第三章：正常心電圖與心電圖的測量方法

第三章正常心電圖與心電圖的測量方法心電圖記錄紙粗細兩種橫線和豎線，組成許多大小方格，小方格邊是1mm，大方格是5mm橫線代表時間，縱線代表電壓通常心電圖記錄走紙速度是25mm/秒，一小格的橫線代表0.04s，一大格橫線代表0.2s常規(guī)心電圖定標電壓是1mV可使曲線移動10mm,所以一小格縱線代表0.1mV,一大格縱線代表0.5mV特殊情況下走紙速度和電壓定標可以改變因此10個小格的高度代表1mv，1小格的高度代表0.1mv，1大格的高代表0.5mv。方格的寬（即橫坐標）代表時間。一般情況下，心電圖機的走紙速度為25mm/s。就是每秒鐘走紙25個小格，也就是說我們走1個小格需花費0.04s，走1大格需花費0.20s1mv10mm1mv5mm定準電壓按國際標準（又稱定標），輸入1mv電壓信號時，心電圖機的記錄描筆向上偏轉10mm，即10個小格，1S0.2S方格的寬（即橫坐標）代表時間。一般情況下，心電圖機的走紙速度為25mm/s。就是每秒鐘走紙25個小格，也就是說我們走1個小格需花費0.04s，走1大格需花費0.20s。正常心電圖心臟在每次收縮之前，都先有電活動。正常人心臟電活動發(fā)自于竇房結。凡由竇房結發(fā)出的激動所形成的心臟節(jié)律，稱為竇性心律。

典型心電圖正常人心電圖首先應為正常的竇性心律，并且由心房、心室除極和復極（即過電一次）所形成的各個波、段和間期的數(shù)值，都應在一定的范圍內。各波振幅的測量P渡振幅測量的參考水平應以P波起始前的水平線為準。測量QRS波群、J點、ST段、T波和u波振幅，統(tǒng)一采用QRS起始部水平線作為參考水平。測量正向波形的高度時，應以參考水平線上緣垂直地測量到波的頂端；測量負向波形的深度時，應以參考水平線下緣垂直地測量到波的底端。一般規(guī)定，測量各波時間應自波形起點的內緣測至波形終點的內緣。

各波時間的測量P波及QRS波時間應選擇12個導聯(lián)中最寬的P波及QRS波進行測量；PR間期應選擇12個導聯(lián)中P波寬大且有Q波的導聯(lián)進行測量；QT間期測量應取12個導聯(lián)中最長的QT間期心電圖各波段間期的測量心電圖的測量---心率的計算其他的方法，如查表法，是臨床工作中最常用的方法。公式法：即心率=60s/平均P-P間期或R-R間期1S心電圖測量示意圖①形態(tài)：多數(shù)導聯(lián)呈鈍圓形，有時可有輕微切跡，切跡雙峰間距＜0.04s。②方向：Ｐ波在aＶＲ導聯(lián)倒置，Ⅰ、Ⅱ、aＶＦ、Ｖ3～Ｖ6導聯(lián)直立，其余導聯(lián)不定。③時間：Ｐ波寬度≤0.11s。④電壓：肢導聯(lián)＜0.25mv，胸導聯(lián)＜0.2mv。⑤臨床意義：Ｐ波增寬見于左房肥大或心房內傳導阻滯，電壓增高提示右心房肥大。逆行型Ｐ′波，多表示激動從房室交界區(qū)逆行向心房傳導。P波代表心房肌除極的電位變化心臟激動起源于竇房結，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在I、Ⅱ、avF、V4～V6導聯(lián)向上，aVR導聯(lián)向下，其余導聯(lián)呈雙向、倒置或低平均可。P波的常見形態(tài)

在正常心電圖上，Ｐ波在多數(shù)導聯(lián)都是鈍圓形的，有時可有輕微切跡，切跡雙峰間距＜0.04s。Ｐ波寬度≤0.11s。也就是說心房完成一次除極所需的時間應該在0.11s內，若花費時間延長，超過0.11s，就提示可能存在左心房肥大或房內傳導阻滯。正常P波的最高振幅（即電位的高度）在肢導聯(lián)應＜0.25mv，在胸導聯(lián)應＜0.20mv。若P波電位增高，多提示右心房肥大。

右左房房

右房大

左房大

PP高尖P寬雙峰、后高P波的方向示意圖ⅡaVRⅡaVRV3~V6ⅠaＶＦaＶＦⅢ+—逆P+—正常P波P波

從方向上來說，Ｐ波在aＶＲ導聯(lián)上一定是倒置的，Ⅰ、Ⅱ、aＶＦ、Ｖ4～Ｖ6導聯(lián)直立，其余導聯(lián)可直立、雙向或倒置。這是我們在一份心電圖上判斷激動起源是否來自于竇房結的一個標準。正常心電圖P波：上正常、中變寬、下變高

