泌尿系感染課件

老年泌尿系感染1女性泌尿系構造2男性泌尿系構造3定義及相關概念泌尿系感染又稱尿路感染〔UrinaryTractInfection〕，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。尿路感染：尿路上皮對細菌侵入的炎癥反響，通常伴隨有細菌尿和膿尿。4定義及相關概念細菌尿：正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現(xiàn)，稱為細菌尿。細菌尿定義本身包括了污染，因此應用“有意義的細菌尿〞來表示尿路感染。無病癥菌尿：患者無尿路感染病癥，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次〔同一菌株〕，尿細菌數(shù)>105CFU/mL，尿中白細胞計數(shù)>10/mm3。膿尿：尿中存在白細胞(WBC)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答。5老年人泌尿系局部特點合并糖尿病，尿糖水平偏高男性前列腺肥大，小便困難各種原因導致不能活動，甚至長期臥床泌尿系結石，尤其是膀胱結石存在外陰〔尤其女性〕不能保持清潔泌尿系留置尿管〔長期留置〕醫(yī)源性損害增多診斷困難細菌定植6分類侵犯部位:上尿路感染：主要是腎盂腎炎〔acutepyelonephritis〕下尿路感染：主要是膀胱炎〔acutecystitis〕臨床治療和預后不同:急性女性非復雜性膀胱炎急性女性非復雜性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染:復發(fā)和重新感染(6個月≥2次或1年內≥3次)男性尿路感染導管相關性尿路感染無病癥性菌尿7尿路感染的病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細菌〔非老年數(shù)據(jù)主要致病菌大腸桿菌75%-90％其次腐物寄生葡萄球菌5%-15%少數(shù)是腸球菌、肺炎克雷白氏桿菌、綠膿桿菌

8發(fā)病機制感染途徑機體的防御機能易感因素9感染途徑上行感染〔尿道→膀胱→輸尿管→腎臟〕女性易尿感。危險因素：有泌尿系感染病史、性生活頻繁、尿流不暢、醫(yī)源性逆行操作等。血行感染：發(fā)生在原存在嚴重尿路梗阻、醫(yī)源性損傷尿道、免疫力極差患者。10機體的防御機能尿液機械性沖洗作用尿液：尿素、滲透壓和pH的改變膀胱粘膜分泌相應的抗體IgA、IgG及吞噬細胞尿道口和外陰皮膚粘膜分布的正常菌群男性前列腺液的抗菌作用尿道括約肌的屏障作用11易感因素12臨床表現(xiàn)膀胱炎：60%，病癥和體征、尿檢、致病菌腎盂腎炎：病癥和體征、尿檢、血WBC、致病菌無病癥細菌尿：>60歲女性10%；孕婦5%非復雜性尿感復雜性尿感再發(fā)性尿感重新感染-不同菌株,>1個月,膀胱炎復發(fā)-同一菌株,<1個月,腎盂腎炎13臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎尿頻尿急尿痛明顯明顯全身感染癥狀無有肋脊角壓（或叩）痛無有血白細胞數(shù)多正常升高致病菌大腸桿菌（75%）凝固酶陰性葡萄球菌（15%）大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌等桿菌科細菌14實驗室和其他檢查尿常規(guī)、尿白細胞尿細菌學檢查其他：血常規(guī)、ESR、泌尿系造影15尿常規(guī)：WBC管型-腎盂腎炎白細胞尿：清潔尿標本尿沉渣WBC≥5/HP,810

/L,WBC脂酶試紙陽性敏感性高，特異性僅為70%左右。白帶污染,非感染炎癥,結核,真菌,衣原體支原體感染16尿細菌學檢查-UTI確實立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標定性培養(yǎng)-中段尿，導尿-不能診斷定量培養(yǎng)-105/ml有意義

104-105/ml可疑，需復查

104/ml污染

>103/ml陽性球菌有意義17細菌學檢查的假陽性和假陰性18診斷不能單純依靠臨床病癥和體征，而要依靠實驗室檢查。但凡有真性細菌尿者，均可診斷為尿感。必須指出，有明顯急性膀胱刺激癥的婦女，尿中有較多白細胞，如中段尿含菌數(shù)≥102個/ml，亦可疑診為尿感。19定位診斷

