護理學基礎(chǔ)課件

休息與活動

課程內(nèi)容第一節(jié)休息第二節(jié)活動第一節(jié)休息一、休息概述二、睡眠一、休息概述休息（rest）：是指通過改變當前的活動方式，使身心放松，處于一種沒有緊張和焦慮的松弛狀態(tài)。一、休息概述休息的意義－休息可以減輕或消除疲勞，緩解精神緊張和壓力。－休息可以維持機體生理調(diào)節(jié)的規(guī)律性。－休息可以促進機體正常的生長發(fā)育。－休息可以減少能量的消耗。－休息可以促進蛋白質(zhì)的合成及組織修復。一、休息概述休息的條件－身體方面－心理方面－環(huán)境方面－睡眠方面協(xié)助患者休息的措施－身體的舒適－心理的放松－環(huán)境的和諧－睡眠的保證二、睡眠睡眠的原理睡眠的生理特點睡眠的時相睡眠周期睡眠的需要睡眠的評估－年齡因素－生理因素－病理因素－環(huán)境－藥物－情緒－食物－睡前習慣－生活方式睡眠障礙－定義：是指睡眠量及質(zhì)的異常，或在睡眠時發(fā)生某些臨床癥狀，也包括影響入睡或保持正常睡眠能力的障礙，如睡眠減少或睡眠過多，以及異常的睡眠相關(guān)行為。睡眠障礙

－分為器質(zhì)性睡眠障礙和非器質(zhì)性睡眠障礙－非器質(zhì)性睡眠障礙（1）睡眠失調(diào)（失眠、嗜睡和睡眠覺醒節(jié)律障礙）（2）睡眠失常（睡行癥、睡驚和夢魘）住院患者的睡眠特點－睡眠節(jié)律改變－睡眠質(zhì)量改變非器質(zhì)性睡眠障礙失眠（insomnia）發(fā)作性睡眠（narcolepsy）睡眠過度（hypersonmnias）睡眠呼吸暫停（sleepapneas）睡眠剝奪（sleepdeprivation）非器質(zhì)性睡眠障礙夢游癥（sleepwalking）夢魘（nightmare）睡驚（nightterrors）遺尿（bedwetting）睡眠資料的收集－每天睡眠時間的需要－就寢時間的需要－是否需要午睡及午睡時間的長短－睡眠習慣，包括對食物、飲料、個人衛(wèi)生、放松形式（閱讀、聽音樂等）、藥物、陪伴、臥具、光線、聲音及溫度等的需要－入睡持續(xù)時間睡眠資料的收集－睡眠深度－是否打鼾－夜間醒來的時間、次數(shù)和原因－睡眠中是否有異常情況（失眠、呼吸暫停、夢游等）、嚴重程度、原因以及對機體的影響－睡眠效果－睡前是否需要服用睡眠藥物及藥物的種類和劑量促進睡眠的護理措施－滿足身體舒適的需要－減輕心理壓力－創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境－合理使用藥物－建立良好的睡眠習慣－做好晚間護理－睡眠障礙的護理第二節(jié)活動活動的意義－適當?shù)幕顒涌梢员３至己玫募埩?，增強運動系統(tǒng)的強度和耐力，保持關(guān)節(jié)的彈性和靈活性，增強全身活動的協(xié)調(diào)性，控制體重，避免肥胖。－適當?shù)倪\動可以加速血液循環(huán)，提高機體氧和能力，增強心肺功能，同時還可以促進消化、預防便秘。－活動還有助于緩解心理壓力，促進身心放松，有助于睡眠，并能減慢老化過程和慢性疾病的發(fā)生。第二節(jié)活動活動受限的原因－疼痛－運動、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損－運動系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變－營養(yǎng)狀態(tài)改變－損傷－精神心理因素－某些醫(yī)護措施的執(zhí)行活動受限對機體的影響－對皮膚的影響－對運動系統(tǒng)的影響－對心血管系統(tǒng)的影響－對呼吸系統(tǒng)的影響－對消化系統(tǒng)的影響－對泌尿系統(tǒng)的影響－對心理狀態(tài)的影響患者活動的評估－患者的一般資料－心肺功能狀態(tài)－骨骼肌肉狀態(tài)－關(guān)節(jié)功能狀態(tài)－機體活動能力－患者目前的患病情況－社會心理狀況協(xié)助患者活動

－選擇合適的臥位－保持脊柱生理彎曲－防止壓瘡形成－維持關(guān)節(jié)的活動性－肌肉的等長練習和等張練習維持關(guān)節(jié)的活動性【目的】

維持關(guān)節(jié)活動度預防關(guān)節(jié)僵硬、粘連和攣縮促進血液循環(huán)，有利于關(guān)節(jié)營養(yǎng)的供給恢復關(guān)節(jié)功能維持肌張力【操作方法】

護士運用人體力學原理，幫助患者采取自然放松姿勢，面向操作者，并盡量靠近操作者。根據(jù)各關(guān)節(jié)的活動形式和范圍，依次對患者的頸部、肩、肘、腕、手指、髖、踝、趾關(guān)節(jié)作屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等關(guān)節(jié)活動練習。如肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)【操作方法】活動關(guān)節(jié)時操作者的手應作環(huán)狀或支架支撐關(guān)節(jié)遠端的身體。每個關(guān)節(jié)每次作5～10次完整的ROM練習，當患者出現(xiàn)疼痛、疲勞、痙攣或抵抗反應時，應停止操作。運動結(jié)束后，測量生命體征，協(xié)助患者采取舒適的臥位，整理床單位。記錄每日運動的項目、次數(shù)、時間以及關(guān)節(jié)活動度的變化?！咀⒁馐马棥?/p>