心房的復極波。電壓小，與QRS、S-T重疊，不易察覺。僅在房室傳導阻滯、心房肥大、心動過速等情況下可見；使P-R段下斜或S-T段的J點壓低。Ta波意義：他代表激動自心房開始除極，經(jīng)結間束、房室交界、希氏束、左右束支及其分支和普肯野纖維網(wǎng)下傳，到心室開始除極的時間。心率在正常范圍時，正常成人Ｐ－Ｒ間期0.12～0.20s。與年齡、心率有關。表Ｐ－Ｒ間期延長見于Ⅰ度房室傳導阻滯，縮短見于預激綜合征、房室交界區(qū)心律。Ｐ－Ｒ間期P-R間期P-R間期（實際上是指P-Q間期）是從P波起點到QRS波群起點的一段時間P-R間期受心率、年齡影響較大，因此，P-R間期的正常范圍在不同心率、不同的年齡段，有不同的正常值。P-R間期正常正常成人P-R間期多數(shù)在0.12-0.20s之間（就是心電圖的3個小格至5個小格）。在幼兒和心動過速的情況下，P-R間期會相應縮短；在老年人和心動過緩的情況下，P-R間期可略延長，但最長不超過0.22s。P-R間期延長P-R間期延長>0.20s，提示房室傳導延緩，見于各種原因所致的一度房室阻滯P-R間期縮短P-R間期縮短<0.12s，表示房室傳導加速，多見于預激綜合征。預激綜合征(上：間歇性）交界性早搏P-R間期縮短QRS波群QRS波群

典型的心室除極波由三個緊密相連的波構成。Q波：

R波之前的負向波R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波S波：

R波之后的第一個負向波R’波：S波之后又出現(xiàn)正向波S’波：

R’波之后的負向波QS波：QRS波只有負向波QRS波群的命名各波波幅<0.5mv者，用英文小寫字母q、r、s表示，波幅≧0.5mv者，用英文大寫字母Q、R、S表示。時間正常：成人0.06～0.10s，嬰童0.04～0.08s。Ｖ1導聯(lián)ＶＡＴ＜0.03s，Ｖ5導聯(lián)ＶＡＴ＜0.05s。意義：ＱＲＳ波群時間或ＶＡＴ時間延長，見于心室肥大、室內傳導阻滯及預激綜合征。

ＱＲＳ波群代表心室肌除極的電位變化形態(tài)與電壓胸導聯(lián)：正常人Ｖ3R、Ｖ1及Ｖ2導聯(lián)為rＳ型，ＲV1＜1.0mv；Ｖ5、Ｖ6導聯(lián)呈qＲ、qＲs、Ｒs型，ＲV5＜2.5mv；Ｖ3、Ｖ4導聯(lián)呈ＲＳ型，Ｒ/Ｓ接近１。從Ｖ1至Ｖ5，Ｒ波逐漸增高至最大，Ｓ波逐漸變小。V1的R/S小于1，V5的R/S大于1。肢導聯(lián)：aＶＲ導聯(lián)ＱＲＳ波群主波向下，，I、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。Ⅱ導聯(lián)主波常向上。ＲaVR＜0.5mv；超過此值為右心室肥大。ＲaVL＜1.2mv，ＲaVF＜2.0mv，超過此值為左心室肥大。QRS波群彩色標示的部分稱為QRS波群，他是一組波幅較大、峻峭陡急的波群，代表左右心室除極產生的電位變化。正常成年人心室完成除極所需時間一般在0.06-0.10s，最長不超過0.11s。兒童所需時間略短，一般不超過0.09s。心室除極時間延長，>0.11s，可以見于束支傳導阻滯、預激綜合征、高血鉀癥、心室肥大等情況。QRS形態(tài)正常人在V1、V2導聯(lián)QRS波群主波向下，多呈rS型（或呈QS型）；

V5、V6導聯(lián)QRS波群主波向上，多呈Rs型（或呈qRs、qR型）；

V3或V4導聯(lián)R波與S波的振幅大體相等，Ｒ/Ｓ接近于１。從Ｖ1至Ｖ5導聯(lián)R波逐漸升高，S波逐漸減小。但這只是一個總體的變化趨勢，更為準確的規(guī)律是，從V1至V6導聯(lián)R/S之比逐漸增大。正常QRS波形V5V1室壁激動時間（VAT）

