兒童肺炎支原體肺炎診療指南課件

20232023版兒童肺炎支原體肺炎診療指南前言定義發(fā)病機(jī)制病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)contents目錄實(shí)驗(yàn)室檢查診斷常見(jiàn)肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識(shí)別和診斷臨床分型重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)治療原則contents目錄01前言肺炎支原體肺炎（MPP）是兒童常見(jiàn)的社區(qū)獲得性肺炎（CAP）類型，其發(fā)病率逐年上升，對(duì)兒童健康造成嚴(yán)重影響。制定兒童肺炎支原體肺炎診療指南，旨在為臨床醫(yī)生提供明確的診斷和治療建議，以規(guī)范臨床操作并改善兒童MPP預(yù)后。目的和背景1指南的范圍和適用性23本指南適用于1個(gè)月至18歲兒童，針對(duì)MPP的診斷、治療和預(yù)防進(jìn)行指導(dǎo)。本指南基于國(guó)內(nèi)外最新研究證據(jù)和專家共識(shí)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，提出針對(duì)兒童MPP的診療建議，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本指南僅代表專家觀點(diǎn)，不具有強(qiáng)制性，僅供參考。隨著新的研究證據(jù)出現(xiàn)，本指南相關(guān)內(nèi)容將進(jìn)行相應(yīng)更新和修訂。02定義03影像學(xué)表現(xiàn)MPP的影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、大葉性肺炎等多種形式，且肺部體征與影像學(xué)表現(xiàn)不一致。肺炎支原體肺炎（MPP)01病原肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原體，特別在學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童中。02臨床表現(xiàn)MPP的臨床表現(xiàn)通常包括發(fā)熱、咳嗽、乏力等，以及肺外癥狀如皮疹、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。定義難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）是指在使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7-14天，病情仍未得到有效控制，甚至病情加重的肺炎支原體肺炎。難治性肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)RMPP的臨床表現(xiàn)通常較重，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，咳嗽劇烈，肺部影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重，且易出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。治療針對(duì)RMPP，醫(yī)生需根據(jù)病情調(diào)整抗生素種類和劑量，或使用糖皮質(zhì)激素等其他治療方法。定義01危重癥肺炎支原體肺炎（SMMPP）是指MPP病情危重，出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重低氧血癥、急性呼吸衰竭、多器官功能衰竭等臨床表現(xiàn)的肺炎支原體肺炎。危重癥肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)02SMMPP的臨床表現(xiàn)通常較重，肺部影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重，且易出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。治療03針對(duì)SMMPP，醫(yī)生需采取緊急措施，如機(jī)械通氣、肺泡灌洗等，以保持患兒呼吸道通暢，糾正低氧血癥等。同時(shí)，還需使用抗生素治療MP感染。03發(fā)病機(jī)制肺炎支原體感染肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的病原體之一，通過(guò)飛沫傳播感染。細(xì)菌混合感染肺炎支原體感染常常與其他細(xì)菌混合感染，進(jìn)一步加重病情。感染機(jī)制固有免疫肺炎支原體會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列的固有免疫應(yīng)答，包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的激活和募集。適應(yīng)性免疫肺炎支原體感染后，適應(yīng)性免疫應(yīng)答被激活，產(chǎn)生特異性抗體和細(xì)胞免疫應(yīng)答，對(duì)感染進(jìn)行控制和清除。