運動前要全面評估患者的疾病情況、機體活動能力、心肺功能狀態(tài)、關(guān)節(jié)的現(xiàn)存功能運動前保持病室安靜、空氣清新、溫濕度適宜，幫助患者更換寬松、舒適的衣服，注意保護患者的隱私。運動過程中，要注意觀察患者對活動的反應及耐受性，注意觀察有無關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、痙攣及其他不良反應。對急性關(guān)節(jié)炎、骨折、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)脫位的患者進行ROM練習時，應在臨床醫(yī)生和康復醫(yī)生的指導下完成。維持關(guān)節(jié)的活動性【注意事項】對有心臟病的患者，在ROM練習時應特別注意觀察患者胸痛、心律、心率、血壓等方面的變化護士應結(jié)合患者病情，向患者及家屬介紹關(guān)節(jié)活動的重要性，鼓勵患者積極配合鍛煉運動后，應及時、準確地記錄運動的時間、內(nèi)容、次數(shù)、關(guān)節(jié)的活動變化及患者的反應，為制定下一步護理計劃提供依據(jù)。肌肉的等長練習和等張練習等長練習（isometricexercises）－可增加肌肉張力而不改變肌肉長度的，因不伴明顯的關(guān)節(jié)運動，又稱靜力練習。－主要優(yōu)點是不引起明顯的關(guān)節(jié)運動，故可在肢體被固定的早期應用，以預防肌肉萎縮；也可在關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、積液、炎癥時應用；并可利用較大負荷增強練習效果等。－主要缺點是以增加靜態(tài)肌力為主，并有關(guān)節(jié)角度的特異性，即因在某一關(guān)節(jié)角度下練習，只對增強關(guān)節(jié)處于該角度時的肌力有效。－等長練習中，肌肉收縮的維持時間應在6秒鐘以上，所增加的靜力負荷可視參加鍛煉者的具體情況而定。等張練習（isotonicexercises）

－指對抗一定的負荷作關(guān)節(jié)的活動鍛煉，同時也鍛煉肌肉收縮。因伴有大幅度關(guān)節(jié)運動,又稱動力練習。－優(yōu)點是肌肉運動符合大多數(shù)日?；顒拥募∪膺\動方式，同時有利于改善肌肉的神經(jīng)控制。－等張練習可遵循大負荷、少重復次數(shù)、快速引起疲勞的原則進行，也可采用“漸進抗阻練習法”（progressiveresistanceexercise,簡稱PRE）進行肌肉鍛煉時應注意：－以患者的病情及運動需要為依據(jù)，制定適合患者的運動計劃－肌肉鍛煉前后應作充分的準備及放松運動，避免出現(xiàn)肌肉損傷。－嚴格掌握運動的量與頻度，以達到肌肉適度疲勞而不出現(xiàn)明顯疼痛為原則。－如鍛煉中出現(xiàn)嚴重疼痛、不適，或伴有血壓、脈搏、心律、呼吸、意識、情緒等方面的變化，應及時停止鍛煉，并報告醫(yī)生給予必要的處理。－注意肌肉等長收縮引起的升壓反應及增加心血管負荷的作用，高血壓、冠心病及其他心血管疾病的患者慎用肌力練習，嚴重者禁作肌力練習。

生命體征的評估與護理

生命體征

(vitalsigns)

體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱第一節(jié)體溫的評估與護理學習要求

1、陳述體溫過高的定義。

2、掌握四種常見的熱型。

3、為體溫過高的病人制定護理措施。

4、獨立對體溫計進行消毒、檢查。概述體溫（bodytemperature）又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度一、正常體溫及生理變化（一）體溫的形成（二）產(chǎn)熱與散熱（三）體溫的調(diào)節(jié)（四）體溫的生理變化（一）體溫的形成

脂肪蛋白質(zhì)糖氧化分解而產(chǎn)生維持體溫，并不斷散發(fā)到體外。供機體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。

熱能三磷酸腺苷（ATP）三大營養(yǎng)物質(zhì)

在體內(nèi)氧化分解時所釋放的能量（二）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱

散熱產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌以化學方式產(chǎn)熱成人：戰(zhàn)栗為主新生兒：非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱以物理方式散熱散熱部位：主要是皮膚(70%)

呼吸(29%)

排尿、排便(1%)輻射、傳導對流、蒸發(fā)體溫當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導、對流等方式散熱當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式（三）體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié)

行為性體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)1、自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器

體溫調(diào)節(jié)中樞外周溫度感受器

中樞溫度感受器

為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞

存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對溫度變化敏感的神經(jīng)元稱為中樞溫度感受器。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳人中樞

視前區(qū)—下丘腦前部是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位溫度信息經(jīng)過下丘腦整合后分別通過交感神經(jīng)控制皮膚血管舒縮影響散熱；通過軀體運動神經(jīng)改變骨骼肌的運動等影響產(chǎn)熱，從而維持體溫的相對恒定2、行為性體溫調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充

（四）體溫的生理變化1、成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3℃～37.2℃97.3℉～99.0℉肛溫37.5℃36.5℃～37.7℃97.7℉～99.0℉腋溫36.5℃36.0℃～37.0℃96.8℉～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/92、生理變化

（1）晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高（2）年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化（3）性別女性稍高于男性，平均高0.3℃女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高（4）肌肉活動

劇烈活動可增加產(chǎn)熱（5）藥物（6）其它二、異常體溫的評估及護理

1、定義任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高感染性和非感染性（一）體溫過高

(hyperthermia，發(fā)熱)2、體溫過高的臨床分級發(fā)熱的判斷：以口腔溫度為例低熱37.5℃～37.9℃（99.5℉～100.2℉）中等熱38.0℃～38.9℃（100.4℉～102.0℉）高熱39.0℃～40.9℃（102.2℉～105.6℉）超高熱 41.0℃以上（105.8℉以上）

3、發(fā)熱過程及表現(xiàn)：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期體溫上升期特點：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰見于傷寒等

高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥呼吸脈搏加快頭痛頭暈食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期特點：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常體溫驟退者應防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常4、常見熱型：各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱定義：體溫持續(xù)在39℃～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌肺炎傷寒等弛張熱定義：體溫在39℃以上,24小時內(nèi)溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病間歇熱