指從心室除極開始至激動到達探查電極下心外膜所需的時間，有時能反映心室壁的厚度。V1導聯(lián)VAT延長見于右室肥厚及右束支傳導阻滯；V5導聯(lián)VAT延長見于左室肥厚及左束支傳導阻滯。

室壁激動時間（VAT）在心電圖上是指從QRS波群開始到R波頂峰垂線之間的時距。正常成人V1導聯(lián)的VAT不應超過0.03s；V5導聯(lián)的VAT在男性不應超過0.05s，女性不應超過0.045s。低電壓正常QRS波群振幅不應過?。涸诹鶄€肢體導聯(lián)中，QRS波群總的振幅（正向波與負向波振幅的絕對值相加），不應都小于0.5mv（心電圖紙的5個小格）；在六個胸導聯(lián)中，QRS波群總的振幅不應都小于0.8mv。否則稱為QRS低電壓，前者稱為肢體導聯(lián)低電壓，后者稱為胸導聯(lián)低電壓。QRS低電壓多見于胸腔積液、肺氣腫、心包積液、重度水腫、肥胖所致傳導障礙及心肌損害等情況，也可見于正常人，尤其是女性。低電壓：6個肢體導聯(lián)中每個QRS波群正向波與負向波的電壓絕對值之和均小于0.5mv，和（或）每個胸導聯(lián)的QRS波群正向波與負向波電壓的絕對值之和均小于1.0mv。見于肺氣腫、心包積液、全身水腫、心肌損害、胸腔積液、氣胸、少數(shù)正常人等。肢體導聯(lián)電壓高限肢體導聯(lián)：R波在

aVL導聯(lián)中不應超過1.2mv，在

aVF導聯(lián)中不應超過2.0mv，在

aVR導聯(lián)中不應超過0.5mv。胸導聯(lián)電壓高限胸導聯(lián)：V1導聯(lián)R波應不超過1.0mv，V5、V6導聯(lián)R波不超過2.5mv。RV1+SV5代表右室綜合電壓，正常不超過1.2mv；RV5+SV1代表左室綜合電壓，正常男性不超過4.0mv（女性不超過3.5mv）。QRS波群振幅超過上述范圍多見于左、右心室肥大和青年人的正常變異。心肌梗死Ｑ波（第一個向下的波，稱為Q波），除aＶＲ導聯(lián)外，其它導聯(lián)正常的Ｑ波時限應＜0.04s，電壓（即振幅）應小于同導聯(lián)Ｒ波的１/４。超出此范圍稱為異常Q波，多見于心肌梗死。Ｖ1、Ｖ2導聯(lián)不應有q波，但可呈ＱＳ型。Q≥1/4RQ≥0.04sec低電壓、異常Q波（下、后壁心梗）異常Q波（下側壁心梗）異常Q波（前間壁心梗）

正常：自QRS波群的終點到T波起點的線段，多為一等電位線。除avR外，任何導聯(lián)下移不應超過0.05mv；在Ｖ1～Ｖ3導聯(lián)抬高不應超過0.3mv，其他導聯(lián)均不應超過0.1mv。意義：代表心室緩慢復極過程Ｓ－Ｔ段下移見于心肌缺血、損害、洋地黃作用、心室肥厚及束支傳導阻滯等。Ｓ－Ｔ段上抬見于急性心肌梗死、急性心包炎、變異型心絞痛和室壁膨脹瘤。Ｓ－Ｔ段ST段ST段異常抬高ST段異常抬高多見于急性心肌梗死、急性心包炎、變異型心絞痛和室壁膨脹瘤。ST段下移ST段的下移：在avR導聯(lián)不應超過0.1mv，在其他導聯(lián)都應不超過0.05mv。ST段下移多見于心肌缺血、損害、洋地黃作用、心室肥厚及束支傳導阻滯等。慢性冠狀動脈供血不足，下：合并完右

S-T段下移室壁瘤引起的持續(xù)ST段抬高急性心包炎所致的ST段抬高

S-T段上抬T波T波是繼ST段之后的一個比較寬的波，代表整個心室快速復極的電位變化。正常的T波，雙肢常常不對稱，前肢較緩慢，后肢較陡峭，頂端較圓鈍。

T波：心室快速復極形態(tài)：Ｔ波圓鈍平滑呈半圓形，兩肢不對稱，無論是直立或者倒置，前半支平緩較長，后半支陡峭較短。方向：與ＱＲＳ波群主波方向一致。肢導聯(lián)：T波額面恒向左下，所以Ⅰ導聯(lián)總是直立，avR導聯(lián)總是倒置，Ⅲ、avL是否直立或倒置，取決于T波和QRS向量傾向于水平位還是垂直位

