血小板輸注臨床應(yīng)用

血小板輸注臨床應(yīng)用

GUIDELINESOFPLATELETTRANSFUSIONS

血小板輸注臨床應(yīng)用第1頁(yè)TPO

IL-11

IL-11巨核細(xì)胞增殖分化調(diào)控血小板輸注臨床應(yīng)用第2頁(yè)血小板機(jī)制VIII:CvWfGPIbPLTGPIIb/IIIaFbgGPIbPLTGIIb/IIIa維護(hù)血管內(nèi)皮完整性；粘附、聚集、釋放形成血小板血栓止血促凝功效血小板輸注臨床應(yīng)用第3頁(yè)WH0出血分級(jí)普遍公認(rèn)WH0出血分級(jí)為：0級(jí)沒(méi)有出血1級(jí)瘀點(diǎn)、瘀斑、體內(nèi)分泌物隱血及輕度陰道出血2級(jí)有肉眼可見(jiàn)出血，但不需要常規(guī)輸血

(如鼻衄，血尿，嘔血)

3級(jí)天天需要輸注1個(gè)或更多單位紅細(xì)胞來(lái)補(bǔ)充丟失血量4級(jí)威脅生命出血，定義為造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或主要臟器(如顱內(nèi)、心包腔、肺部出血)大量出血血小板輸注臨床應(yīng)用第4頁(yè)血小板輸注適應(yīng)證預(yù)防性血小板輸注①是否給予慢性血小板降低癥患者預(yù)防性血小板輸注②低于多少開(kāi)始血小板輸注(即適當(dāng)輸注閾值是多少)③需要輸注劑量是多少血小板輸注臨床應(yīng)用第5頁(yè)預(yù)防性血小板輸注對(duì)于未接收PLT輸注慢性PLT降低癥患者研究提醒，當(dāng)有完整血管系統(tǒng)時(shí)，只有在PLT<5X109／L時(shí)才會(huì)發(fā)生顯著自發(fā)性出血據(jù)此預(yù)計(jì)天天大約需要7.1X109／L血小板來(lái)維持血管壁完整性血小板輸注臨床應(yīng)用第6頁(yè)血小板輸注適應(yīng)證美國(guó)和歐洲標(biāo)準(zhǔn)制訂委員會(huì)一致推薦在以下情時(shí)，預(yù)防性血小板輸注閾值為10X109／L：

化療引發(fā)慢性血小板降低；骨髓移植引發(fā)血小板降低；骨髓本身原因(如AA或MDS)引發(fā)血小板降低血小板輸注臨床應(yīng)用第7頁(yè)治療性血小板輸注假如慢性血小板降低患者輸注血小板是為了控制因?yàn)檠“褰档秃停蜓“骞πд系K造成活動(dòng)性出血，則被認(rèn)為是“治療性”血小板輸注臨床應(yīng)用第8頁(yè)

適應(yīng)癥骨髓功效衰竭（因?yàn)榧膊』蚣?xì)胞毒性治療和照射）手術(shù)預(yù)防和治療性輸注血小板功效失調(diào)大量輸血免疫性血小板降低癥彌漫性血管內(nèi)凝血預(yù)防和治療血小板降低和血小板功效失調(diào)引發(fā)出血或出血傾向:血小板輸注臨床應(yīng)用第9頁(yè)禁忌癥血栓性血小板降低性紫癜

(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)血小板輸注短暫地與TTP加重相關(guān)，所以除非有威脅生命出血，不然是禁忌使用

肝素誘導(dǎo)血小板降低癥

(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)

HIT是藥品誘導(dǎo)免疫性血小板降低癥，常引發(fā)嚴(yán)重血栓因?yàn)闀?huì)造成急性動(dòng)脈血栓所以不應(yīng)輸注血小板血小板輸注臨床應(yīng)用第10頁(yè)

血小板輸注利弊益處：降低微小出血發(fā)病率

降低大量出血發(fā)病率/死亡率

風(fēng)險(xiǎn)：同種異體免疫反應(yīng)輸血感染過(guò)敏反應(yīng)輸血相關(guān)移植物抗宿主病（transfusion-associatedgraft-versus-hostdisease，TA-GVHD）血小板輸注臨床應(yīng)用第11頁(yè)

證據(jù)水平和推薦等級(jí)以美國(guó)衛(wèi)生健康政策和研究署標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)血小板輸注臨床應(yīng)用第12頁(yè)骨髓功效衰竭推薦：

