急性呼吸窘迫綜合征ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)2012柏林課件

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)2012年柏林會(huì)議解讀ESICMARDSTheBerlindefinitionofARDS:anexpandedrationale,justification,andsupplementarymaterialARDS理解ARDS是由各種內(nèi)源性及外源性損傷因素導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損，產(chǎn)生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫，并在肺泡表面形成透明膜，進(jìn)展為肺纖維化。這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質(zhì)的區(qū)別。產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、進(jìn)行性低氧血癥等。最佳的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是能夠確認(rèn)其具備肺泡-毛細(xì)血管屏障的破壞及透明膜的形成，但在臨床上無(wú)法做到這點(diǎn)

ARDS理解20世紀(jì)70－80年代初期，人們根據(jù)Ashbaugh等病例報(bào)告，認(rèn)為ARDS至少應(yīng)包括以下幾個(gè)方面:(1)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸急促;(2)頑固性低氧血癥，吸氧不能糾正;(3)肺順應(yīng)性下降;(4)胸片示彌散性肺泡浸潤(rùn)影;(5)尸檢時(shí)肺部充血、不張，間質(zhì)及肺泡出血及水腫，肺透明膜形成。這一標(biāo)準(zhǔn)為最原始的標(biāo)準(zhǔn)

====無(wú)確切數(shù)值，臨床難以診斷ARDS介紹

ARDS理解AECC中兩肺浸潤(rùn)影指肺水腫，包括輕度小葉性肺水腫須避免待全肺呈大白肺時(shí)才診斷肺水腫，我國(guó)多數(shù)單位有這種傾向，大白肺時(shí)方診斷為時(shí)已晚，已延誤搶救時(shí)機(jī)。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)ARDS患者胸片呈現(xiàn)大白肺改變的，大約只占10%故當(dāng)pa(O2)/FiO2＜300mmHg時(shí)即須注意胸片有無(wú)滲出影，只要兩側(cè)均有滲出影，就應(yīng)高度懷疑ALI，若pa(O2)/FiO2＜200mmHg，須高度懷疑ARDS。若能確診胸片滲出影為肺水腫，則可確診ALI/ARDS肺水腫的胸片診斷有賴于醫(yī)師豐富的閱片經(jīng)驗(yàn)，不同的醫(yī)師閱片結(jié)果往往會(huì)出現(xiàn)差異

ARDS理解機(jī)械通氣仍是ARDS最常用和最有效的手段，自呼吸機(jī)應(yīng)用于ARDS后，使其死亡率由最初的90%降至70%左右，輔以其他的治療措施可使死亡率降至50%以下。2005年全國(guó)小兒流行病學(xué)協(xié)作組調(diào)查研究表明：ARDS患病率1.42%(占PICU)，病死率為62.9%AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑

氧合指數(shù)胸片PAWP氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放射醫(yī)師）對(duì)浸潤(rùn)性病變的理解

可能不一致PAWP典型的ARDS患者可因胸膜

壓高或快速的

液體

復(fù)蘇而使PAWP增加

概述2012年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。會(huì)議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)起，并得到美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)可。文章發(fā)表：IntensiveCareMed(2012)38:1573-1582柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則柏林ARDS的概念A(yù)RDS是一種與暴露于危險(xiǎn)因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點(diǎn)是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）引起ARDS的危險(xiǎn)因素柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限發(fā)病一周以內(nèi)，有已知的呼吸系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)或新/加重的呼吸系統(tǒng)癥狀胸部影像a

雙肺透光度減弱-不能完全用肺內(nèi)液體漏出，大葉/肺不

張，或結(jié)節(jié)病變解釋的肺水腫原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液體輸入過(guò)多解釋的；

