帕金森病課件

帕金森病的診斷

01概念內(nèi)容02病理03臨床表現(xiàn)04診斷05鑒別診斷帕金森病綜合征：以震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥候群。帕金森?。翰∫虿幻鞯呐两鹕【C合征，即原發(fā)性帕金森病。

一、概念LossofnigralcellsPresenceofLewybodies二、病理06January2024PLEASEINSERTPresentationtitle5BraakHetal.StagesinthedevelopmentofParkinson'sdiseaserelatedpathology.CellTissueRes2004;318:121-134.病理進(jìn)程圖示展示了PD的并請(qǐng)進(jìn)程，從最早期癥狀（常為非運(yùn)動(dòng)癥狀）到疾病診斷和貫穿早期而和晚期的疾病治療。早期（穩(wěn)定）動(dòng)作遲緩強(qiáng)直靜息性震顫（伴或不伴非運(yùn)動(dòng)癥狀）－10年0年2年5年10年15年出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀臨床前期嗅覺(jué)喪失RBD便秘焦慮抑郁色覺(jué)損害晚期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥劑末現(xiàn)象/異動(dòng)癥步態(tài)和平衡障礙構(gòu)音障礙非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥認(rèn)知下降/癡呆抑郁精神癥狀自主神經(jīng)功能障礙睡眠-覺(jué)醒失調(diào)三、臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)運(yùn)動(dòng)癥狀非運(yùn)動(dòng)癥狀PD的一般特點(diǎn)多于60歲后發(fā)病，偶有20余歲發(fā)病起病隱襲，緩慢進(jìn)展，不對(duì)稱起病運(yùn)動(dòng)癥狀靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩姿勢(shì)步態(tài)異常

拇指與食指“搓丸樣”動(dòng)作。4-5Hz。靜止性震顫(statictremor)

多為首發(fā)癥狀，自一側(cè)遠(yuǎn)端開(kāi)始,不對(duì)稱安靜時(shí)出現(xiàn),隨意運(yùn)動(dòng)減輕緊張時(shí)加劇,睡眠中消失對(duì)側(cè)肢體的自主運(yùn)動(dòng)可誘導(dǎo)出肌張力的增高。齒輪樣強(qiáng)直鉛管樣強(qiáng)直肌強(qiáng)直(rigidity)運(yùn)動(dòng)遲緩特點(diǎn):隨意運(yùn)動(dòng)減少&緩慢運(yùn)動(dòng)遲緩特點(diǎn):隨意運(yùn)動(dòng)減少&緩慢運(yùn)動(dòng)遲緩特點(diǎn)：隨意運(yùn)動(dòng)減少或緩慢；（1）運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)困難（2）動(dòng)作執(zhí)行困難。對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)好。面具臉：表情肌活動(dòng)少,雙眼凝視,瞬目減少運(yùn)動(dòng)遲緩(bradykinesa)步態(tài):早期:下肢拖曳，上肢擺動(dòng)消失后期:小碎態(tài),啟動(dòng)困難,凍結(jié)步

態(tài)，慌張步態(tài)

姿勢(shì):站-屈曲體姿姿勢(shì)&步態(tài)異常手指精細(xì)動(dòng)作困難&僵住小寫(xiě)癥(micrographia)非運(yùn)動(dòng)癥狀：精神癥狀：抑郁、焦慮、睡眠行為異常感覺(jué)障礙：嗅覺(jué)減退，不安腿綜合征自主神經(jīng)癥狀：便秘、血壓偏低、多汗、性功能障礙、排尿障礙早期：其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為1997年發(fā)表的英國(guó)腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)。

近期，參考了國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)后制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。增加了非運(yùn)動(dòng)癥狀在診斷中的作用，并且對(duì)診斷的確定性進(jìn)行了分類（確診PD和很可能PD）。

（中國(guó)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)2016）四、診斷帕金森病診斷流程問(wèn)一：確定是否帕金森綜合征問(wèn)二：繼發(fā)還是原發(fā)問(wèn)三：PD疊加綜合征鑒別診斷流程符合綜合征不具有絕對(duì)排除指標(biāo)沒(méi)有警示指標(biāo)或有警示指標(biāo)（不多于2個(gè)）小于等于支持指標(biāo)沒(méi)有警示指標(biāo)至少存在兩條支持指標(biāo)可能是很可能是臨床確診1、運(yùn)動(dòng)遲緩（必須）2、肌強(qiáng)直或（且）靜止性震顫注意：?jiǎn)为?dú)的運(yùn)動(dòng)性和姿勢(shì)性震顫(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不滿足帕金森綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