定義：

體溫驟然升高至39℃

以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾不規(guī)則熱

定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定

見于流行性感冒癌性發(fā)熱5、護理措施降低體溫可采用物理降溫和藥物降溫行降溫措施30分鐘后應復測體溫并做好記錄和交班加強病情觀察監(jiān)測體溫：每4小時測一次，恢復正常3天后改為每日測2次觀察發(fā)熱類型、程度、伴隨癥狀觀察發(fā)熱原因是否去除補充營養(yǎng)和水分

給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食鼓勵患者多飲水，以每天3000ml為宜保持清潔和舒適口腔護理皮膚護理臥床休息晨起、餐后、睡前漱口，保持口腔清潔隨時揩干汗液更換衣服和床單保持皮膚清潔干燥高熱者需臥床休息低熱者減少活動，適當休息溫度適宜，環(huán)境安靜心理護理

評估患者的心理狀態(tài)對體溫變化及伴隨癥狀給予合理解釋以緩解其緊張情緒（二）體溫過低

(hypothermia)1、定義：體溫低于正常范圍稱為體溫過低若體溫低于35℃稱為體溫不升2、原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損

3、體溫過低的臨床分級輕度：32℃～35℃（89.6℉～95.0

F）中度：30℃～32℃（86.0℉～89.6

F）重度：＜30℃（86.0

F）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23℃～25℃

（73.4℉～77.0

F）

4、體溫過低的臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低心跳呼吸減慢皮膚蒼白、冰冷躁動不安、嗜睡、意識障礙甚至出現(xiàn)昏迷5、體溫過低的護理措施環(huán)境溫度22℃～24℃

保暖措施提高機體體溫加強監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教三、體溫的測量（一）體溫計的種類與構(gòu)造

水銀體溫計電子體溫計可棄式體溫計感溫膠片其他電子體溫計

采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示家用電子體溫計醫(yī)用額頭電子體溫計奶嘴式電子體溫計可棄式體溫計（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學指示點薄片，點狀薄片隨機體的溫度而變色，顯示所測溫度感溫膠片（1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫數(shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒感溫膠片其他遠紅外線測溫儀（1）利用遠紅外線的感應功能，快速測試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測體溫報警體溫計（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度的器械（2）一般用于危重者紅外線電子測溫儀（二）體溫計的消毒與檢查

1、體溫計的消毒目的：防止交叉感染時間：體溫計測量體溫后方法：

電子體溫計消毒法水銀體溫計消毒法

水銀體溫計消毒法第一步：為防止交叉感染將體溫計先浸泡于消毒液容器內(nèi)，5min后取出，沖洗。第二步：用離心機將水銀甩至體溫計35℃以下。第三步：再放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。2、體溫計的檢查目的：保證體溫計的準確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用（三）體溫測量的方法

【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預防、治療、康復、護理提供依據(jù)【操作前準備】患者準備：（1）核對患者的姓名、床號，向患者解釋體溫測量的目的、方法、注意事項及配合要點。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定。（3）測溫前20-30分鐘若有運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應休息30分鐘以后再測量。護士自身準備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。用物準備：容器2個、含消毒液紗布、表、記錄本、筆。若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙?！静僮鞑襟E】口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中

直腸方法閉口用鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘舌下熱窩示意圖【注意事項】1、清點體溫計的數(shù)目，檢查是否在

35℃以下。2、避免影響體溫測量的各種因素。3、嬰幼兒、危重、躁動病人設專人守護。4、如果不慎咬破體溫計，應及時清除玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶。5、禁忌測量口溫的病人：嬰幼兒、神經(jīng)異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌測量腋溫的病人：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷、消瘦夾不緊體溫計禁忌測量肛溫的病人：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死

6、新入院病人每日測溫4次，連續(xù)3天。7、高熱病人每4小時測溫一次，待體溫恢復正常3天后，改為每日2次。8、手術(shù)病人術(shù)前日晚8點、術(shù)日晨6點

測體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)3天。

病例女性，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39℃-40℃，24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi),脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請問這位病人現(xiàn)在是屬于發(fā)熱的那個時期？可能是什么熱型？應該采取哪些護理措施？

討論病例分析高熱持續(xù)期稽留熱護理措施脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振。持續(xù)高熱1周體溫39℃~40℃，24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi)降溫加強病情觀察補充營養(yǎng)和水份絕對臥床休息保持口腔清潔保持皮膚清潔環(huán)境適宜心理護理第二節(jié)

脈搏的評估與護理學習要求1、掌握正常及異常脈搏的評估與護理2、掌握脈搏短絀的測量方法概述脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力和容積也發(fā)生周期性的變化,導致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生

竇房結(jié)的自律細胞

興奮沖動心臟收縮左心室主動脈動脈壓力增加動脈管壁擴張

心臟舒張動脈管壁彈性回縮動脈管壁隨心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈搏動（二）脈搏的生理變化

脈率脈律脈搏的強弱動脈壁的情況1、脈率(pulserate)即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)正常情況下脈率與心率一致成人為60-100次/分與呼吸的比例為4：1

影響脈率因素1、年齡：隨著年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加2、性別：同齡女性比男性稍快3、體型：身材瘦高比矮壯者的脈率慢4、活動、情緒：運動和情緒激動可出現(xiàn)暫時性增快，休息睡眠時減慢5、飲食、藥物：進食、濃茶、咖啡使脈率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜藥物可使脈率減慢2、脈律(pulserhythm)指脈搏的節(jié)律性反應了左心室的收縮情況

正常的脈搏搏動均勻規(guī)則間隔時間相等3、脈搏的強弱

指觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺取決于動脈的充盈度和周圍血管的阻力正常的脈搏搏動強弱相等4、動脈壁的情況觸診時可感覺到動脈壁的性質(zhì)。正常動脈管壁光滑、柔軟，有彈性。二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏的評估1、脈率異常2、節(jié)律異常3、強弱異常4、動脈壁異常1、脈率異常（1）心動過速(速脈)

成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、心衰、甲狀腺功能亢進、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分兒童增加15次/分（2）心動過緩(緩脈)

成人脈率＜60次/分

見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸2、節(jié)律異常（1）間歇脈

指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間歇(代償間歇)

