妊娠與分娩10課件

妊娠與分娩10第一節(jié)妊娠合并心臟病一、妊娠、分娩對心臟病的影響★1、妊娠32—34W2、分娩期，特別是第二產(chǎn)程3、產(chǎn)褥期最初3天是心臟病孕婦最危險的時期二、心臟病對妊娠的影響孕婦發(fā)生心衰時可致早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫甚至死亡心臟病孕婦主要死亡原因：心衰和嚴(yán)重感染三、診斷1、妊娠合并心臟病的診斷：根據(jù)內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)先天性、風(fēng)濕性、妊高癥性、圍生期心肌病和心肌炎2、心臟代償功能分級：以患者主觀功能量評估（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）根據(jù)客觀檢查手段來評估（A、B、C、D）3、心力衰竭的診斷1）早期心衰：輕微活動后即感胸悶、心跳、氣急、干咳。夜間常感胸悶，須坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。休息時心率超過110次/分，呼吸超過20次/分，肺底有少量濕啰音，咳嗽后啰音不消失。2）心力衰竭：有氣急、發(fā)紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血,檢查發(fā)現(xiàn)肺底有持續(xù)性啰音，頸靜脈充盈，肝腫大伴有壓痛等。四、防治1、心力衰竭的一般處理請參見內(nèi)科教材。2、妊娠期

可以妊娠：病變輕、心功能Ⅰ-Ⅱ級，無心衰史及并發(fā)癥不宜妊娠：心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上、有心衰史者，風(fēng)濕活動期、心房纖顫、發(fā)紺型先天性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓、主動脈狹窄的患者，或有其他嚴(yán)重合并癥，如肺結(jié)核、慢性腎炎、高血壓、重度貧血等。若已妊娠，應(yīng)在妊娠早期（3個月內(nèi)）行人工流產(chǎn)術(shù)●12W前人工流產(chǎn)●12W后鉗刮或中引●28W以上不宜引產(chǎn)●已心衰，心衰控制后終止妊娠可繼續(xù)妊娠者●加強(qiáng)孕期保健，孕早期定期產(chǎn)前檢查●預(yù)防心衰、感染3、分娩期1）心功能Ⅰ-Ⅱ級、無產(chǎn)科異常，陰道分娩，第一產(chǎn)程適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，盡量讓產(chǎn)婦減少屏氣用力，盡量縮短第二產(chǎn)程，第三產(chǎn)程可給予鎮(zhèn)靜劑，加砂袋防心衰。若出血多可用催產(chǎn)素防產(chǎn)后出血。2）心功能Ⅲ以上、產(chǎn)科條件欠佳，擇期剖腹4、產(chǎn)褥期1）產(chǎn)后3天特別是24h內(nèi)，加強(qiáng)監(jiān)測2）自臨產(chǎn)開始至產(chǎn)后一周用抗生素，無感染停藥3）不宜妊娠者，建議產(chǎn)后一周行絕育術(shù)第二節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎孕婦肝炎約為非孕婦發(fā)生率的6倍，而急性重型肝炎為非孕婦的66倍，是孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。一、妊娠時肝臟的生理變化1、妊娠期肝大小形態(tài)不變，組織學(xué)正常，肝糖原稍增加2、血清蛋白血清總蛋白約半數(shù)低于60g/L，主要是白蛋白降低3、血清酶活性ALP在妊娠7個月后可達(dá)非孕時2倍4、凝血功能檢查妊娠晚期血漿纖維蛋白原增加50%，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加0.2~0.8倍，凝血酶原時間正常二、妊娠對病毒性肝炎的影響1、妊娠期易患或加重肝炎2、分娩期加重肝功能損害三、病毒性肝炎對妊娠的影響1、對母親的影響▲早孕反應(yīng)加重▲妊娠高血壓疾病發(fā)生率增高▲產(chǎn)后出血率高－－DIC2、對胎兒的影響▲早期易畸形▲易流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡▲垂直傳播－－母嬰傳播

