危重患者營養(yǎng)支持及護(hù)理課件

危重病患者營養(yǎng)支持及護(hù)理2023/10/21重病的影響免疫功能下降，感染機(jī)會(huì)增加已損傷組織細(xì)胞修復(fù)延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機(jī)械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡2023/10/21治療方式腸內(nèi)(Enteral

Nutrition,EN)口服(oral

feeding)2023/10/21管飼(tube

feeding)經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食)經(jīng)皮導(dǎo)管-

PEG

(經(jīng)內(nèi)窺鏡放置)

NCJ

(手術(shù)放置)腸外(Parenteral

Nutrition,PN)外周靜脈營養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)養(yǎng)支持定義通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學(xué)性消化或不需消化的營養(yǎng)素（不需要經(jīng)過口腔的機(jī)械性消化）適應(yīng)證有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量食物以滿足機(jī)體營養(yǎng)需求的病人2023/10/21危重癥患者在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴(yán)重水腫完全性腸梗阻嚴(yán)重腹腔感染對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)液過敏者頑固性腹瀉2023/10/21腸內(nèi)營養(yǎng): 經(jīng)濟(jì)、安全、有效2023/10/21改善病人營養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸粘膜的增殖，維護(hù)腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;費(fèi)用較低。腸內(nèi)營養(yǎng)原則2023/10/21“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”“When

the

gutworks,and

canbe

usedsafely,

useit”功能有蠕動(dòng) 通暢 能吸收 無水腫安全不嘔吐 不腹痛 不腹脹 不腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）；間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點(diǎn)：胃排空延緩）；連續(xù)滴注（泵入）2023/10/21經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)隨時(shí)可實(shí)施床邊置管2023/10/21經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題2023/10/21鼻腔通氣功能的損傷瘢痕形成外觀上的缺陷異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜 受壓后潰瘍置管錯(cuò)誤發(fā)生的危險(xiǎn)操作風(fēng)險(xiǎn)鼻空腸管放置技術(shù)經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)放置方法：經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻 腸管經(jīng)口鼻交換導(dǎo)管自鼻腔引出2023/10/21經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口(PEG)2023/10/21優(yōu)勢(shì)避免經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題減少感染并發(fā)癥長期使用不足要求胃排空良好技術(shù)與設(shè)備經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）技術(shù)B：導(dǎo)絲引導(dǎo)下置放空腸管適用于誤吸風(fēng)險(xiǎn)大胃動(dòng)力障礙需胃十二指腸減壓經(jīng)皮胃造口后：

A：內(nèi)鏡引導(dǎo)直接置放空腸管2023/10/21空腸細(xì)針穿刺造口（NCJ）NCJ術(shù)后 期喂養(yǎng)適用于術(shù)后 期EN長期EN2023/10/21EN實(shí)施管理喂養(yǎng)前采取半臥位：30～45度2023/10/21減少誤吸及相關(guān)肺部感染定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量：抽吸1/6h（對(duì)于持續(xù)滴注的患者潴留量

100ml潴留量

200ml增加輸注速度20ml/h；潴留量

200ml 維持原速度暫?；蚪邓偬岣逧N耐受性：輸注速度低 ；高動(dòng)力泵控制速度；采用加溫器；應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物胃潴留：上一次喂后2小時(shí)，胃內(nèi)容物大于150ml或1小時(shí)后殘留物大于50%。喂養(yǎng)措施2023/10/21開始喂養(yǎng)時(shí)機(jī)以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時(shí)間長

短決定的長期禁食后，喂養(yǎng)的增加應(yīng)是一個(gè)逐步的過程開始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為25-50

ml/小時(shí)開始喂養(yǎng)前，先用水進(jìn)行嘗試：50-100ml水,

0.5小時(shí)休息之后再開始營養(yǎng)喂養(yǎng)措施2023/10/21通過PEG管胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，建議至少有6-8小時(shí)間隔休息期開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天:1000-1500ml水+500

ml腸內(nèi)營養(yǎng)

(50-100ml/小時(shí))第2天:1000-1500ml水+1000

ml

腸內(nèi)營養(yǎng)

(100-150ml/小時(shí))第3天:1000-1500ml水+1500

ml

腸內(nèi)營養(yǎng)(>150ml/小時(shí))建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式腸內(nèi)膳食的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標(biāo)準(zhǔn)膳食