每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱二聯(lián)律每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱三聯(lián)律見于各種器質(zhì)性心臟病室早二聯(lián)律房早二聯(lián)律（2）脈搏短絀指單位時間內(nèi)脈率＜心率特點：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強弱不等見于心房纖顫3、強弱異常（1）洪脈特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全（2）細脈或絲脈特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄（3）交替脈指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心?。?）水沖脈脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢（5）重搏脈正常脈搏波在其下降支中有一重復上升

的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及。見于傷寒、熱性病等（6）奇脈指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎

心包填塞的重要體征之一4、動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)（二）異常脈搏的護理

1、休息與活動：必要時給予氧療2、加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應3、準備急救物品和急救儀器4、心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼5、健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應三、脈搏的測量（一）脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位：最常選擇橈動脈（二）脈搏測量的方法

【目的】

判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷【操作前準備】

1、患者準備

2、護士自身準備

3、用物準備

4、環(huán)境準備【操作步驟】體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指

壓力：適中計數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護士同時測量

記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，脈搏短絀記錄為心率/脈率/分，再繪制在體溫單上橈動脈測量法脈搏短絀測量方法【注意事項】1、勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆2、異常脈搏應測量1分鐘3、脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動1分鐘習題1、下列關(guān)于脈搏短絀的敘述錯誤的是A.脈搏細數(shù)，極不規(guī)則B.單位時間內(nèi)心率少于脈率C.心律完全不規(guī)則D.心率快慢不一E.心率強弱不等（B）2、關(guān)于脈搏的說法，正確的是：A.緩脈常見于發(fā)熱的病人B.人若出現(xiàn)奇脈應表示有甲亢C.脈搏短絀的病人測半分鐘乘以二D.不可用拇指診脈E.一般病人測量脈搏時間為1分鐘（D）3、使脈率減慢的是：A.顱內(nèi)壓增高B.發(fā)熱C.運動D.甲亢E.情緒激動（A）4、診脈的正確手法是A.拇指、食指的指端按于動脈處B.示指、小指的指端按于動脈處C.拇指、中指的指端按于動脈處D.食指、中指、無名指的指端按于動脈處E.以上都不是（D）5、休克時測量脈搏宜選擇A.橈動脈B.肱動脈C.頸動脈D.股動脈E.腘動脈（C）第三節(jié)

血壓的評估與護理學習要求1、掌握正常和異常血壓的評估與護理2、掌握測量血壓的正確方法概述血壓（bloodpressure)

血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強）。一般所說的血壓是指動脈血壓

收縮壓：在心室收縮時動脈血壓上升達到的最高值

舒張壓：在心室舒張末期動脈血壓下降達到的最低值

脈

壓：收縮壓－舒張壓=脈壓平均動脈壓：在一個心動周期中動脈血壓的平均值平均動脈壓≈舒張壓+1／3脈壓一、正常血壓及生理變化（一）血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用（二）影響血壓的因素每搏排出量心率外周阻力動脈管壁彈性循環(huán)血量與血管容量

1、每搏排出量心率和外周阻力相對不變每搏排出量增加收縮壓明顯升高脈壓加大收縮壓的高低主要反映每搏排出量的多少2、心率每搏輸出量和外周阻力不變心率加快，血壓增加心率主要影響舒張壓3、外周阻力

（心輸出量=心率×每搏排出量）心輸出量不變，外周阻力增大，舒張壓升高明顯舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小外周阻力的大小受阻力血管的口徑和血液粘稠度的影響4、動脈管壁的彈性

大動脈的彈性擴張可以緩沖血壓隨著年齡的增加，血管的彈性減弱，緩沖能力下降，心臟泵血需要對抗較大的阻力收縮壓舒張壓脈壓5、循環(huán)血量和血管容量

正常成人循環(huán)血量約為5000ml且維持恒定當血量增加時，收縮壓和舒張壓均上升

反之，出血會使血壓下降失血量占全身血容量20%時收縮壓會降低30mmHg左右（三）血壓的生理變化1、

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa

2、生理變化年齡和性別

晝夜和睡眠體位、部位

環(huán)境、體型其他

血壓隨年齡的增加而增高新生兒血壓最低小兒血壓比成人低更年期前女性血壓略低于男性更年期后差別較小一般清晨血壓最低傍晚血壓最高過度勞累或睡眠不佳時血壓稍增高在寒冷環(huán)境中血壓可升高高溫環(huán)境中血壓可略下降高大、肥胖者血壓較高立位﹥坐位，坐位﹥臥位下肢高于上肢（20-40mmHg）緊張、恐懼、興奮及疼痛均可導致血壓升高舒張壓一般無變化勞動、飲食、吸煙和飲酒也可影響血壓值

二、異常血壓的評估及護理（一）異常血壓的評估1、高血壓(hypertension)

指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg（18.6kpa）和/或舒張壓≥90mmHg（12.0kpa）原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓2、低血壓(hypotension)

血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等3、脈差異常脈壓增大：常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進脈壓減小：常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭（二）異常血壓的護理良好的環(huán)境

適宜的溫度、濕度通風良好、安靜舒適合理飲食

選擇宜消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素食物控制煙、酒、濃茶、咖啡生活規(guī)律

保證足夠的睡眠、定時排便注意保暖、避免冷熱刺激控制情緒加強自我修養(yǎng)隨時調(diào)整情緒保持心情舒暢堅持運動

積極參加力所能及的體力勞動適當?shù)捏w育運動加強監(jiān)測

密切觀察血壓合理用藥有無并發(fā)癥健康教育

教會患者測量血壓生活有度、作息有時修身養(yǎng)性、合理營養(yǎng)、戒煙限酒三、血壓的測量（一）血壓計的種類與構(gòu)造1、血壓計的種類水銀血壓計無液血壓計電子血壓計水銀血壓計（臺式）

