兒科學 小兒血液系統(tǒng)疾病

小兒血液系統(tǒng)疾病

小兒血液系統(tǒng)特點營養(yǎng)性缺鐵性貧血營養(yǎng)性巨幼細胞貧血急性淋巴細胞白血病免疫性血小板減少性紫癜1小兒血液系統(tǒng)特點小兒造血特點小兒血象特點2小兒造血特點

胚胎期造血中胚層造血期、肝造血期、骨髓造血期3小兒造血特點

生后造血生后的頭5年內，骨髓均為紅骨髓，全部參與造血。造血缺少代償能力，需要時出現(xiàn)骨髓外造血。4小兒造血特點

骨髓外造血

小兒造血器官的特殊反應起因：感染，失血，溶血，貧血等部位：肝、脾、淋巴結表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結腫大外周血出現(xiàn)有核紅細胞和幼稚粒細胞5小兒血象特點

小兒時期血紅蛋白的變化動態(tài)變化g/L高限低限6小兒血象特點

血紅蛋白

生理性貧血：生后2~3個月時血紅蛋白降低，RBC<3×1012/L，Hb<110g/L。7小兒血象特點

小兒貧血的診斷標準年齡

Hb(g/L)出生--9天＜14510天--3月＜1004月--6月＜1106月--5歲＜110(WHO)6歲--14歲＜120(WHO)海拔升高1000米，Hb約上升4%。中華兒科學會198882007衛(wèi)生研究中國疾病預防控制中心9小兒血象特點

白細胞計數(shù)WBCWBCNELSON109/L教材109/Lbirth9.0-30.024hr9.4-34.01mo5.0-19.5嬰兒期121-3yr6.0-17.54-7yr5.5-15.58-13yr4.5-13.5學齡期8adult4.5-11.0成人710小兒血象特點

白細胞分類淋巴細胞%中性粒細胞小兒時期外周血中性粒細胞及淋巴細胞百分比變化11

缺鐵性貧血

irondeficiencyanemia定義：由于體內鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素貧血12缺鐵性貧血

患病率患病率高，對小兒健康危害較大,受到WHO重視

Irondeficiencyisthemostcommonandwidespreadnutritionaldisorderintheworld

13缺鐵性貧血

鐵缺乏癥(Irondeficiency

)鐵減少期(irondepletion,ID)紅細胞生成缺鐵期(irondeficienterythropoiesis,

IDE)缺鐵性貧血期(IDA)鐵缺乏癥:ID+IDE+IDA不伴貧血的鐵缺乏癥：ID+IDE14缺鐵性貧血

患病率高2000～2001年在全國15個省,26個市縣為調查點,隨機抽取9118名7個月～7歲兒童。2004年中華兒科雜志1550.7%24.3%6.9%18.1%三河縣144例9個月月齡小兒(2011)缺鐵性貧血

患病率高16小缺鐵性貧血

患病率高美國1999～2000年我國2000～2001年35.9%7.8%5%2%1735mg/kg50mg/kg75mg/kg為什么患病率高？鐵的代謝早產(chǎn)兒，雙胎，低出生體重兒，胎兒失血，母親患嚴重的缺鐵性貧血。18為什么患病率高？

鐵的代謝19為什么患病率高？

鐵的代謝20患病率高--鐵的代謝

影響鐵吸收量的因素食物中的鐵含量不同食物鐵的吸收率不同（血紅素鐵與非血紅素鐵）腸道黏膜細胞對鐵吸收的調控21食物鐵（mg/100g）吸收率（%）母乳0.150牛乳0.110米粉0.91小麥2.35菠菜2.91魚1.010瘦肉3.0＞10肝12.1＞10雞蛋黃6.510患病率高--鐵的代謝