病癥和體征致病菌種腎小管功能及WBC管型膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法已取代輸尿管導尿法準確率超過90%目前定位診斷最有價值的方法操作復雜費時只用于科學研究ACB3天抗菌療法復查全身中毒病癥較明顯：發(fā)熱>38℃，WBC，明顯肋脊角疼痛和腎區(qū)叩擊痛，白細胞管型；停止治療后4周內再發(fā)的病史；有尿路梗阻或畸形等復雜性URI者；致病菌為較罕見的綠膿桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌；經(jīng)治療后遺留腎功能損害，且能排除其他原因所致者；X線腎盂造影有異常影像學改變。腎盂腎炎1/3表現(xiàn)為膀胱炎者是腎盂腎炎！20下尿路病癥的婦女尿常規(guī)和尿細菌定量培養(yǎng)無病癥尿培養(yǎng)培養(yǎng)陰性細菌性膀胱炎〔治愈〕病癥復發(fā)尿培養(yǎng)陽性隱匿性腎盂腎炎有病癥腎盂腎炎尿培養(yǎng)陽性白細胞尿有尿培養(yǎng)陰性沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。但要注意排除尿路結核無尿培養(yǎng)陰性非感染性尿道綜合征7天后1周~1個月之間21UTI診斷的一般程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學檢查:發(fā)現(xiàn)皮質瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱腎臟縮小22鑒別診斷

全身性感染疾病慢性腎盂腎炎(影像學改變、慢性間質性腎炎、間歇尿感發(fā)作史、功能或器質尿路梗阻)腎結核尿道綜合征23腎結核以下情況應疑心腎結核的存在1．慢性膀胱刺激癥，經(jīng)抗生素治療無效，尤其呈進行性加重者2．膿尿、酸性尿，普通細菌學檢查陰性3．有腎外結核，尿檢查有紅細胞尿者4．附睪、精索或前列腺結核5．尿路感染經(jīng)有效的抗菌治療，細菌轉陰，膿尿持續(xù)存在者24腎結核確診：有以下3項之任何1項可確診1．臨床表現(xiàn)+尿結核菌培養(yǎng)陽性2．X光的典型的腎結核陽性表現(xiàn)3．膀胱鏡檢查有典型的TB性膀胱炎表現(xiàn)25尿道綜合征26治療治療原那么療效評定標準各種類型尿路感染的治療27治療原那么治療前首先對感染部位、性質及是否存在易感因素作初步判斷。根據(jù)尿感的不同類型予不同的治療應在抗生素治療前作細菌定量培養(yǎng)或尿革蘭氏染色檢查以明確診斷，同時進行藥敏試驗，以進一步指導治療。合理的治療方案是在獲得最正確療效的前提下，不良反響少，價格廉價。28治療原那么在無藥敏試驗結果時，應選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌藥物，如有效那么不必改藥。復方新諾明和喹諾酮類對大多數(shù)尿路感染細菌敏感，可作為一線經(jīng)驗用藥抗菌治療無效應注意細菌耐藥、其他致病微生物感染〔如真菌、結核等〕以及是否存在梗阻、結石等復雜因素。29治療原那么臨床的緩解并不說明細菌學的治愈，應在療程結束后1周和1個月復查，以觀察病人是否已治愈。尿路感染的治療應根據(jù)尿路感染的不同類型予不同的治療。在合理應用抗生素的根底上，應配合非抗生素治療，如保證充足尿量、盡可能防止破壞尿路自身的局部防御機制、調節(jié)尿pH值等。30療效的評定標準見效：治療后復查細菌尿轉陰治愈：完成抗菌療程后，菌尿轉陰，停藥后1周和1個月再復查1次，無細菌尿，或有細菌尿，但僅為重新感染，可認為原先感染治愈。失敗：治療后仍有菌尿或在追蹤期內復發(fā)。31各種類型尿路感染的治療

急性女性非復雜膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染男性尿感導管相關的尿路感染無病癥性菌尿32急性女性非復雜膀胱炎治療目的：消除下尿路的表層粘膜的感染鏟除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初診用藥：短程療法〔單劑療法、3天療法〕，對非復雜性膀胱炎通?？芍斡?。單劑療法：頓服一次較大劑量的抗生素復方新諾明〔含SMZ400g，TMP80mg〕頓服6片、甲氧芐啶〔TMP〕0.4g頓服，氧氟沙星0.6g頓服。3天療法：復方新諾明2片Bid，氧氟沙星0.2Bid最正確選擇是3日療法33急性膀胱炎不適用于男性尿感、腎盂腎炎、持續(xù)7天以上尿路感染病癥的患者、復雜性尿感、免疫抑制狀態(tài)的患者、停留導管的患者和高度疑心為耐藥菌株尿感等患者。治療后應加以追蹤，以判定療效，并有助于尿感的定位診斷。34急性膀胱炎復診時處理--停用抗生素7天后復診:無病癥-----尿細菌定量培養(yǎng)尿培養(yǎng)結果假設為陰性,可確診為膀胱炎,且治愈。---1個月再復查尿培養(yǎng)結果假設為陽性，且為同樣細菌，為尿感復發(fā)，可診為隱匿性腎盂腎炎。予14天抗菌治療，按藥敏選用。有病癥-----有細菌尿和膿尿，可診為病癥性腎盂腎炎。14天抗菌治療。假設仍有細菌尿和膿尿，按藥敏選藥、6周長療程、IVP了解有無復雜因素。無細菌尿，但有膿尿，可擬診為沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。尿培養(yǎng)陰性，也沒有白細胞尿，那么很可能是非感染性尿道綜合征35急性女性非復雜腎盂腎炎急性腎盂腎炎治療關鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。

