消化道大出的鑒別診斷和處理原則課件

消化道大出血的鑒別診斷

和處理原則上消化道大出血下消化道大出血上消化道大出血的鑒別診斷

和處理原則上消化道----食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道臨床特征----嘔血、便血一次出血量＞800ml以上(占總循環(huán)血量20%)---休克

1、胃十二指腸潰瘍：占50%，3/4是十二指腸潰瘍年齡＞50歲，出血幾率是青年人的5倍大出血多為慢性潰瘍，位于十二腸球部后壁或胃小彎出血程度取決于被腐蝕的血管：靜脈緩慢，動(dòng)脈快速五種常見病因：五種常見病因：

2、門靜脈高壓癥：食管胃底曲張靜脈破裂，占25%，嚴(yán)重危及生命門靜脈高壓→食管、胃底粘膜下靜脈曲張變薄→粗糙食物損傷返流胃液腐蝕→曲張靜脈破裂→大出血難以自止門靜脈壓力增高3、出血性胃炎(hemorrhagicgastritis)，糜爛性胃炎(erosivegastritis)，應(yīng)激性潰瘍(stressulcer)，占5%⑴酗酒、服用非甾體抗炎藥，腎上腺皮質(zhì)激素藥物

⑵休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷五種常見病因注意少見的外科疾病賁門粘膜撕裂綜合征(mucosoltearsyndromeofthecardia,Mallory—weisssyndrome)、食管裂孔疝(esophagealhiatalhernia)、胃壁動(dòng)脈瘤(gastricaneurysms)胃息肉(gastricpolyps)臨床分析：臨床表現(xiàn)主要取決于出血速度和出血量，出血的部位是次要的。出血急、量多→既嘔血也便血(嘔鮮血、血便鮮紅)。出血不急、量不多→少嘔血、多便血(嘔血棕褐色，血便柏油樣)。出血部位分三個(gè)區(qū)的特點(diǎn)：(1)

食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量達(dá)500～1000ml，休克常見，嘔血為主，易反復(fù)。(2)

胃和十二指腸球部的出血：也急，一次出血量＜500ml，休克較少見，嘔血或便血為主，也易反復(fù)。(3)球部以下的出血：出血量200～300ml，休克少見，便血為主，周期性復(fù)發(fā)，間隔1～2周。

病史特點(diǎn)消化性潰瘍：消化性潰瘍病癥狀和X線或內(nèi)鏡確診。肝硬變門靜脈高壓：大量嗜酒、肝炎，血吸蟲病史。內(nèi)鏡確診食道靜脈曲張。消化道腫瘤：進(jìn)行性體重下降和厭食。出血性胃炎：服用破壞胃屏障和損傷胃粘膜藥物。體檢特點(diǎn)食管、胃底曲張靜脈破裂出血：蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、黃疸。膽道出血：腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)，高熱，右上腹壓痛，觸及腫大膽囊。實(shí)驗(yàn)室檢查血象、肝功能、凝血功能、血液生化。血BUN/Cr>25:1提示上消化道出血。首診病人,如不能確定大出血的病因，臨床經(jīng)驗(yàn)證明，以下四種病因存在的可能性最大：(1)

臨床上無癥狀的潰瘍，大多是十二指腸潰瘍；(2)門靜脈高壓癥，食管靜脈曲張不明顯，也沒有肝硬化明顯體征；(3)出血性胃炎；(4)無癥狀的早期胃癌，多由小彎潰瘍轉(zhuǎn)變而來。以上四種病因中，最需要鑒別的仍是：食管、胃底曲張靜脈破裂出血與胃十二指腸潰瘍的出血。

輔助檢查1、鼻胃管或三腔管檢查：診斷出血部位、判斷出血的速度，也有治療作用。2、內(nèi)鏡檢查：早期內(nèi)鏡檢查是大多數(shù)上消化道出血診斷的首選方法，陽性率達(dá)90％。距出血時(shí)間越短，診斷陽性率越高。

3、X線鋇餐檢查：出血不宜進(jìn)行、出血停止后36～48小時(shí)進(jìn)行方安全，氣鋇對(duì)比檢查可提高診斷陽性率。

4、選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影：對(duì)定位診斷很有意義。條件：出血速度＞0.5ml/分鐘。

5、核素檢查：對(duì)確定胃腸道出血定性相當(dāng)敏感，定位精確性有限，出血速度達(dá)到0.05～0.1ml/分鐘。處理原則：

1、初步處理：

★抗休克---迅速建立兩條靜脈通道★糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂★監(jiān)測生命體征★電解質(zhì)：膠質(zhì)=3～4:1為宜★維持RBC比容≮0.30

2、病因處理：

(1)消化性潰瘍出血●抑酸藥物和質(zhì)子泵抑制劑●冷鹽水洗胃+去甲腎上2～4mg/100ml鹽水，或注入凝血酶?！駜?nèi)鏡止血：電凝；激光；微波。

●手術(shù)治療：年齡>45歲,病史較長。肝功能差---內(nèi)科止血(2)門靜脈高壓大出血---視肝功能情況肝功能好---外科止血

內(nèi)科治療：三腔二囊管止血生長抑素→收縮內(nèi)臟血管→門脈血流↓血管加壓素→收縮內(nèi)臟小A→門脈血流↓內(nèi)鏡下硬化劑注入：有效率達(dá)85％。外科治療：斷流術(shù)和分流術(shù)。病因處理(3)出血性胃炎

內(nèi)科止血：抑酸藥物和質(zhì)子泵抑制劑。介入治療：在出血的A滴注血管加壓素（24h)

外科治療：胃大部分切除術(shù)或加選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，必要時(shí)全胃切除術(shù)。病因處理(4)膽道出血

內(nèi)科治療：抗感染、止血藥、生長抑素。介入治療：如出血不停止→肝動(dòng)脈造影→出血部位→肝A栓塞。介入治療50％可止血。手術(shù)止血：術(shù)中膽道造影-→確定出血灶→結(jié)扎肝動(dòng)脈。難以止血→肝葉切除術(shù)。病因處理80%的上消化道出血病人可經(jīng)非手術(shù)療法達(dá)到止血目的。對(duì)原因不明，內(nèi)科治療無效的上消化道大出血病人，應(yīng)早期手術(shù)探查，術(shù)中內(nèi)鏡檢查有助于明確出血部位。手術(shù)目的：止血、救人，行治愈性手術(shù)。術(shù)中探查順序：

(1)胃、十二指腸。(2)肝、脾、膽囊。(3)空腸上段。(4)胃腔探查：上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變而胃或12指腸內(nèi)積血→切開胃探查。避免盲目胃大部分切除，避免遺漏真正出血病灶。

無影燈透照空腸的檢查分段夾閉內(nèi)鏡或血管造影下消化道大出血的鑒別診斷和

處理原則

下消化道——空腸下段，回腸，結(jié)腸。臨床特征——便血為主，嘔血罕見。小腸出血常見的病因血管發(fā)育異常：急性,反復(fù)發(fā)作。憇室：發(fā)生率為31％。良性腫瘤：罕見。小腸出血的輔助檢查選擇性腸系