食物的鐵含量和吸收率22患病率高

缺鐵的原因先天貯存不足：早產(chǎn)兒，雙胎，低出生體重兒，胎兒失血，母親患嚴重的缺鐵性貧血。鐵攝取不足：母乳、牛乳鐵含量低，添加輔食不及時，偏食，不良飲食習慣。鐵的吸收障礙：血紅素鐵與非血紅素鐵，促進鐵吸收的因素和抑制鐵吸收的因素。鐵丟失過多：慢性腹瀉，反復感染，消化道慢性失血（牛奶過敏，鉤蟲病，消化性潰瘍），月經(jīng)過多。生長發(fā)育快23危害較大

鐵的代謝24危害較大--鐵的代謝

含鐵酶缺鐵可使某些酶（如細胞色素C、單胺氧化酶、核糖核苷酸還原酶、琥珀酸脫氫酶等）的活性降低。這些酶參與生物氧化、組織呼吸、神經(jīng)介質的合成和分解。影響小兒神經(jīng)精神行為、消化吸收和免疫功能。25病例摘要男，年齡1歲2月3個月（11月齡）前患肺炎發(fā)現(xiàn)Hb70g/L。服用右旋糖酐鐵口服液，隔2日服一天，每天2次，每次半支。服藥1月余，復查血常規(guī)：Hb84g/L，MCV60.6fl，MCH15.2μg，MCHC251g/L，WBC9.62×109/L，L66%，PLT517×109/L。因貧血治療效果不明顯而就診。體檢：體重11kg。皮膚粘膜蒼白。心前區(qū)可聞及II/6級收縮期雜音。肝肋下及邊，脾未及。26問題初步診斷和診斷依據(jù)鑒別診斷確定診斷所需要的實驗室檢查預防原則藥物治療否？治療原則27缺鐵性貧血

診斷1.小細胞低色素性貧血3.血清鐵↓4.轉鐵蛋白飽和度↓

總鐵結合力↑5.骨髓細胞外鐵明顯減少或消失鐵粒幼細胞↓6.紅細胞內游離原卟啉↑7.血清鐵蛋白↓2.有明確的缺鐵病因和表現(xiàn)8.鐵劑治療有效28缺鐵性貧血

診斷鐵劑治療有效

血紅蛋白↑Anincreaseofatleast10g/linhaemoglobinor0.03l/linhaematocritafter1or2monthsofsupplementationisindicativeofirondeficiency.網(wǎng)織紅細胞↑2-3天網(wǎng)織紅細胞上升，高峰5-7天。鐵劑治療4周后Hb應上升20g/L以上。29缺鐵性貧血

鑒別診斷地中海貧血鉛中毒性貧血鐵粒幼細胞性貧血慢性病貧血（感染，炎癥，腫瘤）肺含鐵血黃素沉著癥無轉鐵蛋白血癥30補充病史出生史：第一胎第一產(chǎn)，因宮內窘迫而行剖腹產(chǎn)，出生體重2.5kg，新生兒期未見特殊情況。母孕7月時Hb70g/L，服鐵劑3個月至Hb正常。喂養(yǎng)情況：生后母乳喂養(yǎng)，3月始服VitD，6月加輔食，現(xiàn)吃米粉、雞蛋、酸奶，等，未加肉食。父母祖籍：山西大同31

營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

Nutritionalmegaloblasticanemia

定義：缺乏維生素B12或（和）葉酸所引起的一種大細胞性貧血32營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

發(fā)病機理

葉酸和VitB12參與DNA合成，缺少時細胞核的發(fā)育落后。VitB12缺乏導致神經(jīng)髓鞘生成有關的脂肪酸合成障礙，出現(xiàn)脫髓鞘變性。33營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

發(fā)病機理..

脫氧尿苷酸脫氧胸苷酸亞甲基四氫葉酸二氫葉酸四氫葉酸5-甲基四氫葉酸同型半胱氨酸蛋氨酸（甲鈷胺）維生素B12DNA的合成蛋白質的合成34營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

發(fā)病機理

丙酰基輔酶A甲基丙二酰輔酶A甲基丙二酸琥珀酰輔酶A（腺鈷胺）維生素B12甲基丙二酰輔酶A變位酶三羧酸循環(huán)干擾生理性脂肪酸的合成，影響正常神經(jīng)髓鞘的合成，脫髓鞘病變。35營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