1.活動(dòng)性出血，是血小板輸注明確指征

2.預(yù)防性輸注適于在感染及治療相關(guān)不穩(wěn)定時(shí)

3.沒(méi)有其它危險(xiǎn)因子(敗血癥、使用抗生素、凝血障礙)時(shí)，臨界值為10x109/L；（A等，Ib級(jí)）

4.沒(méi)有其它危險(xiǎn)因子時(shí)，假如擔(dān)心同種免疫產(chǎn)生血小板抗體，臨界值為5x109/L；（B等，IIa級(jí)）

5.個(gè)體化（C等，IV級(jí)）血小板輸注臨床應(yīng)用第13頁(yè)

骨髓功效衰竭(Bonemarrowfailure)1.慢性連續(xù)性血小板降低癥許多病人血小板連續(xù)低于10x109/L或甚至低于5x109/L仍無(wú)出血最好防止長(zhǎng)久預(yù)防性輸注，因有產(chǎn)生同種免疫和無(wú)效輸注危險(xiǎn)2.血液系惡性腫瘤AQPL等有凝血障礙時(shí)血小板應(yīng)保持在20x109/L以上其它血液系惡性腫瘤在無(wú)發(fā)燒或沒(méi)有新鮮微小出血時(shí)其臨界值可降至5x109/L3.造血干細(xì)胞移植血小板臨界值降至10x109/L也安全。

血小板輸注臨床應(yīng)用第14頁(yè)血小板功效性疾病

Plateletfunctiondisorders1.先天性：

血小板無(wú)力癥、巨血小板綜合癥、貯存池病

普通無(wú)須輸注血小板2.取得性:

尿毒癥、異常球蛋白血癥、肝病、骨髓增生性疾病、藥品（如；阿司匹林、肝素、低右、?內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素等）

其血小板功效損傷常比先天性要輕，其出血也輕但會(huì)使止血功效已減弱病人出血情況加重血小板輸注臨床應(yīng)用第15頁(yè)

血小板功效性疾病在有出血時(shí)輸注或侵入性操作前預(yù)防輸血小板推薦（C等，IV級(jí)）：

1.停已知抗血小板藥品；

2.糾正和血小板功效失調(diào)相關(guān)狀態(tài)；

3.尿毒癥，糾正紅細(xì)胞比容（HCT）>0.3；

4.貯存池病可用去氨加壓素（DDAVP）治療；

5.以上無(wú)效時(shí)，輸注血小板；

6.對(duì)遺傳性可無(wú)須輸注HLA相合血小板血小板輸注臨床應(yīng)用第16頁(yè)大量輸血

Massivetransfusion當(dāng)輸紅細(xì)胞量約相當(dāng)于2倍循環(huán)血量時(shí),應(yīng)維持PLT>50x109/L推薦（C等，IV級(jí)）：1.急性出血，PLT>50x109/L2.復(fù)合外傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，PLT>100x109/L血小板輸注臨床應(yīng)用第17頁(yè)免疫性血小板降低癥

—本身免疫性血小板降低性紫癜

(Autoimmunethrombocytopenia)

推薦（C等，IV級(jí)）：1.血小板輸注在有威脅生命出血(消化道、生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等出血)時(shí)用；2.輸后血小板生存期短，應(yīng)適當(dāng)屢次輸注；3.其它治療(如：甲強(qiáng)龍、靜丙)應(yīng)同時(shí)用血小板輸注臨床應(yīng)用第18頁(yè)免疫性血小板降低癥

—輸血后紫癜（Post-transfusionpurpura,PTP）

本病多為妊娠過(guò)婦女,輸血后5～10天發(fā)?。灰?、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。

即：血小板PIA1抗原陰性者因?qū)掖稳焉锘蜉斞a(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽(yáng)性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞

二、表現(xiàn)是血小板降低、發(fā)燒、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國(guó)人群陰性者更少。*本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復(fù)，故報(bào)道較少血小板輸注臨床應(yīng)用第19頁(yè)免疫性血小板降低癥