免疫機(jī)制病理生理過(guò)程呼吸道損傷肺炎支原體感染后，會(huì)直接損傷呼吸道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和氣道炎癥。肺實(shí)質(zhì)損傷肺炎支原體感染會(huì)引發(fā)肺實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡壁的水腫和滲出，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。其他并發(fā)癥肺炎支原體感染還可能引發(fā)其他并發(fā)癥，如胸腔積液、肺膿腫等。04病理表現(xiàn)兒童感染肺炎支原體后，可引起肺部間質(zhì)性炎癥，導(dǎo)致肺泡壁和細(xì)支氣管炎癥損傷，影響氧氣和二氧化碳的交換，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。間質(zhì)性肺炎感染肺炎支原體也可以導(dǎo)致大葉性肺炎，肺部組織出現(xiàn)實(shí)變，影響正常通氣和換氣功能，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、肺膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。大葉性肺炎肺部病理變化肺外病理表現(xiàn)肺炎支原體感染可導(dǎo)致腦炎、腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥肺炎支原體感染可導(dǎo)致心肌炎、心包炎等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為心率失常、心衰、休克等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。心血管系統(tǒng)并發(fā)癥肺炎支原體感染可導(dǎo)致胰腺炎、肝炎等消化系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。消化系統(tǒng)并發(fā)癥肺炎支原體感染可導(dǎo)致腎炎、腎衰竭等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥05臨床表現(xiàn)高熱可持續(xù)2-3周，體溫通常在38-39度之間。發(fā)熱咳嗽通常為陣發(fā)性刺激性嗆咳，可持續(xù)1-4周?？人試?yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)氣促和呼吸困難。氣促和呼吸困難早期可無(wú)任何陽(yáng)性體征，或僅可聞及少量濕啰音。肺部體征癥狀與體征肺外表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心肌炎、心包炎等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦病、脊髓炎等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。消化系統(tǒng)可出現(xiàn)胰腺炎、肝炎、腸炎等消化系統(tǒng)并發(fā)癥。血液系統(tǒng)可出現(xiàn)貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少等血液系統(tǒng)并發(fā)癥。泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)腎小球腎炎、腎盂腎炎等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。06影像學(xué)表現(xiàn)X線平片表現(xiàn)發(fā)病早期，肺炎支原體感染可能會(huì)導(dǎo)致肺部紋理增粗的現(xiàn)象。早期肺部紋理增粗磨玻璃樣改變實(shí)變影胸腔積液在X線平片上，可能會(huì)觀察到肺部的磨玻璃樣改變，這是由于肺部局部炎癥引起的肺泡充盈。隨著病情發(fā)展，肺部可能會(huì)出現(xiàn)實(shí)變影，提示肺部存在實(shí)質(zhì)性炎癥。部分患者可能出現(xiàn)胸腔積液的情況，表現(xiàn)為肺部透亮度降低，肋膈角模糊。肺炎支原體感染可能導(dǎo)致支氣管肺炎，在CT上表現(xiàn)為支氣管周圍炎性浸潤(rùn)和肺泡實(shí)變。支氣管肺炎部分嚴(yán)重患者可能出現(xiàn)肺不張，CT表現(xiàn)為肺葉或肺段不張。肺不張肺炎支原體感染可能累及胸膜，導(dǎo)致胸膜炎或胸腔積液，CT表現(xiàn)為胸膜增厚或胸腔積液。胸膜病變CT表現(xiàn)MRI可用于評(píng)估肺部炎癥情況，顯示病變范圍和累及的肺段。肺部炎癥MRI可檢測(cè)胸腔積液的范圍和程度，有助于評(píng)估病情。胸腔積液對(duì)于并發(fā)癥如肺膿腫、氣胸等的診斷，MRI具有更高的敏感性和特異性。并發(fā)癥MRI表現(xiàn)07可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)確定診斷在全身麻醉下進(jìn)行可彎曲支氣管鏡下檢查，通過(guò)采集呼吸道樣本進(jìn)行MP-DNA檢測(cè)和肺泡灌洗液MP-RNA檢測(cè)，以明確診斷。