冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床診治

穩(wěn)定型心絞痛1?一、冠心病定義、病因及其機制3三、中醫(yī)學對冠心病的理解第二頁，共七十九頁。和(或)冠狀動脈功能性改變即冠狀動冠狀動脈性心臟病(coronaryheatdisease,CHD),簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病(②年齡：>40歲，49歲以后進展較快青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性①遺傳：早發(fā)動脈粥樣硬化疾病的家族史(男<55歲，女<65歲)因素(二)·可干預的因素(理化因素)高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變·可干預的因素(生活方式)0飲食：高飽和脂肪、高膽固醇、高熱量·新發(fā)現(xiàn)其他qu危險因素：·平滑肌細胞克隆學說不穩(wěn)定斑塊的破裂(?lie)和血栓形成是冠心病的基礎分類分類冠心病隱匿型冠心病心絞痛心肌梗死隱匿型冠心病心絞痛心肌梗死猝死心肌病不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心絞痛穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛纖維帽易損斑塊非閉塞性血栓(xuèshuān)栓(xuèshuān)g)ST段壓低和/或T波倒置↓出血(白色血閉塞性血栓(紅色血栓)(白色血ST段抬高ST段抬高的急性心ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)急性冠脈綜合征穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定斑塊定義是在冠狀動脈狹窄的基礎增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜特點陣發(fā)性的前胸壓榨(āzhà)性的疼痛或憋悶好發(fā)好發(fā)誘發(fā)勞累陰雨天氣第十四頁，共七十九頁。發(fā)病機制起心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛心肌氧耗由心肌張力，收縮常用“心率×收縮壓”作為估計心肌氧耗的指標正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備能力。劇烈體力活動時冠脈擴張，血流量可增加(休息時6～7倍，缺氧時血流量可增加4～5倍心絞痛(Anginapectoris)發(fā)病機制動脈硬化致冠脈狹窄，血流量減少，對心肌供血量比較固定，如尚能應付心n的需要，則休息時可無癥狀常見誘因—勞累情緒激動飽餐刺激急性循環(huán)衰竭心肌(xīnj痛1、2或3支動脈直徑減少>70%:分別為25%左右左主干狹窄：5～10%無顯著狹窄：15%(冠脈痙攣、冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等)部位：胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內側達無名指、小指或至頸、咽、下頜部。壓迫，發(fā)悶或緊縮感。誘因：常由勞累、激動、飽食、吸煙、寒冷、心動過速等誘發(fā)。緩解.疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內緩解。體征視診：表情焦慮聽診：心率增快，血壓升高第三或第四心音奔馬律第二心音逆分裂實驗室和其他檢查心臟x線檢查增大，肺充血等12/11/2023第二十三頁，共七十九頁。或有陳舊性心律失常(傳導阻滯，早搏等)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作(shuǐpíng)型下移>0.1mV運動運動運動方式：分級踏板或蹬車運動.★疼痛發(fā)作、室性心動過速、血壓下降：停止運動★禁忌證：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心衰、嚴重心穩(wěn)定型心絞痛心電圖動態(tài)心電圖：紀錄24小時，顯示活動和癥狀出現(xiàn)(ch穩(wěn)定型心絞痛(StableAngina)超聲心動圖檢查：評價心室大小，左室局部和整體功能，除外瓣穩(wěn)定型心絞痛(StableAngina)放射性核素檢查：壁運動障礙。冠狀動脈造影：嚴重穩(wěn)定型心絞痛(cs?級),藥物不能控制癥狀CCS1～2級，有心梗病史或低負荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導阻滯，核素檢查證實易誘發(fā)缺血者嚴重室性心律失常者再次發(fā)生中、重度心絞痛者因臨床或特殊職業(yè)需要需明確診斷者診斷I級:一般體力活動(如步行和登樓)不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。