水銀血壓計（立式）無液血壓計電子血壓計腕式電子血壓計2、血壓計的構(gòu)造

由三部分組成（1）加壓氣球和壓力活門（2）袖帶：成人袖帶的寬度為13-15cm

長度為30-35cm

（3）血壓計1）水銀血壓計又稱汞柱血壓計組成：玻璃管、標尺、水銀槽三部分玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點：測得數(shù)值準確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂2）無液血壓計

又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計外形呈圓盤狀，正面盤上標有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值優(yōu)點：攜帶方便，但可信度差3）電子血壓計袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算、自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓舒張壓、脈搏數(shù)值優(yōu)點：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準確性較差（二）血壓測量的方法【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備【操作步驟】1、核對2、測量：肱動脈（1）體位：手臂位置與心臟同一水平

坐位：平第四肋臥位：平腋中線（2）患者:卷袖、露臂、手掌向上，肘部伸直

（3）打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)（4）纏袖帶:

平整置于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入一指為宜（5）注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg(2.6-4kPa)（6）放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化（7）判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準測量腘動脈（1）體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥（2）患者:卷褲，臥位舒適（3）纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3-5cm3、整理血壓計4、體位恢復5、記錄:(1)收縮壓/舒張壓如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音如120/84/60mmHg【注意事項】1、定期檢測、校對血壓計2、對需密切觀察血壓者，應做到四定，

即定時間、定部位、定體位、定血壓計3、發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照4、注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性習題1、患者王某，腦溢血，意識模糊不清，左側(cè)肢體偏癱，正確測量體溫、血壓的方法是A.測左腋下體溫，測右上肢血壓B.測右腋下體溫，測右上肢血壓C.測左腋下體溫，測左上肢血壓D.測右腋下體溫，測左上肢血壓E.測左右側(cè)均可（B）2、陳女士，66歲，診斷心房纖顫。護士為其測血壓，動脈搏動微弱不易辨清，需重復測量，下述何項做法錯誤：A.將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡B.使汞柱降至0點C.稍等片刻后重測D.連續(xù)加壓直到聽清為止E.測量值先讀收縮壓，后讀舒張壓（D）3、上肢血壓測量法下述哪項不妥A.如患者剛吸過煙，測量前讓病人休息5分鐘B.病人坐位時肱動脈平第四肋軟骨C.將病人的衣袖卷至肩部D.袖帶平整纏在上臂下部E.袖帶松緊度以能放入一橫指為宜（A）4、測量一左側(cè)肢體偏癱的高血壓病人的血壓時醫(yī)囑測血壓4次/天，下列哪項是錯誤的A.固定血壓計B.測右上肢血壓C.仰臥位測量,使肱動脈平腋中線D.必須固定專人測量E.使用前先檢查血壓計（D）第四節(jié)呼吸的評估與護理學習要求1、掌握呼吸的正常及異常變化范圍和評估2、敘述清除呼吸道分泌物的護理措施3、掌握吸痰、氧療的注意事項4、掌握痰標本的正確采集方法及注意事項概述

呼吸(respiration)

機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外,機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸。一、正常呼吸及生理變化空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細血管組織細胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程內(nèi)呼吸外呼吸氣體運輸肺通氣肺換氣1、呼吸中樞

呼吸中樞是指(分布在大腦皮質(zhì)、間腦、腦橋、延髓、脊髓等部位)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運動的神經(jīng)細胞群。正常呼吸運動是在各級呼吸中樞的相互配合下進行的。分段橫切腦干等研究發(fā)現(xiàn)：延髓是呼吸基本中樞,腦橋是呼吸調(diào)整中樞。

（二）呼吸運動的調(diào)節(jié)

2、呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射(黑-伯反射)

指肺擴張或萎陷引起的吸氣抑制或興奮的反射。包括肺擴張、肺縮小反射。（2）呼吸肌本體感受性反射當吸氣阻力升高時→呼吸肌本體感受器興奮→傳入沖動頻率↑→反射性增強吸氣肌收縮力，以克服阻力保證肺通氣量。特征：平靜呼吸時作用不明顯，當運動或氣道阻力升高(如支氣管痙攣)時作用明顯。（3）防御性呼吸反射：

咳嗽反射、噴嚏反射3、呼吸的化學性調(diào)節(jié)PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學因素

↑1％時→呼吸開始加深；ＰCO2↑↑4％時→呼吸加深加快,肺通氣量↑1倍以上;↑6％時→肺通氣量可增大6-7倍;↑7％以上→呼吸減弱=CO2麻醉。ＰCO2↓→呼吸減慢（過度通氣后可發(fā)生呼吸暫停）。（三）呼吸的生理變化1、正常呼吸頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主2、生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈運動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強環(huán)境二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難1、頻率異常呼吸過速(氣促)特點：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒2、深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者3、節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)4、聲音異常蟬鳴樣呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者5、形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病6、呼吸困難（dyspnea）常見的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難病因分類吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹征見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征（二）異常呼吸的護理提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護理健康教育三、呼吸的測量【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄四、促進呼吸功能的護理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)1、有效咳嗽促進有效咳嗽的主要措施：改變患者姿勢鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個堅實力量步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出2、叩擊叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法

背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)3、體位引流

置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外患肺處于高位痰液粘稠者可蒸汽吸入、超聲霧化吸入、祛痰藥時間與次數(shù)：2～4次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者的反應，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽體位引流4、吸痰法經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等

吸痰裝置－負壓裝置利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液中心負壓裝置吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器由馬達、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成

電動吸引器吸痰裝置－緊急狀態(tài)時注射器吸痰

50～100ml注射器連接導管抽吸口對口吸痰操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物吸痰法【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進呼吸功能，改善肺通氣預防并發(fā)癥發(fā)生吸痰法【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境用物準備吸痰法【操作步驟】核對調(diào)節(jié)負壓成人40.0kPa～53.3kPa兒童＜40.0kPa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水吸痰法

【操作步驟】吸痰先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部

手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸觀察：氣道通暢、患者反應、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄吸痰法【注意事項】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應更換吸痰管吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應及時傾倒，不得超過2/3每次吸痰時間<15秒,以免造成缺氧（二）氧氣療法(oxygenictherapy)