病因

先天不足攝入量不足：喂養(yǎng)不當吸收障礙：長期的慢性腹瀉需要量增加：生長發(fā)育快其它：藥物的影響36營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

臨床表現(xiàn)

多見于嬰幼兒。貧血的一般表現(xiàn)，外觀虛胖，皮膚蠟黃，毛發(fā)稀疏，瘀點。消化道癥狀：納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，牛肉舌。也可有肝脾輕度腫大。

VitB12缺乏可伴有神經(jīng)、精神的異常表現(xiàn)。37營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

血象紅細胞的下降比血紅蛋白下降明顯。MCV↑，MCH↑，MCHC正常。血涂片：紅細胞大小不等，大紅細胞為多，中央淡染區(qū)不明顯。中性粒細胞亦可出現(xiàn)胞體增大及核分葉過多。病情嚴重者可有白細胞及血小板減少。38巨幼細胞性貧血

骨髓象骨髓增生活躍，以原始紅及早幼紅細胞增生為主。各期紅細胞出現(xiàn)巨幼變。巨幼紅細胞表現(xiàn)胞體增大，核染色質疏松，細胞核發(fā)育落后于細胞漿。粒細胞及巨核細胞也呈現(xiàn)巨幼變。39營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

診斷臨床表現(xiàn)巨幼細胞性貧血的血象及骨髓象診斷性治療有效紅細胞葉酸＜100μg/L（227nmol/L）血和尿同型胱氨酸增多，甲硫氨酸減少血清維生素B12濃度＜100ng/L（74pmol/L）血或尿甲基丙二酸增高血清葉酸濃度＜3μg/L（6.91nmol/L）40營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

鑒別診斷與其它原因所導致的大細胞性貧血鑒別：骨髓增生異常綜合征，肝病，等。與其它原因所導致的維生素B12缺乏或代謝障礙鑒別：惡性貧血，腸細胞維生素B12轉運缺陷，鈷胺?。ㄢ挵匪卮x障礙）等。與其它原因所導致的葉酸缺乏或代謝障礙鑒別：先天性葉酸代謝障礙，等。41營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血

治療改善喂養(yǎng)，去除病因。葉酸：口服，用于葉酸缺乏。維生素B12：肌注，用于維生素B12缺乏，治療后神經(jīng)、精神癥狀好轉較快，完全恢復正常需要一段時間。如為維生素B12缺乏給予葉酸治療會使神經(jīng)、精神癥狀加重。對癥治療42急性淋巴細胞白血病AcuteLymphoblasticLeukemia43白血病15歲以下兒童白血病的年發(fā)病率4/10萬左右NCI資料：年發(fā)病率30-40/1,000,0002-3歲最多見ALLANLLCML其他44白血病

病因尚未完全明了。環(huán)境因素：射線、毒物、烷化劑、鬼臼毒素、亞硝基脲、苯及其衍生物、病毒（EBV等）。遺傳因素：如21-三體綜合征、Fanconi貧血、原發(fā)性免疫缺陷病等。45急性淋巴細胞白血病

臨床表現(xiàn)見于任何年齡的小兒，以３~7歲最多，男孩多于女孩。起病：急性起病或亞急性起病，診斷前病史多在2~3個月以內。非特異癥狀：乏力、食欲不振、消瘦等。46急性淋巴細胞白血病

臨床表現(xiàn)特征性的癥狀發(fā)熱：熱型不定貧血：程度不等，正細胞正色素性出血：多因血小板減少引起浸潤表現(xiàn)47急性淋巴細胞白血病

臨床表現(xiàn)浸潤表現(xiàn)肝、脾、淋巴結腫大骨痛或關節(jié)痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤睪丸浸潤其它部位浸潤:胃腸道，皮膚、腮腺、眼球旁軟組織浸潤致眼球突出、局部無痛性腫物等。48急性淋巴細胞白血病

實驗室檢查血象紅細胞及血紅蛋白減低，為正細胞正色素性貧血。白細胞數(shù)可以增高、正?；驕p低，白細胞分類中可以發(fā)現(xiàn)原始、幼稚淋巴細胞細胞。多數(shù)病兒血小板減少。49急性淋巴細胞白血病

