糖尿病急性并發(fā)癥3865課件

糖尿病急性并發(fā)癥_3865

糖尿病急性并發(fā)癥浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院內(nèi)分泌科糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征糖尿病酮癥酸中毒－流行資料西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達(dá)國家中總體死亡率為2－10％大于64歲的患者，死亡率達(dá)20％年輕人的死亡率為2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolina糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理激素異常 胰島素水平降低（絕對或相對）拮抗激素增加（絕對或相對）代謝紊亂嚴(yán)重脫水電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變誘因急性感染胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障有時可無明顯誘因臨床癥狀糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：

煩渴、多尿、夜尿增多

體重下降

疲乏無力

視力模糊

酸中毒呼吸(Kussmaul

呼吸)腹痛(特別是兒童),惡心嘔吐腿痙攣,精神混亂以及嗜睡,昏迷(發(fā)生率為10%)預(yù)防腎結(jié)石復(fù)發(fā)的方法：腎結(jié)石有若干種類，一旦醫(yī)師確認(rèn)你的結(jié)石種類，改變生活習(xí)慣可以預(yù)防和減少結(jié)石的生長和發(fā)病。下列食物有助于減少復(fù)發(fā)的機會。多喝水不論你的結(jié)石屬于哪一類，最重要的預(yù)防之道是提高水分的攝取量。水能稀釋尿液，并防止高濃度的鹽類及礦物質(zhì)聚積成結(jié)石。合適的飲水量是達(dá)到一天排2升的尿液，就算足夠。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加侖的水。防治腎結(jié)石，每天到底得喝多少水？一說到腎結(jié)石的防治，很多醫(yī)生都會建議患者多飲水，多運動；那么防治腎結(jié)石，每天到底得喝多少水才夠呢？這是很多人都在關(guān)心的問題。在此，中醫(yī)五絕網(wǎng)的結(jié)石病專家為您解答這個問題，防治腎結(jié)石，每天到底需要喝多少水。在生命活動過程中，人體時時會產(chǎn)生這樣那樣的廢物，這些廢物必須不斷地從體內(nèi)排出，人體廢物的主要排泄器官由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道組成。腎臟除了擔(dān)任“排污”任務(wù)外，還負(fù)責(zé)有益物質(zhì)的吸收工作。腎臟每時每刻都有大量的血液流過，由腎小球負(fù)責(zé)“過濾”，污物和雜質(zhì)由它濾出來，“合格”的血液則重新流回體內(nèi)去。正常人每天流經(jīng)腎臟過濾的液體有1800毫升左右，可排出的尿液大約為1000～2000毫升。腎臟因為要接觸體內(nèi)各種各樣的物質(zhì)，因而有可能患病，尤以腎炎和腎結(jié)石為多。日常生活中，喝水太少也是生長結(jié)石的因素之一，人體內(nèi)的水分會隨時隨地從不同途徑喪失，必須隨時補充來保持平衡。在氣候炎熱的季節(jié)或大量運動、出汗后更應(yīng)多飲水，避免尿液過分濃縮，防止尿中晶體沉積。所以，正常的飲水量一般控制在每天2000毫升左右為宜；但這個是按常規(guī)來說的，實際的飲水量，是按每個人的消耗所需而定的；簡單的說，就是“能喝多少就喝多少”，不能用標(biāo)準(zhǔn)來衡量，也不要刻意去控制。補充纖維素加食米糠，可以防止結(jié)石發(fā)生。吃富含維生素A的食物維生素A是維持尿道內(nèi)膜健康所必要的物質(zhì)，它也有助于阻礙結(jié)石復(fù)發(fā)。健康的成年人，一天需攝取5，O00單位（Iu）的維生素A。一杯胡蘿卜便能提供10，055Iu的維生素A。其他富含維生素A的食物尚有綠花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。（維生素A在高劑量時有毒。故欲補充維生素A之前，應(yīng)先經(jīng)由醫(yī)師同意。）補充營養(yǎng)素

全身性因素①新陳代謝紊亂②飲食與營養(yǎng)③長期臥床④生活環(huán)境⑤精神、性別、遺傳因素tp:///精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編輯修改。/jnejclxh/see161///打造最權(quán)威的專業(yè)課件醫(yī)學(xué)精品課件本文檔免費瀏覽閱讀，下載后可以編輯修改。糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重程度酮癥酸中毒昏迷實驗室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強陽性尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂糖尿病酮癥酸中毒