(多聚合)特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量(要素) 膳食患者的代謝2023/10/21大部分正常嚴(yán)重受損腸內(nèi)營養(yǎng)制劑要素制劑(elemental

diet)：氮源 氨基酸（aa

based）、短肽、水解蛋白(protein

hydrolysates）非要素制劑(non

elementaldiet): 勻漿膳(homogenized

diet)整蛋白制劑(intact

protein)組件膳(module

diet)蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)疾病專用配方（Disease

specific

formula） 肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、 先天氨基酸代謝缺陷2023/10/21的并發(fā)癥腹瀉便秘腹脹腹部痙攣誤吸2023/10/21代謝紊亂管道阻塞機(jī)械性并發(fā)癥患者為什么會(huì)發(fā)生腹瀉?occupied2023/10/21原因?qū)Σ?腹瀉成因及處理喂養(yǎng)的速度太快——早期20mL／小時(shí)、如病人能耐受，可增加到40

mL／小時(shí)、

60

mL／小時(shí)、

80

mL／小時(shí)或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方——建議使用加溫器24-35

度濃度太高——可以用水稀釋降低滲透壓其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開瓶時(shí)間太長、管道未定期沖洗、營養(yǎng)液懸掛太久）營養(yǎng)液的配方等等2023/10/21為什么患者會(huì)發(fā)生便秘?2023/10/21原因與對(duì)策?原因纖維攝入不足脫水運(yùn)動(dòng)不足預(yù)防和治療應(yīng)用含纖維配方及時(shí)補(bǔ)充水分

適度增加運(yùn)動(dòng)便秘2023/10/21原因

對(duì)策?為什么患者有飽脹感, 惡心感與嘔吐感?2023/10/21原因胃滁留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空預(yù)防和治療1.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥惡心嘔吐/胃滁留2023/10/21惡心,嘔吐原因快速灌注高滲配方配方脂肪成分過高不耐受乳糖腸內(nèi)配方的氣味預(yù)防和治療灌注速度由低到高用低脂配方,脂肪熱量<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白 配方2023/10/21原因

對(duì)策?.2023/10/21為什么患者會(huì)發(fā)生誤吸?因及處

理吞咽困難建議：意識(shí)障礙建議：管道移位 建議：(常發(fā)于鼻胃管)抬高床頭部位(約30°～45°)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30～60分鐘正常唾液的吸除口腔清潔抬高床頭部位(約30°～

45°)采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管!(空腸喂養(yǎng)同時(shí)胃腸減壓)鼻管定期檢查鼻管位置Jet

PEG:仔細(xì)移動(dòng)喂養(yǎng)管!切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)（醫(yī)生）2023/10/21原因

對(duì)策?2023/10/21為什么患者發(fā)生胃腸脹氣?預(yù)防和治療頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥胃滁留,胃排空延緩原因體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空2023/10/21怎樣通過管道提供藥物?2023/10/21液體藥物優(yōu)先!每天上午、中午、晚上……服用125片藥提供藥物將所有藥物分開 壓碎, 溶解

or 稀釋!!!分別給予藥物 給藥后用20ml水沖洗管道不要 將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!改變生物利用度管道阻塞微生物污染用藥前 才將藥物壓碎2023/10/21注意: 藥物與食物存在相互作用的處理?

用10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗!2023/10/21用可樂、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗-

等待數(shù)分鐘-

吸出液體- 重復(fù)數(shù)次, 直至沖洗干凈為止將胰酶膠囊

(如: 得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進(jìn)行沖洗(僅在醫(yī)師允許下使用!!!) 足夠時(shí)間進(jìn)行浸泡

(約

3 分鐘)反復(fù)吸出并注入新鮮液體!任何情況下:不要用小注射器（2ml

or 5ml）來清洗管

腔（避免壓力過大管腔破裂）不要使用導(dǎo)絲?問題不能解決:更換管道（PN）營養(yǎng)成分：供能營養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪非供能營養(yǎng)素：水、礦物質(zhì)、維生素2023/10/21人對(duì)糖的需要量：750g/day，機(jī)體一般對(duì)葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補(bǔ)給300-400g/day，如過多過快補(bǔ)給葡萄糖會(huì)導(dǎo)致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。葡萄糖為紅細(xì)胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的能量提供物質(zhì)。2023/10/21乳劑其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳劑必須與葡萄糖同時(shí)輸注，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用和避免酮癥酸中毒。長期使用注意事項(xiàng)：定期檢測(cè)血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳劑250ml，可提供熱量

500Kcal，每天用量<2g/kg/day，輸注速度要慢。2023/10/21水：成人每天需要30ml/kg。維生素：水溶性維生素體內(nèi)無儲(chǔ)備，禁食期間需同步補(bǔ)給。微量元素：PN四周后要補(bǔ)微量元素。電解質(zhì)：鉀：腎功能正常時(shí)每天補(bǔ)2-3g鈉：每天需