實驗室檢查骨髓細胞形態(tài)學：單一類型的原始、幼稚淋巴細胞極度增生，紅細胞及巨核細胞減少。分類原始和幼稚淋巴細胞百分比明顯增高，多數(shù)病人達到80%以上。骨髓細胞組織化學染色：過氧化酶（—）

糖原（±~+++）非特異性酯酶（—）50急性淋巴細胞白血病

實驗室檢查免疫學（immunology）：淋巴細胞在不同的分化發(fā)育階段順序出現(xiàn)某些抗原的表達。白血病性的淋巴細胞在分化的某一階段惡變。應用不同分化抗原的單克隆抗體對白血病細胞進行檢測。細胞遺傳學（cytogenetics）和分子生物學（molecularbiology）：染色體和基因。51急性淋巴細胞白血病

診斷（2006年中華醫(yī)學會兒科學分會）

臨床癥狀和體征血象改變

骨髓形態(tài)學改變：是確診本病的主要依據(jù)。骨髓涂片中有核細胞大多呈明顯增生或極度增生，僅少數(shù)呈增生低下，均以淋巴細胞增生為主，原始+幼稚淋巴細胞必須≥30%才可確診為ALL。細胞化學染色。

注：2012NCCN的界值是20%。免疫學檢查很重要。

Orkin,OncologyofInfancyandChildhood,界值是25%。

52小兒急性淋巴細胞白血病

MICM分型形態(tài)學（morphology）免疫學（immunology）細胞遺傳學（cytogenetics）分子生物學（molecularbiology）53急性淋巴細胞白血病

免疫學分型常用單克隆抗體54急性淋巴細胞白血病

免疫學分型55急性淋巴細胞白血病

免疫學分型56急性淋巴細胞白血病

細胞遺傳學和分子生物學分型ALL染色體數(shù)量(倍型)的改變：超二倍體（≥47條），亞二倍體（≤45條）等。染色體結構異常：包括易位、倒位、缺失等。染色體結構異常的斷裂部位與原癌基因相鄰，這些基因主要為細胞增殖調控相關的基因、造血細胞調控相關的基因、Ig及TCR的結構基因以及某些抑癌基因等。斷裂后的異常拼接形成嵌合基因，引起表達產(chǎn)物的改變，涉及細胞的增殖及分化的異常，是白血病發(fā)病的重要原因。57急性淋巴細胞白血病

細胞遺傳學和分子生物學分型58急性淋巴細胞白血病

細胞遺傳學和分子生物學分型59The2008revisionofWHOclassificationof

myeloidneoplasmsandacuteleukemia60小兒急性淋巴細胞白血病

Nationalcancerinstitute

影響預后的因素-臨床分型PatientcharacteristicsLeukemiccellcharacteristicsResponsetoinitialtreatment61AgeatdiagnosisWBCcountatdiagnosisCentralnervoussystem(CNS)involvementatdiagnosisTesticularinvolvementDownsyndrome(trisomy21)GenderRace小兒急性淋巴細胞白血病

Nationalcancerinstitute

影響預后的因素-Patient62MorphologyImmunophenotypeCytogenetics小兒急性淋巴細胞白血病

Nationalcancerinstitute

影響預后的因素-Leukemiccell63MRDdeterminationDay7andday14bonemarrowresponsesPeripheralbloodresponsetosteroidprophasePeripheralbloodresponsetomultiagentinductiontherapyInductionfailure小兒急性淋巴細胞白血病Nationalcancerinstitute

影響預后的因素-Responsetoinitialtreatment

64小兒急性淋巴細胞白血病

鑒別診斷病毒感染：如EBV感染（發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大、淋巴細胞增高）。自身免疫性疾?。喝缬啄晏匕l(fā)性關節(jié)炎（發(fā)熱、關節(jié)痛、白細胞增高）。其他類型白血病：AML。其他惡性腫瘤：如NHL、MDS、神經(jīng)母細胞瘤等。65小兒急性淋巴細胞白血病