I診斷帕金森綜合征的運(yùn)動(dòng)核心癥狀（即同時(shí)符合1和2）1、多巴胺能藥物的治療有顯著療效2、左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥3、明確的非對(duì)稱的靜止性震顫4、嗅覺(jué)喪失

II支持標(biāo)準(zhǔn)顯著療效：(1)

UPDRS-III評(píng)分改善超過(guò)30％或主觀癥狀顯著改善；(2)存在明確且顯著的開(kāi)/關(guān)期癥狀波動(dòng)，伴根據(jù)劑量預(yù)測(cè)的“關(guān)期”。

1、小腦癥狀2、凝視麻痹（向下垂直）3、額顳葉癡呆（疾病前5年內(nèi)診斷）4、凍結(jié)步態(tài)（僅限于雙下肢，超過(guò)3年）5、失用性癡呆（皮層感覺(jué)、肢體失用或進(jìn)行性失語(yǔ)）6、藥物性PDS7、L-dopa無(wú)效8、分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能正常。9、專家意見(jiàn)

III絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)：（出現(xiàn)下列任何1項(xiàng)即可排除帕金森病的診斷）IV警示指標(biāo)：

1.五年內(nèi)出現(xiàn)：1、依賴輪椅、跌倒（3年內(nèi)）2、球麻痹3、喘鳴4、自主神經(jīng)功能損害2.五年內(nèi)不出現(xiàn)：1、病情無(wú)進(jìn)展2、缺乏非運(yùn)動(dòng)癥狀3、缺乏不對(duì)稱性

3.10年內(nèi)手腳攣縮或頸項(xiàng)前驅(qū)4.不明原因椎體束受損Hoehn-Yahr疾病分期評(píng)分0：無(wú)疾病體征1.0：?jiǎn)蝹?cè)肢體癥狀1.5：?jiǎn)蝹?cè)肢體+軀干癥狀2.0：雙側(cè)肢體癥狀，無(wú)平衡障礙2.5：輕度雙側(cè)肢體癥狀，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)：雙側(cè)肢體癥狀，平衡障礙，后拉試驗(yàn)陽(yáng)性，保

留獨(dú)立能力4：嚴(yán)重障礙，但能自己站立或行走5：不能起床，或生活在輪椅上，需人照料PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月DA轉(zhuǎn)運(yùn)體PET成像輔助檢查正常DAT分布PD患者的DAT-PET(3)帕金森疊加綜合征(1)特發(fā)性震顫(2)(繼發(fā)性)帕金森綜合征

多系統(tǒng)萎縮(MSA)

進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)五、鑒別診斷繼發(fā)性帕金森病：由已知原因所致的帕金森病綜合征，如腦炎或藥物引起的。帕金森疊加綜合征：具有帕金森病綜合征和其它癥狀的一組神經(jīng)變性疾病。

發(fā)病年齡早,唯一表現(xiàn)：姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫,

常影響頭部。引起點(diǎn)頭或搖晃,無(wú)肌強(qiáng)直&運(yùn)動(dòng)

遲緩飲酒&服心得安震顫顯著減輕約1/3的患者有家族史(1)特發(fā)性震顫臨床表現(xiàn)ETPD發(fā)病年齡中青年多見(jiàn)老年多見(jiàn)家族史50-70%10-15%致病基因FET1α-synuclein、Parkin、LRRK-2等病理無(wú)特殊黑質(zhì)神經(jīng)元脫失、路易小體起病方式多對(duì)稱不對(duì)稱受累部位手、頭、發(fā)聲部位、腿手、腿、軀干、面、發(fā)聲部位震顫姿勢(shì)性、意向性靜止性震顫頻率4-8Hz4-6Hz肌強(qiáng)直無(wú)有少動(dòng)無(wú)有姿勢(shì)反射障礙無(wú)或出現(xiàn)時(shí)間晚有，出現(xiàn)時(shí)間較ET早酒精、鎮(zhèn)靜藥震顫減輕無(wú)效治療普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮等左旋多巴制劑、多巴胺受體激動(dòng)劑等特發(fā)性震顫與帕金森病鑒別(2)(繼發(fā)性)帕金森綜合征病因明確,例如:

腦外傷腦卒中：多發(fā)性腦梗死病毒性腦炎藥物\重金屬&CO中毒抗精神病藥:

D2受體拮抗劑：吩噻嗪類、丁酰苯類、硫雜蒽類降壓藥:

多巴胺耗竭劑如利血平、降壓靈止吐劑：胃復(fù)安、氯波必利鈣離子拮抗劑：氟桂利嗪、桂利嗪抗抑郁藥：三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥抗心律失常藥：胺碘酮等藥物性帕金森綜合征約占帕金森綜合征13％藥物性帕金森病綜合征臨床表現(xiàn)難以區(qū)別癥狀多為兩側(cè)對(duì)稱病史中有服用有關(guān)藥物（如奮乃靜）可伴有異動(dòng)癥，但常先于一側(cè)肢體出現(xiàn)暫?？咕癫∷幒?，數(shù)周至六個(gè)月癥狀消失

藥物性帕金森病綜合征由紋狀體中微血管堵塞引起臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見(jiàn)常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體束征、假性球麻痹、

情緒不穩(wěn)、癡呆等）起病突然，病程呈階梯樣進(jìn)展或進(jìn)展不大。左旋多巴治療效果差

血管性帕金森病綜合征非典型臨床癥狀進(jìn)程（1）癥狀快速進(jìn)展（2）早期出現(xiàn)的姿勢(shì)不穩(wěn)（3）早期出現(xiàn)的癡呆（4）早期出現(xiàn)的幻覺(jué)（5）早期出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙（6）對(duì)左旋多巴反應(yīng)差何時(shí)該懷疑帕金森疊加綜合征？出現(xiàn)不尋常的癥狀、體征（1）核上性麻痹（2）椎體束征（3）小腦體征（4）肢體異常感綜合征何時(shí)該懷疑帕金森疊加綜合征？中老年，90％40～64歲，早于帕金森病，平均3～9年。89％帕金森癥；78％自主神經(jīng)功能；50％小腦性共濟(jì)失調(diào)常見(jiàn)組合:①帕金森/自主神經(jīng);②小腦/自主神經(jīng);③此外，相當(dāng)部分可有錐體束征、腦干損害（眼外肌癱瘓）、認(rèn)知功能障礙等。多系統(tǒng)萎縮(Multiplesystematrophy,MSA)

臨床癥狀體征:

錐體外系錐體系小腦

自主神經(jīng)皮層

主要累及基底節(jié)\腦橋\橄欖\小腦\自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴治療不敏感根據(jù)臨床&病理分為:

紋狀體黑質(zhì)變性(MSA-P)Shy-Drager綜合征(MSA-A)

橄欖腦橋小腦萎縮

(OPCA)MSA-C多系統(tǒng)萎縮(Multiplesystematrophy,MSA)

MSA-CA正常腦干和小腦（PD）B和C腦干和小腦萎縮（MSA-C）A正常外側(cè)殼核邊緣（PD）B和C外側(cè)殼核邊緣裂隙征樣高信號(hào)（MSA-P）少動(dòng)-僵直、姿勢(shì)不穩(wěn)，震顫占2/3,9%搓丸狀30%早期對(duì)左旋多巴有效,可有口面肌張力障礙自主神經(jīng)功能不良：發(fā)生早于PD（廣泛受累97%：尿失禁71%、尿貯留27%，大便失禁2%，姿勢(shì)性頭昏68%）5年內(nèi)發(fā)展迅速，發(fā)病癥狀對(duì)稱早期發(fā)生言語(yǔ)、吞咽困難，喉鳴多系統(tǒng)萎縮(MSA-P)臨床特征:

核上性眼肌麻痹(垂直凝視不能)臨床多為動(dòng)作減少，軸性、對(duì)稱性帕金森征震顫較少

早期出現(xiàn)平衡障礙，發(fā)病時(shí)或一年內(nèi)出現(xiàn)向后倒

構(gòu)音障礙&錐體束征對(duì)左旋多巴反應(yīng)差無(wú)心血管自主神經(jīng)功能不良進(jìn)行性