病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)(修改)

病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)中大醫(yī)院質(zhì)量控制中心編輯課件根本要求☆內(nèi)容要真實(shí)☆書寫要及時(shí)☆格式要規(guī)范編輯課件書寫時(shí)限要求住院病歷及入院記錄：24小時(shí)完成危急重癥病歷：搶救結(jié)束6小時(shí)完成接班記錄：24小時(shí)完成轉(zhuǎn)入記錄：24小時(shí)完成死亡記錄：24小時(shí)完成死亡討論：一周內(nèi)完成編輯課件病程記錄時(shí)限要求首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)完成新入病人連續(xù)記錄3天術(shù)后病人連續(xù)記錄3天病情穩(wěn)定每三天記錄一次危重病例隨時(shí)記錄，不少于每日一次編輯課件怎樣寫主訴患者就診最主要的原因包括病癥+持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)明精煉，<20個(gè)字主訴可導(dǎo)致第一診斷，有意向性編輯課件主訴本卷須知：主訴一般用病癥學(xué)名詞，防止使用診斷名詞描述時(shí)間要盡量明確，防止用數(shù)天、數(shù)月余等急性起病、短時(shí)間入院，主訴時(shí)限以小時(shí)計(jì)算主訴有數(shù)個(gè)病癥時(shí)，按時(shí)間順序分別列出特殊情況下可用診斷、體征代替主訴編輯課件主訴中常見(jiàn)問(wèn)題撞傷致左膝腫痛活動(dòng)受限伴左小腿麻木及左足出血一小時(shí)余左側(cè)周圍性面癱三天腰痛四個(gè)月，確診腰椎轉(zhuǎn)移癌一月腰突癥術(shù)后二年，左下肢痛三月20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1個(gè)月來(lái)心悸氣短編輯課件現(xiàn)病史主要內(nèi)容起病情況：急緩、嚴(yán)重程度、病因與誘因主要病癥特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇的因素病情開(kāi)展和演變：好轉(zhuǎn)、惡化、時(shí)好時(shí)壞伴隨病癥：與鑒別有關(guān)的陰性資料：診治經(jīng)過(guò)與療效：所述疾病及藥物名稱加引號(hào)一般狀況：編輯課件現(xiàn)病史的本卷須知現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時(shí)間應(yīng)保持一致描述確切恰當(dāng)，不照搬患者的言詞有鑒別診斷資料凡意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀記錄與現(xiàn)病有關(guān)的疾病，應(yīng)包括在現(xiàn)病史中；存在兩個(gè)以上不相關(guān)的疾病時(shí)，可分段或綜合記錄編輯課件主訴現(xiàn)病史常見(jiàn)問(wèn)題主訴不能導(dǎo)致第一診斷主訴過(guò)于冗長(zhǎng)主訴與現(xiàn)病史不吻合現(xiàn)病史中疾病開(kāi)展過(guò)程描述不清現(xiàn)病史缺乏必要的鑒別診斷資料缺少重要的陰性病癥記錄編輯課件既往史、個(gè)人史、家族史按要求逐一書寫不漏項(xiàng)特別注意過(guò)敏史、手術(shù)、外傷、輸血史系統(tǒng)回憶：既往診斷的疾病要描寫清楚個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史別混淆男女編輯課件體格檢查本卷須知認(rèn)真查體準(zhǔn)確描述：〔淺表〕淋巴結(jié)無(wú)腫大用詞不能模棱兩可：心濁音界擴(kuò)大不明顯不遺漏重要陽(yáng)性和陰性體征不要前后矛盾不能左右錯(cuò)誤?？魄闆r編輯課件體格檢查中常見(jiàn)錯(cuò)誤有手術(shù)史病人，查體無(wú)疤痕一側(cè)乳房切除，查體雙側(cè)乳房對(duì)稱房顫病人查體，心率、脈搏一致，心音正常嚴(yán)重貧血患者，皮膚、口唇、瞼結(jié)膜顏色正常胸腔積液體檢中視觸叩聽(tīng)不吻合心臟擴(kuò)大、脾臟明顯腫大時(shí)沒(méi)有測(cè)量值編輯課件?？魄闆r外科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、婦產(chǎn)科、介入科、神經(jīng)科等要寫?？魄闆r主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征前面體檢中相關(guān)工程不必重復(fù)書寫，只寫見(jiàn)?？魄闆r編輯課件實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果入院前所作的各項(xiàng)有關(guān)檢查、注明時(shí)間、工程、結(jié)果如系外院所作檢查，注明醫(yī)院名稱重要檢查〔如病理報(bào)告〕要詳細(xì)記錄，保存其復(fù)印件病歷摘要簡(jiǎn)明扼要，高度概括病史要點(diǎn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查字?jǐn)?shù)以300字以內(nèi)為宜編輯課件關(guān)于診斷診斷要完整：病因、病理解剖、功能診斷、疾病分型分期、并發(fā)癥、伴發(fā)病診斷分清主次，順序排列不要遺漏診斷暫時(shí)無(wú)法確定的診斷，在病名后加？