【實驗室檢查】1.血pH<7.25，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）<13.47mmol/L（30Vol%）。

2.血白細(xì)胞計數(shù)增高，且以中性粒細(xì)胞增高為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致。

3.血漿電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鎂可低下、正?；蛟龈?，與脫水、血液濃縮及腎功能有關(guān)。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴(yán)重時可增高，治療后補鉀不足又可下降。

4．血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，但嚴(yán)重升高者預(yù)后不佳。

5．血脂可明顯升高，補液后可恢復(fù)糖尿病酮癥酸中毒治療原則補液控制血糖，糾正酸中毒－胰島素應(yīng)用糾正電解質(zhì)紊亂尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）糖尿病酮癥酸中毒治療指南

–水電解質(zhì)液體量： 1升/小時，給３小時；此后根據(jù)需要調(diào)整：通常治療的第一個24小時內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水；當(dāng)血糖降至14mmol/L后，每4-6小時使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值<7.0,使用碳酸氫鈉注意個體化原則糖尿病酮癥酸中毒治療指南

－補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補胰島素的同時即可開始補鉀若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補鉀糖尿病酮癥酸中毒

1．保持氣道通暢如有需要進(jìn)行呼吸支持。

2．建立靜脈通道如有條件應(yīng)建立中心靜脈通道，進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。

【急救護(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

3．迅速補液補液速度一般應(yīng)先快后慢，以盡快補充血容量，改善循環(huán)和腎功能。要根據(jù)血壓、心率、末梢循環(huán)狀態(tài)，決定補液量及速度，對老年病人和心功能不全者輸液速度不宜過快，宜在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度，防止出現(xiàn)心力衰竭。一般失水?？蛇_(dá)到體重的10%，24h補液量應(yīng)在4~6L，前4h是治療的關(guān)鍵，常補液1~2L，以后每5~6h約補液1L。

【急救護(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

3．迅速補液當(dāng)尿量>40ml/h時，提示嚴(yán)重失水已改善。當(dāng)血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)時，可給予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反應(yīng)。補液中密切觀察心率、血壓、尿量和意識情況的變化，治療后出現(xiàn)煩躁不安、意識變化，可能為腦水腫的前兆。

【急救護(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

4．胰島素應(yīng)用的注意事項胰島素是治療本病的關(guān)鍵措施。①正確使用胰島素，胰島素的劑型、用量、速度等，一般酮癥酸中毒時只能用短效胰島素，不可使用中效或長效胰島素；②主張采用小劑量胰島素療法，4~6μ/h，一般不需給予胰島素沖擊量，但有人認(rèn)為若血糖很高>33.3mmol/L，可給予首次沖擊量。③控制降血糖速度，不宜過快，治療中應(yīng)每2h測血糖1次，根據(jù)血糖、尿糖檢測結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反彈；

【急救護(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

4．胰島素應(yīng)用的注意事項

④血糖<13.9mmol/L，可將胰島素減為2~4μ/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1：2~4；⑤如果病情穩(wěn)定，液體量已經(jīng)補足，血壓正常，也可轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射短效胰島素一次，使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過程，防止血糖反彈；【急救護(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

4．胰島素應(yīng)用的注意事項

⑥當(dāng)血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍陽性時，應(yīng)繼續(xù)使用胰島素，同時輸入葡萄糖或進(jìn)食，使代謝逐漸恢復(fù)正常?！炯本茸o(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

5．補鉀注意事項

DKA病人常在治療1~4h后發(fā)生低血鉀，血鉀可迅速下降。因此，DKA治療時，除病人有腎功能不全、無尿或高血鉀等暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補鉀。若有高血鉀、尿閉則應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦血鉀降低仍需補鉀，血鉀正常和飲食恢復(fù)后仍需口服補鉀3~4天。

【急救護(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

5．補鉀注意事項補鉀時應(yīng)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)，根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補鉀時機、補鉀量，并監(jiān)測血鉀濃度并及時觀察尿量變化；嚴(yán)格控制補鉀速度，一般靜脈補鉀速度小于1.5g/h，24h補鉀6~18g。監(jiān)測心率，嚴(yán)密觀察有無心律失常、腸麻痹和肌無力等癥狀?！炯本茸o(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