II級:一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷或風中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛，心絞痛的分級(renjt)(CCSC):街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛(StableAngina)鑒別心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死肋間神經(jīng)痛食管疾病心絞痛(StableAngina)后年死亡率約為2~非致死m(xù)s心梗發(fā)生率約2~穩(wěn)定型預“不通則痛”血瘀通常所指膻中周圍，胸骨后本虛痰濁本虛氣陰兩虛心腎陰虛證機概要：情志抑郁，氣滯心胸，血脈不和痰濁閉阻證證機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。例方：栝萎薤白半夏湯合滌痰湯加減陰寒凝心證證機概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣機痹阻，4、例方：枳實燕白桂枝湯合當歸四逆散加氣陰兩虛證病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減心腎陰虛證證機概要：心腎陰虛，心失所養(yǎng)，陰虛火旺，治法：滋陰ayn清火，養(yǎng)心和絡。例方：天王補心丹合炙甘草湯心腎陽虛血行瘀滯心臟康復治療ClassI3.Medicallysupervisedprograms(cartionClassI3.Medicallysupervisedprograms(cartionandphysician-directed,home-basednosik.mstdevdprogramswithCAD,includingthosewithchronicangina.Exercise-based第四十六頁，共七十九頁。治療原則改善冠狀動脈的血供降低心肌的耗氧同時治療動脈粥樣硬化預防心肌梗死和猝死>休息，去除誘因，立即停止活動穩(wěn)定型心絞痛藥物治療amm原則·1、遵循指南建議給予規(guī)范化藥物治療；·2、個體化選擇用藥方案；·4、關注藥物對運動耐量的影響；·5、提高患者的服藥依從性；·6、發(fā)揮臨床藥師的作用。冠心病治療藥物分為·改善予后藥物--阿司匹林--B受體阻滯劑·改善心絞痛藥物--鈣通道阻滯劑--伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪穩(wěn)定型心絞痛(StableAngina)發(fā)熱、感染、心動過速、藥物(異丙腎、苯丙胺、可卡因等)2.控制動脈粥樣硬化其他危險因素消心痛長效硝酸甘油天二次，生物利用度幾乎100%)5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類(短、長效)恬爾心異搏定和藥物治療是預防心絞痛發(fā)作預防心絞痛發(fā)作十提高運動耐量·中華醫(yī)學會心血管病學分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275第五十八頁，共七十九頁。·1.運動類型與運動訓練,生活中端、提、拉、舉、抗、推、蹲等動作基本都屬于靜力性運動。高強度靜力性運動時肌肉張力謝，首先消耗肌肉的能量儲備，待運動后再逐步恢復，所以靜力性運動持續(xù)的時間較短。靜力性運動訓練有利于增加肌力，又稱為力量訓練(strengthtraining),但對耐力和有氧運動能力無顯著作用?！ぶ饕獮榈葟埵湛s運動，生活中帶有周期性重復的運動均屬于此類，例如走、跑、游泳、騎車等。動力性運動時肌肉張力增加不顯著,肢體血流量增加，肌肉主要為有氧代謝，因此又將動力性運動稱為有氧運動(aerobicexercise)。動力性運動訓練有利于增加肌肉耐力和心肺耐力，提高機體有氧代謝能力，生活中一般不存在絕對的靜力性或動力性運動。多數(shù)日?；顒拥男再|介于靜力性和動力性運動之間。運動強度的表達指標一->80%,則對老年人和患者危險性增加。-<50%,則達不到訓練效果。最大吸氧量(VO?max)WO2max是指在通增運動omong中而增加■-心率和運動強度之間存在線性關系，并易于檢一運動中允許達到的心率稱為心率。2023/12/11康復(kāngfù)耙心率計算方法-耙心率=180(170)-年齡(歲)-缺點：未考慮原先心臟-耙心率=(最大心率-安靜心率)×(60%^80%)+安靜心率-兩者均未考慮個體差異運5蟲皮三-由心電運動實驗直接檢測一優(yōu)點：用于指導日常生活活動。2023/12/11康復(kāngfù)634伯g2023/12/112023/12/11康復(kāngfù)運動o持續(xù)時間一運動時間太短，達不到訓練效果一運動時間太長，危險性增加-運動總量=時間×運動強度康復(kāngfù)·某男，50歲，陳舊性心肌梗死3個月，身高170cm,體重85kg。第三級時ST段下移0.1mV,心率150次/分，主觀勞累計分17。最大代謝當量相當于10METS。2023/12/11康復(kāngfù)66謝當量)計算-公式：熱量=METSX3.5X體重(Kg)/2002023/12/11康復(kāng第七十頁，共七十九頁。運動s處方舉例-準備活動：慢速騎車(3.5METS)10分鐘一放松活動：慢交際舞(2.9METS)12分鐘2023/12/11康復(kāngfù)運動量·熱量=代謝當量(METs)x3.5xkg/2002023/12/11康復(kāngfù)運動處方康復和藥物治療是預防心絞痛發(fā)作并提高運動耐量的重要途徑預防心絞痛