通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法1、缺氧的分類和氧氣療法的適應癥低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧（1）低張性缺氧PaO2

，使SaO2

，組織供氧不足原因吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病（2）血液性缺氧Hb數(shù)量

或性質(zhì)改變,造成PaO2

或Hb結(jié)合的氧不易釋放見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥（3）循環(huán)性缺氧組織血流量,使組織供氧量減少原因全身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞（4）組織性缺氧組織細胞利用氧異常原因組織中毒，如氰化物中毒細胞損傷，如大量放射線照射以上四類缺氧中，低張性缺氧，氧療效果最好2、缺氧程度的判斷程度PaO2(kPa)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞6.67＞80無發(fā)紺－中度＞4～6.6760～80發(fā)紺呼吸困難+重度＜4＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++3、供氧裝置氧氣筒及氧氣表氧氣筒：容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門氧氣表：由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成氧氣筒內(nèi)的氧氣供應時間可按下列公式計算：

可供應時間=

壓力表壓力-5（kg/cm2)×氧氣筒容積（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min供氧裝置

氧氣筒氧氣表

中心供氧裝置醫(yī)院氧氣集中由供應站供給，設管道至病房、門診、急診。供應站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用氧氣濃度與流量的關(guān)系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)4、氧療方法鼻導管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法(1)鼻導管給氧法單側(cè)鼻導管給氧鼻導管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3雙側(cè)鼻導管給氧雙側(cè)鼻導管插入鼻孔內(nèi)約1cm，并將導管環(huán)固定穩(wěn)妥鼻塞法將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧兩側(cè)鼻孔可交替使用面罩法面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般需6～8L/min用于病情較重，氧分壓明顯下降者氧氣頭罩法患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度主要用于小兒氧氣枕法氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運途中5、家庭供氧方法氧立得－一種便攜式制氧器優(yōu)點制氧純完全符合醫(yī)用標準供氧快立用立得，方便快捷易操作結(jié)構(gòu)簡單易學易會好攜帶小巧輕靈（加水后僅500克）缺點維持時間短小型氧氣瓶小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧特點：安全、小巧、經(jīng)濟、實用、方便有不同容量2、2.5、4、8、10、12、15升吸氧法【目的】糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高PaO2和SaO2,增加CaO2促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動吸氧法【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備吸氧法核對濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔連接鼻導管調(diào)節(jié)氧流量濕潤鼻導管插管將鼻導管插入患者雙側(cè)鼻孔1cm將導管環(huán)繞患者耳部向下放置，根據(jù)情況調(diào)整松緊度【操作步驟】（雙側(cè)鼻導管給氧法）

吸氧法【操作步驟】(續(xù))記錄給氧時間、氧流量、患者反應觀察缺氧癥狀、實驗室指標、氧氣裝置是否漏氣及通暢、有無出現(xiàn)氧療副作用停止用氧時，先取下鼻導管安置患者，取舒適體位先關(guān)總開關(guān),放出余氣后，關(guān)流量開關(guān)后卸表。卸表口訣：一關(guān)（總開關(guān)及流量開關(guān)）、二扶（壓力表）、三松（氧氣筒氣門與氧氣表連接處）、四卸（表）處理用物記錄停止用氧時間及效果吸氧法【注意事項】用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防熱、防油使用氧氣時，應先調(diào)節(jié)流量后應用。停用氧氣時，應先拔出導管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)。中途改變流量，先分離鼻導管與濕化瓶連接處，調(diào)好流量再接上常用濕化液冷開水、蒸餾水。急性肺水腫用20-30%乙醇氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2)對未用完或已用盡的氧氣筒，應分別懸掛滿或空標志用氧過程中，應加強監(jiān)測6、氧療監(jiān)護缺氧癥狀神志煩躁變安靜生命體征平穩(wěn)皮膚色澤發(fā)紺變紅潤實驗室檢查PaO2，PaCO2，SaO2，PvO2氧氣裝置是否通暢氧療副作用※氧療副作用氧濃度>60%，持續(xù)時間>24h可能出現(xiàn)氧療副作用1）氧中毒肺實質(zhì)改變癥狀：胸骨下不適、疼痛、灼熱感；呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳預防：(1)避免長時間、高濃度氧療(2)血氣分析(3)動態(tài)觀察氧療的治療效果氧療副作用2）肺不張肺泡內(nèi)氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞，氧氣被肺循環(huán)血液吸收，引起吸入性肺不張癥狀：煩躁、呼吸及心率增快、血壓上升,

呼吸困難、發(fā)紺、昏迷預防：深呼吸、多咳嗽、改變體位氧療副作用3）呼吸道分泌物干燥癥狀呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠預防：加強濕化、霧化吸入4）晶狀體后纖維組織增生見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見癥狀：不可逆轉(zhuǎn)的失明預防：控制氧濃度和吸氧時間氧療副作用5）呼吸抑制見于Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2↓，PaCO2↑預防：低濃度、低流量(1～2L/min)給氧五、痰及咽拭子標本采集方法（一）痰標本采集【目的】常規(guī)痰標本：檢查痰液中的細菌、蟲卵或癌細胞痰培養(yǎng)標本：檢查痰液中的致病菌，為選擇抗生素提供依據(jù)24h痰標本：檢查24h的痰量，并觀察痰液的性狀，協(xié)助診斷【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備【操作步驟】核對填寫化驗單，選擇容器并檢查有無破損收集痰標本觀察：痰液的色、質(zhì)、量記錄：痰液的外觀和性狀立即送驗常規(guī)標本能自行留痰者時間：晨起并漱口方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處痰液置于痰盒無力咳痰或不合作者臥位：合適體位，叩擊胸背部方法：集痰器分別連接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中痰培養(yǎng)標本能自行留痰者時間：晨起、漱口方法：深呼吸數(shù)次后用力咳出氣管深處的痰液置于無菌痰盒無力咳痰或不合作者同常規(guī)標本收集24小時痰標本時間：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7am)第一口痰止方法：24小時痰液全部收集在痰盒內(nèi)【注意事項】如查癌細胞，應用10%甲醛溶液或95%酒精溶液固定痰液后立即送驗不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中收集痰液時間宜選擇在清晨，因此時痰量較多，痰內(nèi)細菌也較多,以提高陽性率（二）咽拭子標本采集【目的】