病毒性肝炎的母嬰傳播，因病毒的類型不同而有所不同1、乙型肝炎病毒(HBV)的主要傳播途徑為：經(jīng)胎盤垂直傳播；分娩時通過軟產(chǎn)道接觸母血或羊水傳播；產(chǎn)后接觸母親唾液或哺乳傳播。孕早期10%胎兒發(fā)生感染；孕中期為25%；孕晚期約80%～90%；圍生期感染的嬰兒85%～90%轉(zhuǎn)為慢性病毒攜帶者；孕婦HBsAg陽性，其新生兒約半數(shù)為陽性；孕婦HBeAg陽性，胎兒多數(shù)受感染。2、丙型（HCV）、丁型（HDV）與HBV相比，經(jīng)上兩種母嬰傳播少見，性傳播相對重要3、甲型（HAV）、戊型（HEV）均主要經(jīng)糞－口途徑傳播，不通過胎盤或其它途徑傳給胎兒。四、臨床表現(xiàn)與非孕時的臨床表現(xiàn)基本一致：一定的潛伏期，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時出現(xiàn)肝腫大、壓痛，可伴有皮疹、瘀斑、黃疸和皮膚瘙癢。妊娠晚期易發(fā)生急性重型肝炎五、診斷1、病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查（肝功、兩對半）2、重癥肝炎的診斷：1)黃疸進(jìn)行性加重，血清膽紅素＞170μmol/L2)肝進(jìn)行性縮小，有肝臭味3)中毒性腸麻痹，出現(xiàn)腹水和嚴(yán)重的消化道癥狀4)迅速出現(xiàn)肝性腦病和神經(jīng)精神癥狀5)肝功能嚴(yán)重?fù)p害：有不同程度的出血傾向，有酶膽分離現(xiàn)象出現(xiàn)，白/球蛋白比值倒置6)急性腎功能衰竭即出現(xiàn)肝腎功能綜合征3、鑒別診斷1）妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）：又稱妊娠特發(fā)性黃疸。以全身瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)，實驗室檢查可鑒別。2）妊娠期高血壓疾病引起的肝損害：胃腸癥狀不明顯，多伴有高血壓、浮腫、蛋白尿，妊娠終止后迅速恢復(fù)。3）妊娠嘔吐4）藥物性肝損害5）妊娠急性脂肪肝：肝活檢可確診六、預(yù)防除了與非孕時期相同以外，妊娠合并病毒性肝炎預(yù)防要點為：1、患病期避孕，痊愈后半年-2年懷孕2、加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)3、HBsAg或HBeAg陽性孕婦所分娩的新生兒采取被動免疫和主動免疫相結(jié)合的方法，以阻斷母嬰垂直傳播。4、HBsAg及HBeAg陽性孕婦原則上不哺乳，但如肝功能正常，在阻斷措施和聯(lián)合免疫條件下，可以哺乳。七、治療與非孕期的病毒性肝炎處理原則是相同的1、一般處理：急性期臥床休息，注意飲食，注意預(yù)防感染，防止產(chǎn)后出血。2、保肝治療3、重癥肝炎的處理1）限制蛋白質(zhì)攝入：每天﹤0.5g/kg，增加糖及維生素的攝入

2）保持大便通暢：禁肥皂水灌腸，用醋代替

3）有肝昏迷前驅(qū)癥狀用降氨藥物4）預(yù)防及治療DIC、腎功能衰竭

4、產(chǎn)科處理1）妊娠期：早期，應(yīng)行人工流產(chǎn)術(shù)，中、晚期經(jīng)各種保守治療無效，可考慮終止妊娠。2）分娩期：重癥肝炎多主張盡早結(jié)束分娩，在短期內(nèi)行保肝治療及糾正凝血功能后，及早行選擇性剖宮產(chǎn)。陰道分娩適合于宮頸條件成熟、估計短時間內(nèi)能順利結(jié)束分娩者，宮口開全后可行陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程。分娩期主要在于防治出血，在預(yù)產(chǎn)期前1周開始給VitK20mg/d，臨產(chǎn)時加用20mg靜脈注射，備鮮血，以預(yù)防出血。若有用肝素者，應(yīng)停止4小時后才能進(jìn)行手術(shù)。3）產(chǎn)褥期●防感染：給對肝危害小的抗生素，繼續(xù)保肝●小三陽可哺乳，大三陽禁止哺乳。退奶禁用雌激素1、被動免疫法：乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）可使新生兒即刻獲得被動免疫，方法：新生兒出生后立即肌肉注射HBIG200U；HBeAg陽性孕婦所生的新生兒于出后即產(chǎn)后1個月、6個月再各注射200U。2、主動免疫法：HBsAg陽性的孕婦的新生兒出生后24小時內(nèi)、1個月后、6個月后分別肌注基因工程乙肝疫苗10μg。3、聯(lián)合免疫：乙肝疫苗按上述方法進(jìn)行，HBIG改為出生后6小時內(nèi)和一個月時各肌注一次，每次1ml，使有效保護(hù)率達(dá)94%第三節(jié)糖尿病