以某病癥待查，需注明1~2個(gè)可能性的診斷編輯課件首次病程錄〔固定格式〕第一局部：相當(dāng)于病歷摘要初步診斷：住院醫(yī)生診斷〔肯定或不肯定〕診斷依據(jù)：支持初步診斷，次要診斷的依據(jù)鑒別診斷：初步診斷之外的其他可能的診斷“診斷明確〞？診療方案：具體，不能寫常規(guī)檢查之類編輯課件診斷中常見(jiàn)的問(wèn)題“血尿待查〞、“腹痛待查〞，未提出可能診斷伴發(fā)疾病漏診：高血壓、糖尿病〔手術(shù)科室常見(jiàn)〕診斷書寫不標(biāo)準(zhǔn)，如：慢支、紅斑狼瘡、SLE等缺少修正診斷：初步診斷與入院診斷不符合出院診斷或死亡診斷與修正診斷不一致編輯課件主訴與現(xiàn)病史時(shí)間不吻合編輯課件編輯課件編輯課件男女混淆編輯課件編輯課件診斷依據(jù)不全編輯課件病程記錄內(nèi)容病情變化，并發(fā)癥的發(fā)生及可能原因現(xiàn)病史及其他方面的補(bǔ)充資料檢查結(jié)果及分析判斷重要醫(yī)囑的更改及理由治療反響和對(duì)疾病預(yù)后的判斷會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況診斷確實(shí)定、補(bǔ)充或修改的依據(jù)向患者及家屬交代病情編輯課件上級(jí)醫(yī)生查房記錄記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)生的姓名和職稱如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)生的查房情況，盡量防止“同意診斷、治療意見(jiàn)〞等內(nèi)容包括：對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、治療的分析及下一步診療意見(jiàn)編輯課件病程錄未及時(shí)完成，至16日夜班病情變化，值班醫(yī)生及時(shí)記錄編輯課件術(shù)后病程錄要注意：包括手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后連續(xù)記錄三天第一次術(shù)后病程由主刀或一助于術(shù)后及時(shí)書寫三天內(nèi)應(yīng)有主治或主任查房記錄編輯課件編輯課件編輯課件病程錄明顯拷貝編輯課件其他特殊記錄階段小結(jié)〔住院超過(guò)一個(gè)月〕交〔接〕班記錄〔住院醫(yī)生更換時(shí)〕轉(zhuǎn)出〔入〕記錄〔專頁(yè)記錄〕搶救記錄〔搶救措施、結(jié)果、參加人員和職稱〕疑難病例討論記錄術(shù)前討論死亡病例討論編輯課件搶救記錄不另立專頁(yè)，標(biāo)明“搶救記錄〞主要內(nèi)容：危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、結(jié)果、參加人員姓名和職稱，時(shí)間記錄到時(shí)、分鐘編輯課件術(shù)前討論甲乙類〔三、四級(jí)〕及特殊手術(shù)需寫術(shù)前討論，急診手術(shù)除外〔參閱江蘇省手術(shù)分級(jí)管理〕主要內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參見(jiàn)人員姓名、職稱、病史摘要、發(fā)言記錄發(fā)言記錄順序：管床醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)生編輯課件知情同意書適用范圍：特殊檢查、治療及操作、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床治療、醫(yī)療美容的患者輸血及血制品〔包括全血、成份輸血、白蛋白〕須簽署輸血同意書同意書須經(jīng)患者或其委托人、監(jiān)護(hù)人與醫(yī)生簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸檔保存非患者本人簽署同意書時(shí)，應(yīng)簽署授權(quán)委托書，并保存委托人及被委托人的身份證復(fù)印件編輯課件電子病歷監(jiān)控要點(diǎn)醫(yī)療文件按時(shí)限完成主訴、現(xiàn)病史及查體的標(biāo)準(zhǔn)性、完整性診斷的標(biāo)準(zhǔn)及完整性首次病程錄標(biāo)準(zhǔn)性病程錄中核心制度的反映醫(yī)療過(guò)程符合三合理標(biāo)準(zhǔn)要求編輯課件電子病歷中常見(jiàn)問(wèn)題病歷內(nèi)容記載不標(biāo)準(zhǔn)病歷記錄有前后矛盾的情況首次上級(jí)查房無(wú)診治分析重要治療檢查無(wú)分析〔特別是危機(jī)值處理〕明顯的大段拷貝病程錄打印不及時(shí)不按規(guī)定時(shí)限完成編輯課件手術(shù)科室常見(jiàn)問(wèn)題提示術(shù)前缺主刀查看病人的記錄手術(shù)指征不明確術(shù)前討論流于形式無(wú)內(nèi)容手