內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓手術(shù)探討-課件

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓手術(shù)探討視神經(jīng)損傷外傷性視神經(jīng)病變Traumatic

optic

neuropathy，TON指外力經(jīng)眶骨或眼球的傳導(dǎo)對(duì)視神經(jīng)造成間接性損傷，導(dǎo)致急劇而顯著的視力下降，可伴或不伴有眼底出血等改變閉合性顱腦外傷中約占0.5％～5.0％主要的致傷原因?yàn)榻煌▊?、墜落傷和擊打傷aticopticneropa外傷后有視力下降、色覺(jué)障礙、相對(duì)性傳入性瞳孔阻滯（RAPD）和眼底改變發(fā)病機(jī)制：外力傳導(dǎo)使視神經(jīng)受牽拉及剪切或力量傳向視神經(jīng)管、直接損傷視神經(jīng)軸突或（和）影響視神經(jīng)的血液循環(huán)而造成視神經(jīng)挫傷性壞死u

有/無(wú)視神經(jīng)管骨折視神經(jīng)缺傷、出血視神經(jīng)水腫、變性視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞壞死視力下降失明

Walsh

FB,

et

al.

Clinical

Neuro-Ophthalmology[M].

3rd

ed.

Baltimore:

Williams

and

Wilkins,

1969,

2380.標(biāo)準(zhǔn)典型的外傷史；患眼視力急劇下降，伴有患眼的相對(duì)性傳入功能障礙，即

Marcus-Gunn瞳孔；視覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低或波形消失；影像學(xué)檢查如CT顯示視神經(jīng)管骨折或蝶、篩竇骨折等治療方法手術(shù)治療經(jīng)顱經(jīng)眶經(jīng)鼻顯微鏡激素治療激素+手術(shù)經(jīng)鼻內(nèi)鏡各種手術(shù)入路的特點(diǎn)術(shù)基本原理緩解視神經(jīng)腫脹和視神經(jīng)管的相對(duì)縮窄的矛盾清除骨折碎片——解除管壁對(duì)視神經(jīng)的壓迫減少出血對(duì)視神經(jīng)壓迫——增加視神經(jīng)的血液供應(yīng)視神經(jīng)管壁解剖特點(diǎn)有4個(gè)，其內(nèi)壁最長(zhǎng)、最薄通過(guò)后篩去除視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁，不致?lián)p傷重要結(jié)構(gòu)經(jīng)篩蝶入路行視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁減壓是最為合理

Girard

BC,

et

al.

Visual

improvement

after

tlanseth

mold-sphenoid

decompression

in

optic

nerve

injuries[J].J

Clin

Neuroophthal

mol,

1992,12(3):142-148.視神經(jīng)全程長(zhǎng)45-50

mm顱內(nèi)段管內(nèi)段眶內(nèi)段球內(nèi)段內(nèi)鏡經(jīng)鼻及開(kāi)顱視神經(jīng)管解剖對(duì)比Kumar

Abhinav,

Carl

Synderman,

Paul

Gardner.

Endoscopic

Endonasal

Approach

to

the

Optic

canal：Anatomic

Considerations

and

Surgical

Relevance.

OPERATIVE

NEUROSURGERY

2015.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路暴露視神經(jīng)管應(yīng)

證直接損傷視神經(jīng)管骨折，且骨折片致管腔變形、視神經(jīng)變形或水腫間接損傷（挫傷、震蕩傷）骨折不明顯，失明或瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，大劑量糖皮質(zhì)激素?zé)o效或僅出現(xiàn)光感、手動(dòng)神經(jīng)電生理檢查VEP可引出(

P100波波幅降低， 潛伏期延長(zhǎng))

Ikeda

K,

et

al.

Endonasal

endoscopic

marsupializayion

of

paranasal

sinus

mucoceles[J]．Am

J

Rhinol,2000,

14(2):107.忌證相對(duì)禁忌視神經(jīng)管上壁、外側(cè)壁骨折無(wú)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、電生理等輔助設(shè)備絕對(duì)禁忌傷后超過(guò)3個(gè)月，眼底檢查提示視神經(jīng)萎縮者電生理檢查提示未引出波形準(zhǔn)備眼科檢查：視敏度，視野和眼底及電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查，有無(wú)腦脊液漏，顱腦損傷評(píng)估鼻竇冠狀位和軸位CT掃描：篩竇、蝶竇的形態(tài)，解剖變異和病理改變術(shù)前常規(guī)檢查2013年1月-12月經(jīng)鼻視神經(jīng)減壓手術(shù)42例男：女

29:13年齡：17-55歲，平均34.2歲車禍傷：28，墜落傷：14臨床資料定位隨著鼻竇氣化程度不同，它與視神經(jīng)管呈不同的毗鄰關(guān)系視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁全部與最后篩毗鄰、全部與蝶竇毗鄰、與最后篩蝶竇共同毗鄰存在數(shù)種變異，會(huì)造成術(shù)中尋找視神經(jīng)管有困難視神經(jīng)管隆突是經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓術(shù)的最重要標(biāo)志

Ikeda

K,

et

al.

Endonasal

endoscopic

marsupializayion

of

paranasal

sinus

mucoceles[J]．Am

J

Rhinol,2000,

14(2):107.視神經(jīng)管減壓術(shù)（EOND）病例：男，23歲，外傷后11天討

論療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈--視力恢復(fù)正常顯效視力提高，見(jiàn)視力表3行以上，無(wú)光感者提高至指數(shù)/50cm以上，光感者提高至0.1以上，眼前手動(dòng)提高至0.12以上，指數(shù)/50cm提高至0.15以上有效視力提高，見(jiàn)視力表1行以上，無(wú)光感者提高至光感以上，光感者提高至眼前手動(dòng)以上，眼前手動(dòng)提高至指數(shù)/50cm以上，指數(shù)/50cm提高至0.1以上無(wú)效--視力無(wú)變化或下降手術(shù)注意事項(xiàng)熟悉相關(guān)解剖，了解有無(wú)篩竇發(fā)育異常等解剖變異（后組篩竇的外側(cè)壁有可能即是視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)壁）視神經(jīng)管周圍的骨壁必須去掉其周徑的1／2以上減壓的縱深，必須達(dá)管內(nèi)段全長(zhǎng)，必要時(shí)可切開(kāi)神經(jīng)鞘膜顯微磨鉆和顯微器械避免附加損傷視神經(jīng)鞘膜？不利點(diǎn)易破壞視神經(jīng)表面細(xì)小的營(yíng)養(yǎng)血管、對(duì)神經(jīng)纖維造成額外的損傷或引起神經(jīng)鞘膜內(nèi)腦脊液外漏等