6．補堿注意事項

一般輕、中度酸中毒通過上述補液和胰島素治療可糾正，不必補堿。過早過多補堿，可誘發(fā)和加重腦水腫，并可引起低血鉀、高血鈉等，故補堿應(yīng)慎重，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

【急救護(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

6．補堿注意事項補堿過程中應(yīng)嚴(yán)格控制補堿量以及補堿速度，5%碳酸氫鈉100~200ml稀釋成等滲溶液（1.4%）后在30~45min內(nèi)靜脈滴入，30min后再測血pH、CO2Cp決定是否再補堿。如pH>7.1、CO2Cp>11.2mmol/L（25Vol%），無明顯酸中毒大呼吸，可暫不補堿?！炯本茸o(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

7．病情觀察

（1）嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化：嚴(yán)重酸中毒可使外周血管擴張，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低機體對胰島素的敏感性，故應(yīng)監(jiān)測病人體溫和血壓的變化，及時采取措施。迅速大量補液不當(dāng)時，還可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示輸液過量的可能，應(yīng)立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生，必要時可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測?！炯本茸o(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

7．病情觀察

（2）嚴(yán)密觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射的動態(tài)變化：補充大量低滲溶液、補堿不當(dāng)，都有發(fā)生腦水腫的可能。如病人經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，而后又轉(zhuǎn)為昏迷，要警惕腦水腫。

【急救護(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

8．監(jiān)測尿量：尿量是衡量病人失水狀態(tài)和腎功能的簡明指標(biāo)，當(dāng)尿量>40ml/h時，提示嚴(yán)重失水已改善。9．觀察皮膚彈性，估計失水情況，正確記錄出入水量。

【急救護(hù)理措施】糖尿病酮癥酸中毒

10．監(jiān)測血糖、血酮、電解質(zhì)、血氣分析、血pH，了解酸中毒情況。11．注意并發(fā)癥護(hù)理昏迷病人頭側(cè)向一邊，防止嘔吐物誤吸發(fā)生吸入性肺炎。按時翻身，防止壓瘡。

【急救護(hù)理措施】

糖尿病非酮癥高滲性綜合征

(HNKHC)（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma）糖尿病非酮癥高滲性綜合征

–發(fā)病率及死亡率

在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30％。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%糖尿病非酮癥高滲性綜合癥

–診斷顯著的高血糖(有時可大于33.3mmol/L)有效血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)無顯著酮癥及酸中毒有效血漿滲透壓的計算法：血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿滲透壓單位：mOsm/L高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】1．尿酮體（-）~（+），尿糖強陽性，可有蛋白尿和管型。2．血糖出現(xiàn)明顯升高，>33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至高達(dá)66.6mmol/L(1200mg/dl)。3．血漿滲透壓顯著增高>350mmol/L，或有效滲透壓>320mmol/L。高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】4．血鈉升高>155mmol/L，也可正常或偏低，血鉀正?；蚱汀?．血尿素氮可輕度增高，血肌酐也升高，與失水、休克程度成正比。6．血白細(xì)胞明顯升高，紅細(xì)胞壓積增高。7．血pH、CO2CP正?；蚱?。

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別臨床特點酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進(jìn)食過多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強陽性弱陽性或陰性血鈉正?；蜉^低升高或正常治療

本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要估計患者失水量，決定補液總量補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補1000ml，失水應(yīng)在24－48小時內(nèi)糾正補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓補液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利治療—補液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要估計患者失水量，決定補液總量補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補1000ml，失水應(yīng)在24－48小時內(nèi)糾正補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓補液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利治療—胰島素應(yīng)用小劑量胰島素治療法,靜脈5u（4－12u）/小時滴注胰島素之后根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)，糖尿病患者應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料治療—補鉀HNKHC體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達(dá)510mmol/L輸注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀靜脈補鉀可按10－15mmol/小時；口服可以每天4-6克補氯化鉀或10％的枸櫞酸鉀40－60ml高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】1．補液一般先用等滲的0.9%氯化鈉注射液，因低滲鹽水可使血漿滲透壓下降過快而引發(fā)腦水腫，并可引起溶血反應(yīng)，而且0.9%氯化鈉注射液對于高滲狀態(tài)的病人來說已經(jīng)是相對低滲。老年病人和冠心病病人補液不宜過快過多，要控制0.9%氯化鈉注射液入量，以免引起肺水腫和腦水腫。高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】1．補液補充量根據(jù)失水情況估計，視末梢血循環(huán)、血壓、尿量而定。補液速度應(yīng)先快后慢，對于老年、心血管疾患病人，在補液過程中應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑，控制單位時間輸液量，不宜過量過速，以免發(fā)生肺水腫，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)控入液量及速度。高滲性非酮癥糖尿病昏迷