—輸血后紫癜（Post-transfusionpurpura）

推薦（C等，III級(jí)）

：1.大劑量靜丙(2g/Kg,2~5d)；2.血小板輸注通常不能提升血小板數(shù)目；但急性期可經(jīng)過(guò)大劑量輸注以抑制出血；

無(wú)證據(jù)顯示急性期輸血會(huì)延長(zhǎng)或加重血小板降低血小板輸注臨床應(yīng)用第20頁(yè)彌漫性血管內(nèi)凝血

(Disseminatedintravascularcoagulation，DIC)推薦（C等，IV級(jí)）：1.經(jīng)常檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)及凝血功效；2.在有大量失血時(shí)應(yīng)保持PLT>50x109/L；3.慢性DIC或無(wú)出血時(shí)，不能為糾正低血小板而進(jìn)行輸注血小板血小板輸注臨床應(yīng)用第21頁(yè)

手術(shù)預(yù)防性輸注推薦：

1.嚴(yán)重血小板降低癥患者給予充分表面壓迫，可行骨髓抽取和活檢(C等，IV級(jí))2.對(duì)腰穿、胃鏡檢驗(yàn)和活檢、留置管插入、支氣管活檢、肝活檢、腹部手術(shù)等，血小板應(yīng)在50x109/L以上(B等，III級(jí))3.對(duì)主要部位手術(shù)，如腦或眼部，血小板應(yīng)在100x109/L以上(C等，IV級(jí))4.手術(shù)中因可變?cè)蛱啵瑹o(wú)法預(yù)料

血小板輸注臨床應(yīng)用第22頁(yè)

輸注劑量給成人預(yù)防性輸注時(shí)，推薦使用1個(gè)單位成人劑量假如不出現(xiàn)輸注無(wú)效，這將使體內(nèi)血小板增加20x109/L。當(dāng)用于治療活動(dòng)性出血，輸注劑量和頻率應(yīng)個(gè)體化血小板輸注臨床應(yīng)用第23頁(yè)合理使用血小板方法降低輸注閾值至10x109/L；預(yù)防性輸注可深入降至5x109/L遵照血小板使用規(guī)程糾正伴發(fā)凝血障礙盡可能術(shù)前停用阿司匹林或其它抗血小板藥，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸化療或干細(xì)胞移植后，使用細(xì)胞生長(zhǎng)因子；或使用氨甲環(huán)酸外科出血盡早處理血小板輸注臨床應(yīng)用第24頁(yè)

輸血不良反應(yīng)一、概念在輸血過(guò)程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來(lái)疾病不能解釋、新癥狀和體征

原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫原因引發(fā)，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等血小板輸注臨床應(yīng)用第25頁(yè)分類(lèi)即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后二十四小時(shí)內(nèi)按時(shí)間遲發(fā)反應(yīng)：輸血二十四小時(shí)后，甚至數(shù)十天免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫原因相關(guān)按免疫學(xué)非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫原因無(wú)關(guān)血小板輸注臨床應(yīng)用第26頁(yè)輸血不良反應(yīng)分類(lèi)

即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)燒反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過(guò)敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素從容癥或血色病非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血傳輸疾?。ㄝ斞獋魅静。┬澡蹤此嶂卸救纾焊窝?、艾滋病等反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞血小板輸注臨床應(yīng)用第27頁(yè)

各種血液成份輸血反應(yīng)率*

——————————————————————————————成分反應(yīng)率（%）

——————————————————————————————全血0.88白細(xì)胞6.49濃縮紅細(xì)胞1.06洗滌或冰凍紅細(xì)胞0.47血小板0.40血漿0.44

——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合匯報(bào)

血小板輸注臨床應(yīng)用第28頁(yè)和血小板輸注相關(guān)主要輸血不良反應(yīng)細(xì)菌污染反應(yīng)血小板輸注無(wú)效血小板輸注臨床應(yīng)用第29頁(yè)

血小板輸注無(wú)效

(refractorinessofplatelettransfusion)2次及2次以上輸血小板效果都不好是指病人在輸注適當(dāng)劑量濃縮血小板后沒(méi)有產(chǎn)生“適當(dāng)反應(yīng)”,輸入血小板在病人體內(nèi)存活期很短，血小板輸注校正計(jì)數(shù)增加值（correctedcountincrement，CCI）很差病理狀態(tài)。據(jù)報(bào)道，在重復(fù)接收輸血病人中，血小板輸注無(wú)效發(fā)生率達(dá)19%~100%。血小板輸注臨床應(yīng)用第30頁(yè)輸注血小板療效判斷

血小板輸注療效可依據(jù)試驗(yàn)室指標(biāo)和臨床療效來(lái)判斷。試驗(yàn)室通常以檢測(cè)輸注后血小板計(jì)數(shù)升高值及血小板存活情況來(lái)作為血小板輸注療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（一）血小板回收率（percentageplateletrecovery，PPR）

