肝膽外科運用PDCA循環(huán)縮短三四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿的時間

肝膽外科縮短三四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿的時間主題選定：臨床實踐表明，留置導(dǎo)尿管會使患者明顯感到下腹部墜脹和疼痛，同時導(dǎo)尿管引起的菌尿癥可達(dá)37.5%~56%,是醫(yī)院感染的主要危險因素。術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間超過2天，會增加醫(yī)院感染的發(fā)生。導(dǎo)尿管留置期間，與此有關(guān)的菌尿癥發(fā)病概率每天增加5%~8%。20XX年1月，我院肝膽胰外科三、四類手術(shù)患者34例，有5例患者發(fā)生尿路感染，發(fā)生率約為15%。因此，實有必要想方設(shè)法縮短三、四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿的時間?，F(xiàn)況調(diào)查與原因分析：我院肝膽胰外科設(shè)計三、四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿的査檢表，調(diào)查20XX年2月21日至3月24日三、N類手術(shù)患者共45例。結(jié)果顯示：三、四類手術(shù)患者術(shù)后導(dǎo)尿管的最長留置時間為119.5小時，最短留置時間為25小時，平均留置時間為67.2小時；患者手術(shù)至首次下床活動的時間最長為121.5小時，最短為26小時，平均為69小時；住院時間最長的為45天，最短的為15天，平均為22天；尿路感染發(fā)生7例，發(fā)生率為15.5%。我們以腦力激蕩法制成特性要因圖，從人員、方法、設(shè)備、環(huán)境4個方面分析導(dǎo)致三、四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時間長的各種原因，并基于嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率選出9個主要原因（圖1）。圖1三、四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時間長的原因旨在查到真因，我們用因果關(guān)聯(lián)分析圖找出治標(biāo)問題、過渡問題和治本問題（圖2）。圖2因果關(guān)聯(lián)分析圖接下來，我們又通過調(diào)研醫(yī)護(hù)人員和臨床查檢患者驗證真因，統(tǒng)計出各種原因所占例數(shù)及累計百分比，而且繪制成柏拉圖，以80/20法則找出真因，經(jīng)同類項歸并后共有5項：①無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程；②醫(yī)護(hù)人員流動性大；③醫(yī)護(hù)人員院感意識薄弱；④宣教不到位；⑤缺乏宣教工具。PDCA循環(huán)：P考慮到縮短三、四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時間的必要性，我院肝膽胰外科于20XX年2月至7月開展“縮短三、四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿的時間”質(zhì)量改進(jìn)項目。按照慣例，首先成立CQI小組，成員包括2名醫(yī)生和8名護(hù)士。組員依靠團(tuán)隊腦力激蕩法，針對5項真因擬定對策，并制定質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計劃。數(shù)據(jù)來源：三、四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管記錄表。數(shù)據(jù)收集方法:由責(zé)任護(hù)士記錄患者術(shù)后返回病房的時間、導(dǎo)尿管留置的時間、首次下床活動的時間，以小時為單位。如有尿路刺激證，責(zé)任護(hù)士及時通知醫(yī)生.進(jìn)行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，確診有無尿路感染并記錄。樣本量大?。翰^(qū)三、四類手術(shù)患者。監(jiān)測期限：20XX年2月至7月，每月持續(xù)監(jiān)測。結(jié)合我院現(xiàn)狀和國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，設(shè)定目標(biāo)值：三、四類手術(shù)患者術(shù)后留置導(dǎo)尿的時間為36小時。D1.制定早期拔導(dǎo)尿管的標(biāo)準(zhǔn)流程。手術(shù)前：醫(yī)生開手術(shù)及導(dǎo)尿醫(yī)囑→護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑一指導(dǎo)床上排尿→評估排尿的成功率→送手術(shù)室→留置導(dǎo)尿。術(shù)后當(dāng)天：患者返回病房→護(hù)士妥善安置→評估患者意識→全麻清醒后即刻予以夾導(dǎo)尿管，如意識未完全清醒，待清醒后再予以夾管→每隔2~4小時開放導(dǎo)尿管1次，并做好向患者及家屬的宣教。術(shù)后次日：責(zé)任護(hù)士評估患者是否具有拔管指征（能配合抬臀、側(cè)身動作；自覺夾管后有尿意且生命體征平穩(wěn)）→符合以上拔管指征，即刻通知醫(yī)生→醫(yī)生評估患者→開具拔管醫(yī)矚→確認(rèn)有效醫(yī)囑→予以拔管→護(hù)士做好觀察及記錄。2.培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員及制定新入科人員培訓(xùn)計劃并實施。科內(nèi)實施新流程，需培訓(xùn)科室人員，尤其是新入科人員，內(nèi)容包括新流程、導(dǎo)尿管感染管理知識等。培訓(xùn)完畢由責(zé)任組長進(jìn)行考核。3.增強(qiáng)患者的健康教育，術(shù)前指導(dǎo)床上小便，成功率＞95%：三、四類手術(shù)患者入院時，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練；接到手術(shù)醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士開展術(shù)前宣教的同時，再次強(qiáng)化并評估患者床上排尿的能力，確保早期拔管后患者能成功進(jìn)行床上排尿。4.制作健康教育手冊及宣傳展板：由專人整理健康教育資料并制作成手冊；設(shè)計宣傳展板張貼于走廊，責(zé)任護(hù)士以多種形式開展個性化宣教，使健康教育形式多樣化，便于患者接受。C執(zhí)行上述措施期間，我們均運用査檢表收集數(shù)據(jù)和追蹤動態(tài)。質(zhì)量改進(jìn)成效如下：1.因制定早期拔管標(biāo)準(zhǔn)流程，護(hù)士評估拔管指征的時間由改善前的55小時降至24小時；2.通過培訓(xùn)全科人員和實施崗前培訓(xùn)計劃，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知度達(dá)標(biāo)率由改善前的73.3%提升至100%;3,通過術(shù)前床上排尿指導(dǎo)，患者床上排尿的成功率由改善前的70.6%提升至96%；4.通過制作健康教育手冊及宣傳展板，患者的知曉率由改善前的72%提升至94%。得益于上述4項措施，我科術(shù)后留置導(dǎo)尿時間由改善前的平均67.2小時縮至平均29小時。值得一提的是，本次質(zhì)量改進(jìn)項目的目標(biāo)是縮短術(shù)后留置導(dǎo)尿的時間.但得益于綜合干預(yù)措施潛移默化的影響，結(jié)果可謂一箭多雕：尿路感染發(fā)生率由改善前的15.5%降至0；術(shù)后患者首次下床活動的時間由改善前的平均69小時降至平均52.5小時，同時減輕了患者的不適感，促進(jìn)了患者的快速康復(fù)，縮短了平均住院日，也減輕了臨床護(hù)士的工作量。A20XX年8月，肝膽胰外科新增《m、四類手術(shù)患者早期拔導(dǎo)尿管的標(biāo)準(zhǔn)流程》，修訂《新進(jìn)人員培訓(xùn)計劃》。為