取咽部及扁桃體分泌物作細菌培養(yǎng)或病毒分離，以協(xié)助診斷【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備【操作步驟】核對填寫化驗單，檢查容器有無破損暴露咽喉部，點燃酒精燈，囑患者張口，發(fā)“啊”音用培養(yǎng)管內(nèi)長棉簽擦拭兩側(cè)腭弓、咽及扁桃體上分泌物試管口在酒精燈火焰上消毒，然后將棉簽插入試管中，塞緊洗手記錄、送檢【注意事項】作真菌培養(yǎng)時，須在口腔潰瘍面采集分泌物避免交叉感染注意棉簽不要觸及其他部位，防止污染標本，影響檢驗結(jié)果避免在進食后2小時內(nèi)留取標本，以防嘔吐

冷、熱療法一、概念冷、熱療法(coldandheattherapy)

-是利用低于或高于人體溫度的物質(zhì)作用于人體表面，通過神經(jīng)傳導引起皮膚和內(nèi)臟器官的收縮和舒張，改變機體各系統(tǒng)體液循環(huán)和新陳代謝，達到治療目的的方法。一、概念皮膚的感受器

-冷覺感受器位于真皮上層，比較集中于軀干上部和四肢，數(shù)量較溫覺感受器多4～10倍

-溫覺感受器位于真皮下層

-疼痛感受器283冷、熱療法的生理效應熱療法冷療法生理效應用熱用冷血管擴張收縮細胞代謝增加減少需氧量增加減少毛細血管通透性增加減少血液粘稠度降低增加血液流動增快減慢淋巴流動增快減慢結(jié)締組織伸展性增加減弱神經(jīng)傳導速度增快減慢體溫上升下降二、冷、熱療法的效應繼發(fā)效應

－用冷或用熱超過一定時間，產(chǎn)生與生理反應相反的作用，這種現(xiàn)象稱為繼發(fā)效應－作用防御反應－適宜時間20～30min（一）冷療法目的

1.減輕局部充血或出血

-機制：冷療使局部血管收縮，毛細血管通透性降低，減輕局部充血；冷療使血流減慢，血液的粘稠度增加，有利于血液凝固而控制出血.

-用于：局部軟組織損傷的初期、扁桃體摘除術(shù)后、鼻出血等2.減輕疼痛

-機制：冷療可抑制細胞的活動，減慢神經(jīng)沖動的傳導，降低神經(jīng)未梢的敏感性而減輕疼痛；冷療使血管收縮，毛細血管的通透性降低，滲出減少,減輕由于組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢引起的疼痛

-用于：急性損傷初期、牙痛、燙傷3.控制炎癥擴散

-機制：冷療使局部血管收縮，血流減少，細胞的新陳代謝和細菌的活力降低，限制炎癥的擴散

-用于：炎癥早期4.降低體溫（降溫）

-機制：冷直接與皮膚接觸，通過傳導與蒸發(fā)的物理作用，使體溫降低

-用于：高熱、中暑冷療法禁忌

-血液循環(huán)障礙

-慢性炎癥或深部化膿病灶

-組織損傷、破裂

-對冷過敏

-昏迷、感覺異常、年老體弱慎用冷療的禁忌部位

-枕后、耳廓、陰囊處:以防凍傷

-心前區(qū):以防引起反射性心率減慢、心房或心室纖顫、房室傳導阻滯

-腹部:以防腹瀉

-足底:以防反射性末梢血管收縮影響散熱或引起一過性冠狀動脈收縮（一）冷療法方法

-冰袋的使用(theuseoficebags)

-冰帽的使用(theuseoficecaps)

-冷濕敷(coldmoistcompress)

-溫水拭浴(tepidwaterspongebath)

或乙醇拭浴(alcoholspongebath)

-其它

(1)化學致冷袋(chemorefrigerationbag)

(2)冰毯機(iceblanketmachine)一、冷療法293294冰袋冰帽冰項袋冰囊295扁桃體術(shù)后放在頸前頜下296冰槽應用方法溫水拭浴或乙醇拭浴【操作步驟】

-核對

-松床尾、脫衣

-冰袋置頭部，熱水袋置足底

-拭浴方法大毛巾墊拭浴部位下，小毛巾纏成手套狀，離心方向擦拭，最后大毛巾擦干

-拭浴溫度、濃度溫水拭浴32～34℃

乙醇拭浴30℃,25%～35%乙醇（二）熱療法目的1.促進炎癥的消散和局限

-機制：熱療使局部血管擴張，血液循環(huán)速度加快，促進組織中毒素、廢物的排出；血量增多，白細胞數(shù)量增多，吞噬能力增強和新陳代謝增加，營養(yǎng)狀態(tài)改善使機體局部或全身的抵抗力和修復力增強

-炎癥早期用熱，促進炎癥吸收與消散

-炎癥后期用熱，促進炎癥局限2.減輕疼痛

-機制：熱療可降低痛覺神經(jīng)興奮性；改善血液循環(huán)，加速致痛物質(zhì)排出和炎性滲出物吸收，解除對神經(jīng)未梢的刺激和壓迫，減輕疼痛；熱療使肌肉松弛,增強結(jié)締組織伸展性，增加關(guān)節(jié)的活動范圍，減少肌肉痙攣、僵硬，關(guān)節(jié)強直所致疼痛。3.減輕深部組織充血

-機制：熱療時皮膚血管擴張，使平時大量呈閉鎖狀態(tài)的動靜脈吻合支開放，皮膚血流量增多。由于全身循環(huán)血量的重新分布，減輕深部組織的充血。4.保暖與舒適