是經(jīng)過(guò)檢測(cè)患者輸注血小板1小時(shí)或24小時(shí)后血小板計(jì)數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)血小板輸注后實(shí)際效果。通常認(rèn)為，輸注1小時(shí)后PPR<30%或輸注24小時(shí)后PPR<20%，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效（PTR）（二）輸注后血小板校正增加指數(shù)（correctedcountincrement，CCI）

輸注1小時(shí)后CCI<7500或輸注24小時(shí)后CCI<4500，應(yīng)考慮血小板輸注無(wú)效（PTR）

血小板輸注臨床應(yīng)用第31頁(yè)影響血小板輸注效果原因（一）血小板質(zhì)量

采集血小板數(shù)量不足、離心損傷、不適當(dāng)保留溫度和振蕩頻率、保留器材質(zhì)量差、運(yùn)輸過(guò)程和輸注過(guò)程操作不妥等原因，均會(huì)影響血小板輸注效果（二）非免疫原因

（三）免疫原因

血小板輸注臨床應(yīng)用第32頁(yè)影響血小板輸注效果原因（一）血小板質(zhì)量

（二）非免疫原因脾功效亢進(jìn)、嚴(yán)重感染、發(fā)燒、藥品作用、DIC等病理性原因，均可使血小板破壞或消耗增加而影響輸注效果（三）免疫原因同種免疫反應(yīng)是引發(fā)血小板輸注無(wú)效（PTR）主要原因。血小板表面含有許多不一樣抗原,其中HLA抗原同種免疫作用是造成血小板輸注無(wú)效最主要原因，約占70~80%血小板輸注臨床應(yīng)用第33頁(yè)預(yù)防和處理1、嚴(yán)格掌握輸注適應(yīng)癥2、輸去除白細(xì)胞血液制品3、輸HLA配合血小板4、血小板交叉配合試驗(yàn)5、紫外線照射6、大劑量免疫球蛋白、免疫抑制劑7、血漿置換血小板輸注臨床應(yīng)用第34頁(yè)連續(xù)無(wú)效患者處理策略①給予小量、屢次血小板輸注(如每隔4～8h輸3～4個(gè)血小板濃縮物)，這些輸注即使不能提升輸注后患者血小板數(shù)量，不過(guò)可能有利于維持血管壁完整性②靜脈注射免疫球蛋白可能會(huì)短時(shí)間內(nèi)提升輸血后血小板增量③纖溶酶原抑制物可能有利于穩(wěn)定正在形成中凝血塊④重組凝血因子Ⅶa或許能控制部分患者出血血小板輸注臨床應(yīng)用第35頁(yè)

血小板輸注無(wú)效處理推薦：

1.判別是否HLA抗體引發(fā)，因?yàn)樘峁〩LA匹配血小板可能會(huì)改進(jìn)效果；(B等，III級(jí))2.大劑量靜丙、切脾、血漿置換，效果并不好

3.增加血小板輸注劑量或停頓輸注可能是改進(jìn)效果有效策略(C等，IV級(jí))；血小板輸注臨床應(yīng)用第36頁(yè)血小板選擇（一）

ABO相合1.盡可能使用ABO相同血小板(B等，III級(jí))2.用ABO不一樣血小板可能會(huì)引發(fā)血小板輸注無(wú)效(B等，III級(jí))3.使用ABO不相同血小板在臨床實(shí)踐中是可接收(C等，IV級(jí))尤供給短缺或要求HLA相容時(shí)4.若O型血小板經(jīng)檢測(cè)無(wú)高滴度抗A、B抗體，則可用于A、B、AB型患者(B等，III級(jí))；但須意識(shí)到可能引發(fā)溶血血小板輸注臨床應(yīng)用第37頁(yè)

血小板選擇（二）

RhD不相容RhD陰性患者應(yīng)該盡可能輸RhD陰性血小板，尤對(duì)未到達(dá)更年期婦女(B等，III級(jí))若RhD陽(yáng)性血小板輸給可能懷孕RhD陰性婦女，推薦使用抗D抗體(B等，III級(jí))RhD陰性男性或無(wú)懷孕可能婦女接收RhD陽(yáng)性血小板，無(wú)須用抗D抗體血小板輸注臨床應(yīng)用第38頁(yè)血小板選擇（三）

γ輻照血小板有輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA-G