采樣方法采用可彎曲支氣管鏡肺泡灌洗和刷檢，灌洗液送MP-DNA檢測(cè)，同時(shí)灌洗液離心沉淀后送檢MP-RNA。支氣管鏡下檢查方法支氣管鏡下表現(xiàn)MP感染引起支氣管炎可彎曲支氣管鏡下可見(jiàn)MP感染引起支氣管炎，表現(xiàn)為支氣管黏膜炎癥、黏液增多和管腔狹窄。MP感染引起肺炎可彎曲支氣管鏡下可見(jiàn)MP感染引起肺炎，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞、少量淋巴細(xì)胞和MP原體。MP感染的呼吸道黏膜炎癥鏡下可見(jiàn)MP感染的呼吸道黏膜炎癥，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫和黏液增多?？股刂委煂?duì)于MP感染引起的支氣管炎和肺炎，可采用抗生素治療，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等，可有效緩解病情。激素治療對(duì)于病情較重的患者，可采用激素治療，如潑尼松等，可有效緩解癥狀。對(duì)治療的反應(yīng)08實(shí)驗(yàn)室檢查急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性抗體滴度呈4倍或以上變化，或單份血清特異性抗體滴度≥1:160，提示近期感染。支原體抗體檢測(cè)可取鼻咽部分泌物進(jìn)行檢查，如陽(yáng)性，提示存在支原體感染。支原體抗原檢測(cè)病原學(xué)檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；蚵陨?，以中性粒細(xì)胞為主。CRP檢查血清CRP可增高，但無(wú)特異性。一般檢查MP培養(yǎng)陽(yáng)性后進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，以測(cè)定MP對(duì)抗生素的敏感性。檢測(cè)方法包括E-test、微量肉湯稀釋法、瓊脂稀釋法等。MP的耐藥性檢測(cè)09診斷影像學(xué)診斷胸片或CT等影像學(xué)檢查顯示肺部浸潤(rùn)影、間質(zhì)性肺炎等征象，提示肺炎支原體感染可能。確診標(biāo)準(zhǔn)在臨床診斷的基礎(chǔ)上，通過(guò)病原學(xué)檢測(cè)（如肺炎支原體培養(yǎng)、核酸檢測(cè)等）陽(yáng)性，可確診為肺炎支原體感染。臨床診斷根據(jù)咳嗽、發(fā)熱、肺部啰音等臨床表現(xiàn)，以及血清支原體抗體檢測(cè)陽(yáng)性，可初步診斷為肺炎支原體感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷流程了解患兒的咳嗽、發(fā)熱等癥狀，以及是否有與肺炎支原體感染患者接觸史等。詳細(xì)詢問(wèn)病史檢查患兒的體溫、呼吸、心率等生命體征，肺部聽(tīng)診是否有啰音等。進(jìn)行體格檢查采集患兒的靜脈血液進(jìn)行血清支原體抗體檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行痰液、鼻咽拭子等病原學(xué)檢測(cè)。進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病情需要進(jìn)行胸片、CT等影像學(xué)檢查。進(jìn)行影像學(xué)檢查鑒別診斷細(xì)菌性肺炎通常起病急，高熱，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，抗生素治療有效。與細(xì)菌性肺炎鑒別與病毒性肺炎鑒別與衣原體性肺炎鑒別與肺結(jié)核鑒別病毒性肺炎常見(jiàn)于年幼兒童，常有流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、流涕等，通常為自限性。衣原體性肺炎與肺炎支原體感染癥狀相似，但通過(guò)病原學(xué)檢測(cè)可以區(qū)分。肺結(jié)核患者通常有結(jié)核病史或接觸史，長(zhǎng)期低熱、盜汗等癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。10常見(jiàn)肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識(shí)別和診斷肺內(nèi)并發(fā)癥支氣管肺炎是兒童最常見(jiàn)的疾病之一，常常由細(xì)菌或病毒感染引起。癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促和胸痛等支氣管肺炎大葉性肺炎通常由肺炎鏈球菌引起，主要癥狀包括高熱、咳嗽、胸痛和呼吸困難等大葉性肺炎支氣管擴(kuò)張是支氣管壁的慢性炎癥，通常由長(zhǎng)期吸煙或肺部感染引起。癥狀包括慢性咳嗽、咳痰和咯血等。支氣管擴(kuò)張肺膿腫是肺部感染后，肺組織壞死形成的膿腔。癥狀包括高熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難等。