胸導聯(lián)：T波向量在水平位上向

前左，故V4-V6導聯(lián)總是直立。電壓：不應低于同導聯(lián)Ｒ波的１/１０。臨床意義：Ｔ波低平、雙向或倒置見于心肌缺血、損害、低血鉀、洋地黃作用、心室肥厚及心室內傳導阻滯等。Ｔ波高聳見于急性心肌梗死早期和高血鉀。T波正常的T波，在Ⅰ、Ⅱ、V4-V6導聯(lián)應直立，avR導聯(lián)倒置。若Ｖ1導聯(lián)Ｔ波直立，Ｖ2、Ｖ3導聯(lián)Ｔ波就不應倒置。如V1、V2導聯(lián)T波直立，其幅度不應高于V5、V6導聯(lián)。T波的常見形態(tài)

ST-T改變ST-T反映的是心室肌復極的情況。凡能引起心室復極異常的因素，都可以引起ST-T的改變。原發(fā)性ST-T改變：凡心室除極程序正常而ST-T異常者，多提示心肌病損。繼發(fā)性ST-T改變：凡心室除極程序異常而ST-T發(fā)生相應改變者，不一定有心肌損害。原發(fā)性ST-T改變（QRS時間正常）原發(fā)性ST-T改變，指由于心肌本身的原因使心室復極異常而引起心電圖ST-T發(fā)生的改變。常伴有心肌損害。繼發(fā)性ST-T改變，指因心室除極異常繼而造成心室復極異常所引起的心電圖ST-T改變。不一定有心肌損害。Q-T間期Q-T間期是從QRS波群的起點到T波終點的一段時間。是心室除極和復極過程所經(jīng)歷的時間。對其影響更多的是心室復極，所以凡能引起心室復極發(fā)生改變的因素均可以引起Q-T間期發(fā)生改變。范圍Ｑ-Ｔ間期與心率密切相關。0.32~0.44S。查表。臨床意義Ｑ-Ｔ間期延長見于心肌損害、缺血、心室肥大、心室內傳導阻滯、心肌炎心肌病、低血鈣、低血鉀、Ｑ-Ｔ間期延長綜合征及奎尼丁、胺碘酮藥物作用。Ｑ-Ｔ間期縮短見于高血鈣和洋地黃作用。Q-T間期Q-T間期延長（低鈣）Ｑ-Ｔ間期延長多見于心肌缺血、損害、心室肥大、心室內傳導阻滯、心肌炎、心肌病、低血鈣、低血鉀、Ｑ-Ｔ間期延長綜合征及奎尼丁、胺碘酮等藥物的作用。Q-T間期延長（低鈣）QT間期縮短（洋地黃作用）

Q-T間期縮短可見于高血鈣、洋地黃作用時。QT間期縮短（洋地黃作用）正常：正常心電圖可不出現(xiàn)U波，或有振幅較小的U波Ｕ波與Ｔ波方向一致，低于同導聯(lián)T波，Ｖ3、V4導聯(lián)較清楚。T-U段。意義：形成機制尚不清楚Ｕ波大于1/2T波為增高，最常見于低血鉀，也可見奎尼丁、洋地黃、腎上腺素應用后。U波倒置見于高心病、冠心病、心肌缺血等。

U波U波低血鉀U波增高（低鉀）心電圖各波、段和間期以上介紹的是心電圖各波、段和間期的正常范圍及其改變的一般意義。需要指出的是，心電圖各項指標均在正常范圍之內，也不代表心臟就無器質性病變。因為某些心臟病或較輕的心臟病，心電圖可以表現(xiàn)為正常。相反，心電圖某些指標超出上述正常范圍，也不代表心臟就一定存在器質性病變，因為心電圖的異常改變尚可因生理狀態(tài)改變、自主神經(jīng)功能紊亂等因素而引起。所以一定要緊密結合臨床。心電軸

臨床上通常所指的平均心電軸，實際上是額面平均心電軸，代表了心房、心室肌在除極或復極向量在額面的方向（角度）和大?。ㄩL度）由于P波和T波平均心電軸的測量不如QRS波的重要，因此，只測量QRS平均心電軸六軸系統(tǒng)

將六軸系統(tǒng)中Ⅰ導聯(lián)正極一側設定為0°，順時針方向為正，逆時針方向為負。假設額面六軸系統(tǒng)中每相鄰兩根導聯(lián)軸之間夾角為30°。那么Ⅱ導聯(lián)正極一側為+60