一、類型1、妊娠合并糖尿?。涸刑悄虿。笕焉?、妊娠期糖尿病：妊娠后首次發(fā)現(xiàn)符合下列任何一項即可診斷妊娠期糖尿病1）口服糖耐量試驗，結(jié)果兩次異常2）兩次空腹血糖≥5.8mmol/L；任何一次≥11.1mmol/L，且再次空腹血糖≥5.8mmol/L二、妊娠對糖尿病的影響1、妊娠期▲空腹血糖偏低▲胰島素需要量↑▲腎糖閾↓▲妊娠使糖尿病診斷難度加大2、分娩期：易酮癥酸中毒3、產(chǎn)褥期：易低血糖

三、糖尿病對妊娠的影響1、對孕婦的影響1)不易受孕2)羊水過多3)并發(fā)妊娠高血壓疾病4)手術(shù)率高5)產(chǎn)程延長,產(chǎn)后出血6)各種感染率高2、對胎兒及新生兒的影響1)巨大兒2)畸形兒增加3)死胎死產(chǎn)4)新生兒反應(yīng)性低血糖★5)新生兒呼吸窘迫綜合癥及死亡率增加

四、診斷1、病史及臨床表現(xiàn)2、實驗室檢查▲尿糖測定：陽性者需做空腹血糖及糖耐量試驗確診▲血糖測定：兩次空腹血糖≥5.8mmol/L▲糖篩查：50gGS+200ml水口服，1h后V血糖≥7.8mmol/L▲糖耐量試驗：糖篩查異常后做禁食12h，口服75g糖水，測空腹、服后1、2、3h血糖▲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖耐量試驗兩次異常；②兩次空腹血糖≥5.8mmol/L；③任何一次≥11.1mmol/L，且再次空腹血糖≥5.8mmol/L。以上三項只需符合一項即可診斷。

五、處理原則1、產(chǎn)前咨詢2、妊娠期血糖控制1）飲食控制是治療基礎(chǔ)2）運動療法3）根據(jù)血糖用藥治療，胰島素3、加強(qiáng)孕婦和胎兒監(jiān)護(hù)4、適時終止妊娠5、分娩時間及分娩方式的選擇：1）分娩時間：主張選擇36～38周終止妊娠2）分娩方式：有并發(fā)癥及其它產(chǎn)科指征者應(yīng)行剖宮產(chǎn)；陰道分娩應(yīng)注意胎心率。術(shù)前3小時需停用胰島素，以防新生兒發(fā)生低血糖。

終止妊娠的指征：①嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病，特別是發(fā)生子癇者；②酮癥酸中毒；③嚴(yán)重肝腎損害；④惡性、進(jìn)展性、增生性視網(wǎng)膜病變；⑤動脈硬化性心臟??；⑥胎兒生長受限；⑦嚴(yán)重感染；⑧孕婦營養(yǎng)不良；⑨胎兒畸形或羊水過多。6、終止妊娠的注意事項1）血糖應(yīng)控制地接近正常水平。代謝紊亂應(yīng)及時糾正。2）分娩過程中應(yīng)定時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體。3）陰道分娩者，產(chǎn)程中應(yīng)密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程大于16小時易發(fā)生酮癥酸中毒。4）剖宮產(chǎn)麻醉選擇連續(xù)硬膜外阻滯，也可用局部浸潤麻醉，但不宜加用腎上腺素。5）產(chǎn)后24小時內(nèi)胰島素用量應(yīng)減至原用量的一半，第二日以后約為2/3原用量。6）產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)注意電解質(zhì)平衡，預(yù)防產(chǎn)后出血，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防創(chuàng)口感染，拆線時間稍延長。

7、新生兒處理按早產(chǎn)兒處理，注意低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥。新生兒娩出后30分鐘開始定時喂服25%糖水，多數(shù)新生兒出生后6小時內(nèi)血糖恢復(fù)至正常值。1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑罚瑓蔷贤ㄖ稖夭l辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機(jī)結(jié)合，互相借鑒、補(bǔ)充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)