肺膿腫肺外并發(fā)癥兒童肺炎支原體肺炎患者可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦膜炎、腦炎和脊髓炎等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥兒童肺炎支原體肺炎患者還可能累及心血管系統(tǒng)，出現(xiàn)心肌炎、心包炎和心內(nèi)膜炎等疾病。兒童肺炎支原體肺炎患者還可能出現(xiàn)消化系統(tǒng)并發(fā)癥，如肝炎、胰腺炎和腸炎等。兒童肺炎支原體肺炎患者還可能會(huì)引發(fā)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，如腎炎、腎病綜合征和腎衰竭等。11臨床分型肺部體征少肺部聽(tīng)診可聞及少量干濕啰音。癥狀較輕發(fā)熱、咳嗽、精神不佳等輕微癥狀。病程較短一般病程在1-2周，恢復(fù)較快。輕癥高熱、精神萎靡、呼吸困難等嚴(yán)重癥狀。癥狀加重肺部體征明顯病程較長(zhǎng)肺部聽(tīng)診可聞及明顯的干濕啰音。病程在2周以上，恢復(fù)較慢。03重癥0201高熱、呼吸窘迫、休克等危急癥狀。癥狀危急肺部影像學(xué)檢查顯示肺部嚴(yán)重受累，肺部彌漫性病變。肺部嚴(yán)重受累需要特殊治療，如機(jī)械通氣、強(qiáng)效抗生素等。需要特殊治療危重癥12重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)臨床預(yù)警指標(biāo)包括高熱持續(xù)不退，咳嗽加劇，呼吸頻率增加，以及肺部體征明顯等。實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加，CRP和PCT升高，以及血氧飽和度降低等。預(yù)警指標(biāo)概述高熱持續(xù)不退白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加CRP和PCT升高血氧飽和度降低呼吸頻率增加咳嗽加劇主要預(yù)警指標(biāo)的應(yīng)用和解釋指肺炎支原體肺炎患者體溫持續(xù)高于39℃且超過(guò)3天，提示可能發(fā)展為重癥或危重癥病例。指肺炎支原體肺炎患者出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰困難或咳濃痰等癥狀，提示可能發(fā)展為重癥或危重癥病例。指肺炎支原體肺炎患者呼吸頻率加快，超過(guò)60次/分，提示可能發(fā)展為重癥或危重癥病例。指肺炎支原體肺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×10?/L或中性粒細(xì)胞比例超過(guò)0.75，提示可能發(fā)展為重癥或危重癥病例。指肺炎支原體肺炎患者血清CRP（C反應(yīng)蛋白）和PCT（降鈣素原）水平高于正常值，提示可能發(fā)展為重癥或危重癥病例。指肺炎支原體肺炎患者血氧飽和度降低，低于0.92，提示可能發(fā)展為重癥或危重癥病例。13治療原則保持呼吸道通暢注意體位，定期拍背，及時(shí)清理呼吸道分泌物吸氧對(duì)于缺氧的患兒應(yīng)及時(shí)給氧，對(duì)于喘憋嚴(yán)重、憋喘時(shí)間較長(zhǎng)的患兒應(yīng)適當(dāng)給予吸氧補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂對(duì)于高熱、食欲不振、嘔吐、腹瀉等患兒應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，以糾正電解質(zhì)紊亂一般和對(duì)癥治療抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、阿奇霉素等是治療MP感染的主要藥物抗病毒藥如利巴韋林等，可縮短病程，減輕病情抗MP治療潑尼松可減輕中毒癥狀，減輕肺組織的炎性反應(yīng)地塞米松可縮短病程，減輕病情糖皮質(zhì)激素治療支氣管鏡可直接觀察到氣道病變情況，并可進(jìn)行肺泡灌洗、局部給藥等操作支氣管鏡下給藥可將藥物直接送達(dá)到病變部位，提高療效支氣管鏡介入治療提高免疫力靜脈注射免疫球蛋白可以提高患兒的免疫力，縮短病程減少并發(fā)癥可以減少并發(fā)癥的發(fā)生靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療胸腔積液對(duì)于合并胸腔積液的患兒應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺引流術(shù)氣胸對(duì)于合并氣胸的患兒應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)胸腔引流防止血栓形成對(duì)于MP感染的患兒應(yīng)積極進(jìn)行抗凝治療，以防止血栓形成改善預(yù)后可以改善患兒的預(yù)后預(yù)防性抗凝治療其他病原體感染對(duì)于合并其他病原體感染的患兒應(yīng)積極給予相應(yīng)治療聯(lián)合用藥根據(jù)病情需要，可以聯(lián)合使用抗生素或其他藥物混合感染治療清熱解毒中藥如金銀花、連翹等具有清熱解毒的作用，可以輔助治療M