施主要原因接觸同一患者污染到清潔部位認(rèn)為是同一人沒必要洗手改善前：1.接觸同一患者污染到清潔部位不洗手。2