腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣-劉應(yīng)良課件

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣劉應(yīng)良云南省楚雄州人民醫(yī)院骨一科(人民南路主院區(qū))SuralneuroflapIntroduction腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是一個很有魅力的皮瓣，尤其是在一些基層醫(yī)院隨著顯微外科解剖的發(fā)展，認(rèn)為該皮瓣的主要血供是來自腓動脈的外踝后上穿支，故有的文獻(xiàn)也描述為腓動脈外踝后上穿支皮瓣由于對穿支皮瓣的認(rèn)識，很多人認(rèn)為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣過時了----經(jīng)典皮瓣我對該皮瓣的體會也通過了三個階段：崇拜—否定—經(jīng)典，可以說是一波三折我的幾個觀點(diǎn)，患者說做這個講座的目的和動因：

1、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣為后期穿支皮瓣等的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)，是經(jīng)典皮瓣；

2、和腓動脈穿支皮瓣可以說不是一回事，這和手術(shù)理念上就可以有本質(zhì)的區(qū)別，比如穿支皮瓣是不帶深筋膜的，所以二者不能混談或代替；

3、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣仍有存在的價值，尤其是在一些基層醫(yī)院、沒有能力開展穿支皮瓣的地方，畢竟穿支皮瓣對術(shù)者有較高的技術(shù)要求，所以作為一種術(shù)式的存在，包括在一些穿支皮瓣切取困難的病例中，仍然有其非常經(jīng)典的價值。皮瓣的血供基礎(chǔ)皮神經(jīng)周圍有豐富的營養(yǎng)血管叢，按皮神經(jīng)的行程切取皮瓣，可以獲得軸型血供。腓腸神經(jīng)常與小隱靜脈伴行，淺靜脈周圍同樣有豐富的血管叢，可以一同切取，增加皮瓣的血供。深筋膜包含豐富的血管叢，攜帶一定的深筋膜能增加皮瓣的成活。所以近年有“腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣”之稱。關(guān)于腓動脈穿支血管腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣作為一種術(shù)式存在，是有其經(jīng)典價值的。但理解上我們有必要認(rèn)識一下穿支血管。腓動脈在行程中發(fā)出5~8支（不同文獻(xiàn)報道不同，個體有差異）穿支血管，穿支血管之間相互吻合行成鏈?zhǔn)窖蔀槠ぐ甑妮S心血供系統(tǒng)。故以最遠(yuǎn)端的穿支為蒂可以切取遠(yuǎn)端蒂皮瓣，可以逆行修復(fù)足踝部大量缺損。解剖圖解

（圖片引自《皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣》徐永清等著）腓腸神經(jīng)的走行分布腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管手術(shù)步驟1、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、止血；2、重新消毒、鋪巾，更換手套及器械，沿設(shè)計切取皮瓣：一直切到深筋膜，深筋膜深面掀起皮瓣，皮瓣邊緣以縫線間斷縫合以防深筋膜與皮瓣撕脫分離；切取約3CM寬蒂部，可帶皮膚形成皮橋或不帶皮膚切取裸蒂；3、轉(zhuǎn)移：明道（切開轉(zhuǎn)移）或暗道（打隧道聯(lián)通皮瓣供區(qū)和受區(qū)）轉(zhuǎn)移。；4、無張力縫合修復(fù)受區(qū)；5、通暢引流。典型病例1外踝骨折，某州中醫(yī)院行鋼板內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)口未愈，鋼板外露，流膿、滲液，換藥不愈，外院行內(nèi)固定取出術(shù)后換藥仍未愈合。轉(zhuǎn)我院治療，診斷為骨髓炎，給鉆孔引流，換藥控制感染，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。手術(shù)設(shè)計（僅供參考）徹底清創(chuàng)，切除周邊帖骨疤痕及壞死骨質(zhì)皮瓣切取完成，邊緣滲血良好，能輕松旋轉(zhuǎn)至受區(qū)術(shù)后水腫逐漸消退，外觀滿意皮瓣色澤紅潤，血運(yùn)良好。骨髓炎漸愈，骨折開始生長典型病例2燒傷后創(chuàng)口愈合不良，流膿、滲液30余年，疤痕形成，外傷后加重，經(jīng)過換藥、“消炎針‘治療不愈，轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療。術(shù)前X線片：

肺部未見惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病灶；跟骨受累徹底切除瘢痕腫塊、受累骨質(zhì)，快速冰凍病理檢查為良性切取皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)180°皮瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)受區(qū)，通暢引流，供區(qū)植皮修復(fù)皮瓣色澤紅潤，血運(yùn)良好

切除腫塊經(jīng)石蠟病理檢查證實(shí)為瘢痕增生并感染，排除惡變術(shù)后三個月復(fù)查，能正常行走其它病例，在此不累述術(shù)中見遠(yuǎn)側(cè)穿支細(xì)小，選擇上一的穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)足背外傷缺損，肌腱外露跟部腫瘤手術(shù)心法要旨我們總結(jié)了一些心得，對于初學(xué)者，可能是比較好的建議1、腓動脈遠(yuǎn)側(cè)穿支血管位于外踝后上約5~7cm，術(shù)前彩超探查幫助確定旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，可以確保不損傷穿支，控制供區(qū)損傷，又可以減少皮瓣無效蒂長度，對于盲切，可能只能提高旋轉(zhuǎn)點(diǎn)來保守切取皮瓣；2、深筋膜含有豐富的血管網(wǎng)，深筋膜下切取皮瓣，蒂部保留一定寬度的深筋膜，形成“腓腸神經(jīng)-小隱靜脈-筋膜皮瓣”，可以增加皮瓣血供，有利皮瓣成活；手術(shù)心法要旨3、初學(xué)者而言，皮瓣不宜切取過大，如果需切取較大或旋轉(zhuǎn)較遠(yuǎn)，選擇其它皮瓣