2．胰島素治療護(hù)理見糖尿病酮癥酸中毒。本病胰島素治療的關(guān)鍵是要避免發(fā)生低血糖，隨著補液脫水糾正，細(xì)胞外高滲狀態(tài)改善，如此時發(fā)生低血糖，維持細(xì)胞外滲透壓的葡萄糖迅速下降，細(xì)胞內(nèi)相對高滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞內(nèi)水腫，出現(xiàn)腦水腫，使昏迷加重，嚴(yán)重者可死亡。高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】

3．補鉀注意事項見DKA。本病補鉀量較大，在治療開始時要監(jiān)測血鉀、ECG以及心臟情況，老年人突然發(fā)生心律紊亂常與低血鉀有關(guān)。由于脫水、老年人腎功能減退，出現(xiàn)少尿甚至無尿，此時補鉀應(yīng)特別謹(jǐn)慎，避免發(fā)生致死性高鉀血癥，在充分補液的基礎(chǔ)上，見尿補鉀。高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】4．病情觀察

（1）嚴(yán)密觀察生命體征的變化：迅速大量補液不當(dāng)時，可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示輸液過量的可能，應(yīng)立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生。必要時可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測。治療過程中常發(fā)生低鉀血癥，注意觀察有無心律失常。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】4．病情觀察（2）嚴(yán)密觀察病人的意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射：補充大量低滲溶液有發(fā)生溶血、腦水腫的危險。（3）觀察尿量和尿色，尿色為粉紅色提示發(fā)生溶血，應(yīng)及時報告。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救護(hù)理措施】4．病情觀察（4）觀察皮膚彈性，估計失水情況，記錄24h出入液量。（5）低血鉀病人進(jìn)行心電圖監(jiān)測，為病情判斷和觀察以及治療反應(yīng)提供客觀依據(jù)。（6）監(jiān)測血糖、血酮、電解質(zhì)，并隨訪血氣分析。乳酸酸中毒缺氧雙胍類降糖藥與心血管疾病發(fā)生率3/10萬人年死亡率50％11.潘長玉主編《Joslin糖尿病學(xué)》14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；2007:p722心衰及嚴(yán)重心肺疾病缺氧乳酸丙酮酸乳酸酸中毒二甲雙胍葡萄糖乳酸酸中毒定義患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過2mmol/L誘因:

糖尿病人 －服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時）－體力過度消耗，脫水，或酗酒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高乳酸酸中毒–臨床癥狀多有服用雙胍類藥物的歷史乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意識障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛實驗室主要檢查:

血漿乳酸測值:3～4mmol/L死亡率50%＞5mmol/L死亡率＞80%血AG測值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)＞18HCO3明顯降低，常<10mmol/L乳酸酸中毒–治療恢復(fù)血容量積極矯正酸中毒（相對積極地補充NaHCO3)小劑量RI滴注療法血液透析人工換氣謝謝！精品PPT課件瀏覽免費下載后可以編p:///jnejclxh/結(jié)石由無機鹽或有機物組成。結(jié)石中正常有一核心，由脫落的上皮

結(jié)石細(xì)胞、細(xì)菌團塊、寄生蟲卵或蟲體、糞塊或異物組成，無機鹽或有機物再層層沉積核心之上。由于受累器官的不同，結(jié)石形成的機理所含的成分、形狀、質(zhì)地、對機體的影響等均不相同。常見的結(jié)石有膽結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胰導(dǎo)管結(jié)石、唾液腺導(dǎo)管結(jié)石、