主要治療方法化療：小兒ALL化療的長期無病存活率達到70%。造血干細胞移植：骨髓移植，外周血干細胞移植，臍血移植等。異基因，同基因，自體移植?；蛑委煛Ｃ庖咧委?。放射治療66小兒急性淋巴細胞白血病

AllogeneicSCTisrecommended

primaryinductionfailure,butsubsequentlyachievedaCR1;CR2afterexperiencinganearlymarrowrelapse(duringorwithin6monthsoftherapycompletionor<36monthsfromdiagnosis)forprecursor-BALL;T-lineageALLinCR2;orthirdorgreaterremission.2012Evidence-BasedReviewAmericanSocietyforBloodandMarrowTransplantation67小兒急性淋巴細胞白血病

異基因干細胞移植

2006年中華醫(yī)學會兒科學分會有t(9;22)/BCR-ABL融合基因、t(4;11)/MLL-AF4融合基因者，完全緩解后在有條件的情況下做異基因造血干細胞移植。68急性淋巴細胞白血病

化療總原則早期、聯(lián)合、足量、間歇、個體化、足療程。支持治療是基礎：防治感染、出血、貧血、防治腫瘤溶解綜合征、止吐、營養(yǎng)等。69小兒急性淋巴細胞白血病

治療流程誘導緩解治療誘導后治療鞏固/強化治療維持治療（6MP、MTX）庇護所治療（IT、放療、Dex、L-ASP、HD-MTX等）總療程：2~3年70小兒急性淋巴細胞白血病

化療方案舉例誘導后治療鞏固治療：CAT方案

環(huán)磷酰胺，阿糖胞苷，6-巰基嘌呤，IT髓外白血病預防：

大劑量氨甲喋呤-四氫葉酸鈣解救（HDMTX-CF）療法，IT再誘導治療：VPLD方案維持治療：6MP+MTX誘導緩解治療：VPLD方案

長春新堿，強的松，柔紅霉素,左旋門冬酰胺酶，IT71小兒急性淋巴細胞白血病

療效-St.JudeChildren’sResearchHospitalfrom1962to2005.72ITP

特發(fā)性血小板減少性紫癜

idiopathicthrombocytopenicpurpura

免疫性血小板減少性紫癜

immunethrombocytopenicpurpura73ITP

兒童與成人的差別兒童ITP有自限性,超過80%患兒發(fā)病后6-8周能自行緩解,無需特殊治療。兒童的血管韌性很好，兒童高血壓很少，所以兒童腦出血發(fā)生率明顯少于成人。顱內出血發(fā)生率0.1–0.5%。74ITP

兒童ITP的自限性75ITP

患病率急性ITP每年的發(fā)病率為2.5-5.0/10萬。高發(fā)年齡在5.5歲左右。76ITP

發(fā)病機理ITP的發(fā)病機制尚不是很清楚。是免疫性血小板減少綜合征的一種。急性ITP可能由于抗原抗體復合物吸附在血小板上面引起血小板被吞噬破壞。慢性ITP可能由于產(chǎn)生自身抗血小板抗體而使血小板破壞、減少。

77病例摘要女，4歲8月，間斷發(fā)熱5天，發(fā)現(xiàn)血小板減少1天。血常規(guī)：Hb118g/L，WBC5.8×109/L，N14%，L78%，PLT21×109/L。體檢：下肢及口腔粘膜散在紫癜檢查：尿、便常規(guī)正常，抗核抗體(-)

78問題初步診斷和診斷依據(jù)鑒別診斷進一步實驗室檢查治療目的，方法79病例摘要骨髓涂片：全片巨核細胞144個，產(chǎn)板型巨核細胞減少，小巨核多見。紅系增生略活躍。入院后體溫正常，診斷病毒感染。入院第5天PLT10×109/L，口腔粘膜紫癜較多，并出現(xiàn)血皰1個。治療：強的松4mg/kg/d，3天。復查：PLT64×109/L，出院。

80病例摘要81ITP

診斷