-機制：熱療使局部血管擴張,促進血液循環(huán)，將熱帶至全身，使體溫升高，并使患者感到舒適

-適用于年老體弱、早產(chǎn)兒、危重、末梢循環(huán)不良者禁忌

-未明確診斷的急性腹痛熱療雖能減輕疼痛，但易掩蓋病情真相，貽誤診斷和治療，有引發(fā)腹膜炎的危險

-面部危險三角區(qū)的感染因該處血管豐富，面部靜脈無靜脈瓣，且與顱內(nèi)海綿竇相通，熱療可使血管擴張，血流增多，導致細菌和毒素進入血循環(huán)，促進炎癥擴散，造成嚴重的顱內(nèi)感染和敗血癥

-各種臟器出血熱療使局部血管擴張，增加臟器的血流量和血管通透性而加重出血

-軟組織損傷或扭傷的初期(48h內(nèi))

熱療可促進血液循環(huán)，加重皮下出血、腫脹、疼痛304熱坐浴椅

飲食與營養(yǎng)

DietandNutrition第一節(jié)概述

熱能（heatenergy）

人體進行各種生命活動所需要消耗的能量。單位1MJ=239KCal熱能供給量成年男子：10.0-17.5MJ/d成年女子：9.2-14.2MJ/d蛋白質(zhì)（protein)需要量：0.8-1.2g/Kg體重,占熱能總量的10％-14％作用：構(gòu)成機體，促進生長發(fā)育、維持血漿滲透壓、提供熱能來源：肉類、豆制品、雞蛋等營養(yǎng)素(nutrients)

是指食物中能被人體消化吸收和利用的成分。脂肪(fat)需要量：0.8-1.0g/Kg體重，占熱能總量的20％-25％作用：供熱量、維持體溫、保護臟器、促進脂溶性維生素吸收等來源：食用油、肉類、奶油、黃油碳水化合物(carbohydrate)需要量：5-8g/Kg體重，占熱能總量的60％-70％作用：構(gòu)成機體、供給熱量。來源：谷類、豆類、糖、水果無機鹽類(minerals)包括常量元素和微量元素來源：Ca:乳制品、大豆、芝麻等

P：動、植物組織中

Fe：動物內(nèi)臟、血、肉類、魚類、綠色蔬菜

I:海產(chǎn)品、碘鹽水(water)是維持生命最基本的營養(yǎng)素，占體重的70%作用：構(gòu)成機體組織、運送營養(yǎng)和代謝產(chǎn)物、維持消化和吸收功能，參與體內(nèi)氧化還原反應。維生素(vitamins)

是維持人體正常功能的一類低分子有機化合物，機體所需要的大部分維生素必須從飲食中攝入。作用：增強機體免疫力，參與調(diào)節(jié)機體生理功能。膳食纖維(dietaryfibre)作用

維持腸蠕動，預防便秘調(diào)節(jié)脂肪代謝，降低膽固醇，預防膽結(jié)石。稀釋和減少腸內(nèi)有害物質(zhì)，預防大腸癌減少熱能攝入，預防肥胖，治療糖尿病。營養(yǎng)素的功能

促進生長發(fā)育構(gòu)成機體組織供給能量調(diào)節(jié)人體功能第二節(jié)醫(yī)院飲食基本飲食治療飲食試驗飲食

普通飲食

軟質(zhì)飲食

半流質(zhì)飲食

流質(zhì)飲食基本飲食(basicdiets)(一)普通飲食（generaldiets）1．適用范圍沒有特殊要求的病人的基本膳食2．飲食原則

平衡膳食

注意色香味俱全

少用油炸食物以及辛辣刺激性食物。3．用法

每日進餐3次

蛋白質(zhì)約70—90g／d

總熱能約9.5一11MJ／d(二)軟質(zhì)飲食(softdiet)1．適用范圍

老、幼病人、發(fā)熱、術(shù)后恢復期、消化能力較弱的病人

口腔疾患，影響咀嚼的病人2．飲食原則

軟爛無刺激性易消化，平衡膳食

不限量

副食應切碎煮爛3．用法

每日進餐3—4次

蛋白質(zhì)約70g／d

總熱能約8.5—9.5MJ／d（三）半流質(zhì)飲食(Semiliquiddiet)1．適用范圍

發(fā)熱、體弱病人

消化道疾患、消化不良

口腔疾患，影響咀嚼的病人

手術(shù)后恢復期和剛分娩的產(chǎn)婦2．飲食原則

半流體食物，營養(yǎng)豐富

少食多餐，主食定量，非平衡膳食

無刺激性、易于吞咽和消化的食物

忌用油炸食物、粗纖維蔬菜和刺激性調(diào)味品。

3．用法

每日進餐5—6次，每次200ml

蛋白質(zhì)約60g／d（正常需要量）

總熱能約6.5—8.5MJ／d（低于正常量）(四)流質(zhì)飲食(Liquiddiet)1．適用范圍

高熱病人

吞咽困難、口腔疾患和手術(shù)后病人

各種大手術(shù)、胃腸道手術(shù)后恢復飲食者

急性消化道疾患

重?；蛉硭ソ叩炔∪?．飲食原則

食物呈液體狀

非平衡飲食，只能短期使用3．用法：

每日進餐6—7次,每次20O一30Oml

蛋白質(zhì)約40g／d

熱能約3.5—5.0MJ/d根據(jù)不同病情需要，

流質(zhì)可分為五種：普通流質(zhì)：注意甜咸相間，可用乳類、米湯、蒸蛋、肉汁、沖蛋等清流質(zhì)：用于胃腸道術(shù)后病人，熱量很低，可用雞湯、菜汁等冷流質(zhì)：用于扁桃體術(shù)后或口腔其他手術(shù)后，可用冰牛奶、冰飲料等忌甜流質(zhì)：用于一般腹部手術(shù)后病人，流食中不用牛奶、蔗糖等濃流質(zhì)：用于吞咽困難或昏迷病人，熱量相對較高，可用厚藕粉、雞蛋薄面湖、混合奶等。高熱量飲食高蛋白飲食

低蛋白飲食低脂肪飲食

低膽固醇飲食低鹽飲食

無鹽低鈉飲食