江寧繼續(xù)教育肝硬化課件

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院

消化內(nèi)科翟啟智

肝硬化出血診治進(jìn)展2門體側(cè)支循環(huán)3一、病因：41.病因：食管靜脈曲張食管見4～5條曲張靜脈5內(nèi)鏡

食管靜脈曲張62.病因：胃底靜脈曲張胃底見曲張靜脈7胃底靜脈曲張

內(nèi)鏡

83.門脈高壓性胃病由肝硬化門脈高壓引起的胃粘膜淤血、水腫和糜爛，呈馬賽克或蛇皮樣改變，叫門脈高壓性胃病。93.門脈高壓性胃病(PortalHypertensiveGastropathy,PHG)10

門脈高壓胃病

內(nèi)鏡114.消化性潰瘍12二、臨床表現(xiàn)〔一〕嘔血〔咖啡樣〕、黑便〔柏油樣〕出血量大——均有黑便，出血量大可暗紅、鮮紅色；幽門以上——常伴嘔血；出血量小、速度慢可無嘔血；幽門以下——出血量大、速度快亦可嘔血，反流入胃。13〔二〕循環(huán)血容量缺乏如頭昏、心慌、乏力，面色蒼白、心跳加快、血壓下降、暈厥、四肢發(fā)冷等，甚至休克。14〔三〕貧血和血象變化：貧血〔早期正常，3～4h出現(xiàn)，24～72h頂峰〕；網(wǎng)織紅細(xì)胞——24h內(nèi)增高，出血停止后恢復(fù)；WBC↑〔2～5h出現(xiàn)，2～3d恢復(fù)，肝硬化脾功能亢進(jìn)可不高〕。15〔四〕發(fā)熱〔24h出現(xiàn)，3～5d恢復(fù)〕周圍循環(huán)衰竭→體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙16〔五〕氮質(zhì)血癥：腸源性〔血液被消化吸收所致〕；出血后數(shù)小時(shí)↑；24～48h頂峰；3～4d恢復(fù)；BUN≤14.3mmol/L17〔4〕出血量的估計(jì)：＞5～10ml/日——大便隱血陽性50～100ml/日——黑便胃內(nèi)積血250～300ml——嘔血一次＜400ml——可無全身病癥＞400～500ml——頭昏、心慌、乏力＞1000ml——周圍循環(huán)衰竭18緊急輸血指征：臥位→坐位，暈厥，血壓下降＞10-15mmHg，心率加快＞10次/分；失血性休克；Hb＜70g/L，紅細(xì)胞比容＜25%。大出血表現(xiàn)：收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分，伴有休克表現(xiàn)。在補(bǔ)充血容量尤其是輸血時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎,一般以血流動力學(xué)穩(wěn)定及血紅蛋白維持在8g/L左右即可.19〔5〕出血未停止的征象：反復(fù)嘔血、黑便、腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭，經(jīng)補(bǔ)液輸血而難以糾正；Hb、RBC持續(xù)下降，網(wǎng)織紅持續(xù)增高；補(bǔ)液、尿量充足，而BUN持續(xù)增高。20預(yù)后21Child-PughA級22三、治療23

1．一般性治療H2RPPI

2．生長抑素及其類似物：生長抑素、奧曲肽

3．加壓素：垂體后葉素、特利加壓素

4．硝酸甘油：與血管加壓素共同使用。

24抗菌素喹諾酮、三代頭孢菌素25治療三腔二囊管在食管胃底靜脈曲張中已不首選，暫時(shí)止血用〔為其他治療方法贏得時(shí)間〕痛苦大；并發(fā)癥多；不能持續(xù)壓迫；再出血發(fā)生率高。26三腔二囊管實(shí)圖作用示意圖27三腔二囊管的使用28內(nèi)鏡下止血1、食管胃底靜脈曲張：★內(nèi)鏡下注射硬化劑〔EIS〕、組織膠粘合、橡皮圈套扎〔預(yù)防出血〕、尼龍繩圈套結(jié)扎29內(nèi)鏡硬化治療30套扎過程第一步第二步第三步第四步31

abc

食管靜脈曲張?zhí)自委煛，b為皮圈套扎，c為尼龍圈套扎。套扎治療3233

abc

組織黏合劑治療胃底靜脈曲張

a：胃底靜脈曲張

b：注射組織黏合劑

c：治療6個(gè)月后復(fù)查

34內(nèi)鏡治療套扎預(yù)防出血〔視頻9’’〕35內(nèi)鏡治療組織膠注射〔視頻33’’〕36治療TIPS(transjugularin-trahepaticportosystemicstent-shunt)：門體分流37383