治療目的：

⑴控制和預防敗血癥

⑵去除進入泌尿道的致病菌

⑶防止復發(fā)

36急性女性非復雜腎盂腎炎37輕型急性腎盂腎炎口服有效抗生素10~14天用藥48~72小時仍未見效，那么應根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應追蹤復查。如在治療14天后仍有菌尿，那么可參考藥敏試驗改用有效藥物，再用藥6周。如果病人于近1年中已有屢次病癥性尿感發(fā)作，那么應直接給予6周療程。38中、重急性腎盂腎炎有發(fā)熱、腰痛、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒病癥多為復雜性腎盂腎炎宜采用肌肉或靜脈注射抗生素相對較輕者僅用一種抗生素即可；病情嚴重者，常需聯(lián)合使用多種抗生素。病情允許，盡快查有無尿路復雜因素，并及時解除。39再發(fā)性尿路感染尿感治療菌尿轉陰，但以后又出現(xiàn)真性菌尿?？煞譃閺桶l(fā)和重新感染復發(fā)是由原先的致病菌所致，通常在停止治療7天內，少數(shù)在1個月內發(fā)生。重新感染是由新的致病菌〔種類和菌株〕引起的尿感，通常于停藥后1個月以上發(fā)病。復發(fā)性尿路感染約80%是重新感染。40再發(fā)性尿路感染對于再發(fā)性尿感，應先予短程3天抗菌治療，7天復查。假設病癥消失，細菌尿轉陰，無白細胞尿，可認為治療成功，說明此感染為重新感染。常再發(fā)性尿感〔每年發(fā)作超過3次〕：長療程低劑量抑菌治療作預防性治療。臨睡前排尿后口服1次，通常使用半年，假設停藥仍再發(fā)頻繁，可再予此療法1~2年或更長。呋喃妥因50~100mg，TMP50mg，復方新諾明半片~1片和氧氟沙星100mg。41再發(fā)性尿路感染假設短程療法失?。涸扔玫目股厥欠衩舾?，按藥敏結果改用敏感抗菌藥物作短程療法。假設換藥治療成功，為重新感染，處理同上。假設換藥治療失敗，為復發(fā)，為腎盂腎炎。按藥敏結果改用敏感抗菌藥物作6周治療。假設不成功，可延長療程或注射用藥。復發(fā)者查有無復雜因素42UTI反復發(fā)作病史，出現(xiàn)尿感病癥短程治療，隨訪7天治療有效重新感染反復發(fā)作UTI的處理程序選擇敏感抗生素〔耐藥？〕長程低劑量預防用藥

治療無效治療有效治療無效腎盂腎炎6周大劑量治療復雜因素常再發(fā)者復發(fā)43男性泌尿系感染44男性泌尿系感染50歲以下的男性較少發(fā)生尿感，常伴慢性細菌性前列腺炎

可選用TMP-SMZ或喹諾酮類抗生素，或根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏的結果來選用抗生素。至少需12-18周治療。45男性泌尿系感染46導管相關的尿路感染47導管相關的尿路感染1．病癥和體征：超過90%的院內導尿管相關感染菌尿是無病癥的，有病癥的感染中常見的病癥是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿：不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有病癥感染進行預測。48導管相關的尿路感染49〔1〕關于導管的處理推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應用抗菌藥物治療前更換導管。導管的移除推薦作為治療的一局部。如有必要繼續(xù)應用導管引流，可更換新導管或采用其它方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。導管相關的尿路感染50東方醫(yī)院特需科〔2〕關于抗菌藥物的應用初始選擇可采用經(jīng)驗用藥通常可給以廣譜抗菌藥物。當?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結果后，應當根據(jù)病原體對藥物的敏感性進行調整。在用藥后48-72小時應對治療情況進行評價，如果患者病癥很快消失，通常治療5-7天是足夠的；病癥較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有病癥并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復雜感染，系統(tǒng)應用二性霉素或氟康唑可能是其適應癥。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。導管相關的尿路感染51東方醫(yī)院特需科導管相關的尿路感染1.推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2.嚴格執(zhí)行導管引流的適應癥和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當?shù)拈L期留管。必須使用無菌的、密閉的引流系統(tǒng)，防止開放3．如果因病情原因導尿管不能移除，除定期更換導管外，推薦恥骨上引流〔男性〕和間歇導尿。4．導管材質的選擇：長期留管最好選擇硅酮膠材質的導管。52導管相關的尿路感染5．導管相關的管理：留置導管應在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導管的時間不應長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有病癥感染、導管破損、導管結殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導管應經(jīng)常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有病癥感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查。貯尿袋需置于膀胱水平以下，保證向下通暢地尿流，并定期放空尿袋。53導管相關的尿路感染6．不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。7.對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。應盡可能和感染病人分開。54無病癥性菌尿一般