在沒(méi)有危險(xiǎn)因素存在的情況下，需要做客觀的檢查（如：

心臟超聲）以除外由于靜水壓增高所致的肺水腫氧合狀態(tài)b輕度

中度重度200

PaO2/FiO2≤300with

100

PaO2/FiO2≤200withPaO2/FiO2

100withPEEPorCPAP

5cmH20c

PEEP5cmH20PEEP5cmH20

a胸片或CTb如海拔高高超過(guò)1千米要做校正PaO2/FiO2

（大氣壓/760）c輕型病人可考慮無(wú)創(chuàng)通氣柏林2012-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無(wú)創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP損傷程度逐漸增加高水平等水平PEEP神經(jīng)肌肉阻滯劑高頻通氣腑臥位通氣體外清除CO2體外膜肺治療措施逐步加強(qiáng)PaO2/FiO2氧合指數(shù)柏林ARDS的概念應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)的ARDS分度對(duì)上述病例進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，ARDS病死率輕度為27%(95%CI為24%～30%)，中度為32%(95%CI為29%～34%)，重度為45%(95%CI為42%～48%)，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．001)經(jīng)與AECC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于預(yù)測(cè)ARDS病死率具有更高的有效度，故獲得了歐美危重病學(xué)界的一致認(rèn)可，也為制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)更加精準(zhǔn)的嚴(yán)重疾病綜合征提供了新的模式柏林ARDS討論最后未采用的議題氧合狀態(tài)的評(píng)定

最小FiO2的界定；

SpO2/FiO2；較高水平的PEEP的界定影像學(xué)檢查

肺部CT；胸片透光度減低區(qū)域3-4象限；

電子阻抗掃描；水腫原因的檢查

肺血管外液體的測(cè)量；炎性標(biāo)記物（IL-6等）；基因標(biāo)記物肺動(dòng)力學(xué)檢查

胸膜壓；肺內(nèi)死腔；呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性；每分通氣量病理學(xué)檢查

肺活檢彌漫性肺泡損傷的特征兒科ARDS標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正兒科ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)目前一直在沿用AECCARDS標(biāo)準(zhǔn)，事實(shí)上，從1994年美國(guó)AECCARDS標(biāo)準(zhǔn)開始，ARDS診斷已經(jīng)考慮到了兒科因素，但兒科確有自己的特征。美國(guó)小兒ALI及膿毒癥協(xié)作網(wǎng)和歐洲小兒新生兒危重癥學(xué)會(huì)所作的關(guān)于小兒ALI/ARDS的臨床多中心研究，他們對(duì)AECCALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修訂并應(yīng)用于臨床研究，該標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)為可以應(yīng)用非創(chuàng)傷手段如氧飽和度(SpO2)與FiO2比值(SpO2/FiO2)來(lái)替代pa(O2)/FiO2。pa(O2)/FiO2，兒科ARDS標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正具體如下:(1)低氧血癥急性起病;(2)胸片示兩肺浸潤(rùn)影;(3)無(wú)充血性心力衰竭證據(jù);(4)持續(xù)低氧血癥，ALI:pa(O2)/FiO2300mmHg，或當(dāng)SpO2低于98%時(shí)，SpO2/FiO2315mmHg;ARDS:pa(O2)/FiO2200mmHg，或當(dāng)SpO2低于98%時(shí)，SpO2/FiO2235mmHg兒科ARDS標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正

Thomas等［23］通過(guò)對(duì)255例肺部疾病患兒進(jìn)行研究，

應(yīng)用公式:氧合指數(shù)=(FiO2×平均呼吸道壓×100)/pa(O2)，提出氧飽和度指數(shù)=(FiO2×平均呼吸道壓×100)/SpO，并應(yīng)用AECCARDS標(biāo)準(zhǔn)作參照，研究發(fā)現(xiàn)：

1、當(dāng)SpO2/FiO2＜253時(shí)，可作為ALI的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，＜212時(shí)，可作為ARDS的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn);

2、當(dāng)氧合指數(shù)＞5．3時(shí)，可作為ALI的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，＞