冠心病急性心衰的外科治療課件

冠心病急性心衰的外科治療冠心病急性心衰不穩(wěn)定心絞痛嚴(yán)重左主干病變及多支血管病變急性心肌梗死或機(jī)械并發(fā)癥介入診斷或治療并發(fā)癥不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死并發(fā)心源性休克不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死行冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為嚴(yán)重左主干及多支血管病變，并且在確認(rèn)PCI和溶栓治療無效的前提下進(jìn)行血運(yùn)重建可以明顯改善心衰。經(jīng)補(bǔ)液、正性肌力藥物、硝酸脂類、機(jī)械通氣、IABP等輔助下，甚至需要在體外循環(huán)的支持下立即行急癥冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥心室游離壁破裂心肌梗死后心室游離壁破裂的發(fā)生率約為0.8-6.2%，游離壁破裂導(dǎo)致心臟壓塞和電機(jī)械分離可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生猝死，亞急性破裂并發(fā)心源性休克為手術(shù)提供了機(jī)會(huì)，通過超聲心動(dòng)圖、心電圖等確診后，經(jīng)心包穿刺、補(bǔ)液、正性肌力藥物維持下立即進(jìn)行手術(shù)心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥室間隔穿孔心梗后室間隔穿孔發(fā)生率1-2%，發(fā)生在心梗后1-5天內(nèi)。表現(xiàn)為胸骨左緣下段收縮期雜音合并心源性休克，超聲心動(dòng)圖可明確穿孔部位、分流量以及是否合并二尖瓣關(guān)閉不全。給予正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑、輔助通氣、IABP等治療的同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，一旦確診立即手術(shù)修補(bǔ)，同期進(jìn)行血運(yùn)重建。盡管手術(shù)死亡率高達(dá)20-60%，但僅靠藥物治療或等待手術(shù)中因破裂擴(kuò)大均導(dǎo)致死亡。（Ⅰ、C）心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥重度二尖瓣關(guān)閉不全急性心梗伴心源休克中重度二尖瓣關(guān)閉不全占10%，出現(xiàn)在心梗后2-7天。完全乳頭肌斷裂者在24小時(shí)內(nèi)死亡，乳頭肌功能不全者較常見且預(yù)后良好，胸部X線、超聲心動(dòng)圖（TEE）可明確診斷并測定返流量和左室功能，并在IABP支持下行冠狀動(dòng)脈造影。出現(xiàn)肺水腫應(yīng)立即進(jìn)行瓣膜替換或修復(fù)手術(shù)并同期再血管化。(Ⅱb、C）PTCA并發(fā)癥冠脈夾層、血栓脫落、痙攣突然血管閉塞，發(fā)生率2~7%。右冠撕裂、左前降支撕裂、左室破裂導(dǎo)致心包填塞,反復(fù)室顫等。急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)E-CABG背景(USA)AMI900萬/年CABG30萬/年1/1000E-CABG4.5%AMI的治療階段E-CABG應(yīng)用原則CABG是治療CAD的有效方法只有E-CABG才可挽救生命E-CABG手術(shù)適應(yīng)證AMIPTCA、溶栓IRA未開通，臨床癥狀不能緩解,AMI時(shí)間可接受范圍AMI并發(fā)癥、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定介入并發(fā)癥不能控制心絞痛(藥物及其它干涉無效)嚴(yán)重的左主干及三支血管病變手術(shù)禁忌征冠脈造影顯示冠脈廣泛病變，且遠(yuǎn)端血管通暢不佳。病變冠脈支配區(qū)域無存活心肌。AMIIRA未開通、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、臨床癥狀無改善，死亡率高達(dá)90%。Hirose報(bào)道47例，PTCA失敗行CABG成功率97.3%，5年生存率83.0%。Yoshimoto報(bào)道63例，PTCA失敗行CABG成功率83%。江蘇省人民醫(yī)院13例，成功率92.3%。時(shí)間就是生命——綠色通道

急診造影、急診PTCA、急診手術(shù)組AMI-手術(shù)時(shí)間成功率6-8h或<6h98%>6h85-75%10.4±6.8h(4~14h)84.6%Hirose平均27h<70%左主干+嚴(yán)重三支血管病變：死亡率8-10%緊急CABG成功率98%AMI的并發(fā)癥：AMI后出現(xiàn)VSD、MR發(fā)生率1-2%1-2周死亡率50-80%Disumma34例VSD107.7d手術(shù)死亡率8.8%一年生存率70%E-CABG術(shù)前準(zhǔn)備在導(dǎo)管室或CCU就地快速進(jìn)行預(yù)置IABP或保留股動(dòng)脈穿刺鞘管床旁心臟超聲盡可能維持循環(huán)穩(wěn)定E-CABG手術(shù)方法麻醉：快速、調(diào)整藥量、氣管插管完成即可手術(shù)、術(shù)中放置漂浮導(dǎo)管。體外循環(huán)：盡快建立、轉(zhuǎn)流空跳、溫血外科，降低心臟負(fù)荷、室壁張力、心肌耗氧，防止室顫，恢復(fù)全身及心肌、灌注轉(zhuǎn)流中取橋血管，盡量使用動(dòng)脈橋，E-CABG應(yīng)用至少一根動(dòng)脈橋不增加早期死亡率，但遠(yuǎn)期生存率增加

E-CABG手術(shù)方法吻合順序：LIMA-IRA心肌保護(hù)、血液保護(hù)：溫血外科、加大胰肽酶的用量主動(dòng)脈根部、血管橋灌注復(fù)跳前溫血灌注復(fù)蘇后處理合理應(yīng)用IABP：AMI血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心功能不全不能控制的心絞痛藥物：硝酸甘油類Ca拮抗劑正性肌力藥：副腎、多巴胺、多巴酚丁胺起搏導(dǎo)線

麻醉體外循環(huán)橋血管選擇心肌保護(hù)吻合順序輔助裝置血液保護(hù)溫血外科E-CABG快速麻醉先建體外循環(huán)，后取內(nèi)乳A；多需停跳在安全情況下，盡量使用動(dòng)脈橋先吻合梗塞相關(guān)血管常規(guī)放置漂浮導(dǎo)管、起搏導(dǎo)線、IABP常規(guī)應(yīng)用血液回收及過濾器常規(guī)CABG常規(guī)麻醉先取內(nèi)乳A，后建體外循環(huán)部分可采用不停跳盡可能動(dòng)脈化溫血、冷血無特殊要求需要時(shí)放置需要時(shí)應(yīng)用血液回收及過濾器Off-Pump嚴(yán)格指征絕大部分CABG手術(shù)步驟橋血管的取材

大隱靜脈SV乳內(nèi)動(dòng)脈IMA橈動(dòng)脈RA橋血管的吻合

心臟停跳ON-PUMP心臟不停跳OFF-PUMP

全長切開皮膚法轉(zhuǎn)前準(zhǔn)備1、性能良好的人工心肺機(jī)2、膜肺3、插管：主動(dòng)脈插管22–24F、多頭灌注管、腔房雙極插管34/46＃34/48＃