妊娠合并急性病毒性肝炎課件

妊娠合并急性病毒性肝炎XXX妊娠合并急性病毒性肝炎【概述】病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。目前明確的肝炎病毒有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)，其中HBV感染最常見。妊娠合并急性病毒性肝炎【概述】乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)是乙型肝炎的病原體，屬嗜肝DNA病毒科。主要經(jīng)輸血、注射、性行為和母嬰傳播。起病徐緩，部分患者可轉(zhuǎn)為慢性，少數(shù)還可導(dǎo)致肝硬化和肝癌。全世界感染者及病毒攜帶者達(dá)3.5億，其中我國約有1.2億。妊娠合并急性病毒性肝炎【概述】電子顯微鏡觀察HBV有3種形態(tài)，即大球形顆粒、小球形顆粒和管形顆粒。Dane顆粒妊娠合并急性病毒性肝炎【概述】1．大球形顆粒是完整的HBV，亦稱Dane顆粒。外層由脂質(zhì)雙層與蛋白質(zhì)組成。脂質(zhì)雙層內(nèi)含有HBsAg、PreS1抗原和PreS2抗原。內(nèi)層為核心顆粒，由HBcAg組成。用強(qiáng)去垢劑或酶處理則能暴露出HBeAg。Dane顆粒中心部含有HBV的DNA和DNA多聚酶。妊娠合并急性病毒性肝炎【概述】2．小球形顆粒，成分主要為HBsAg，不含HBV的DNA和DNA多聚酶，可大量存在血液中。3．管形顆粒，是由小球形顆粒連接而成的。小球形和管形顆粒均不是完整的HBV顆粒，而是由HBV在肝細(xì)胞內(nèi)增殖合成時(shí)過剩的病毒衣殼形成的。妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎【概述】妊娠期肝臟生理變化：血清總蛋白低于60g/L，主要由于血液稀釋和白蛋白降低；堿性磷酸酶升高，由于骨組織中的堿性磷酸酶很活躍；凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加，纖維蛋白原增加50%，使血液處于高凝狀態(tài)，對(duì)產(chǎn)后出血有利；血清膽固醇、甘油三酯、磷脂及α、β脂蛋白均增加，妊娠期雌激素增加導(dǎo)致部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分娩后4~6周消失。妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠、分娩病毒性肝炎VS妊娠合并急性病毒性肝炎【妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響】使肝炎加重，重癥肝炎的發(fā)生率較非孕時(shí)明顯增加；妊娠期患肝炎，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝住I養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備降低，使肝抗病能力下降；產(chǎn)生的大量雌激素須在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄；胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒；并發(fā)妊高征時(shí)常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死；分娩時(shí)體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，加重肝損害妊娠合并急性病毒性肝炎【病毒性肝炎對(duì)妊娠、分娩的影響】1、對(duì)母體的影響使早孕反應(yīng)加重，晚期易并發(fā)妊高征，可能與體內(nèi)醛固酮的滅火能力下降有關(guān)；產(chǎn)后出血率增高，因凝血因子合成減少；重癥肝炎易并發(fā)DIC2、對(duì)胎兒的影響易致畸胎，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高妊娠合并急性病毒性肝炎【乙肝病毒的母嬰傳播】子宮內(nèi)胎盤傳播乙型肝炎（HBV）分娩母血及羊水產(chǎn)后母乳及唾液①孕晚期患乙肝，胎兒感染率高（約70%）②圍生期感染的嬰兒，易成慢性攜帶者（約90%）③孕婦HBsAg（+），其新生兒半數(shù)陽性④孕婦HBeAg（+），胎兒大多數(shù)受感染妊娠合并急性病毒性肝炎【HBV血清學(xué)標(biāo)記及其臨床意義】

項(xiàng)目

陽性時(shí)臨床意義HBsAgHBV感染標(biāo)志，見于乙型肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強(qiáng)HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染妊娠合并急性病毒性肝炎【鑒別診斷】妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（瘙癢、黃疸）為妊娠28周前后出現(xiàn)；常有家族史或口服避孕藥史；發(fā)病率僅次于病毒性肝炎，占妊娠期黃疸的1/5以上；病理：肝小葉中央?yún)^(qū)毛細(xì)膽管內(nèi)和胎盤組織膽汁淤；臨床表現(xiàn)為全身搔癢、黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復(fù)發(fā)；病人一般狀態(tài)好，無消化道癥狀；血清直接膽紅素<102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正?；蜉p度升高；早期診斷依賴于膽酸測定，患病時(shí)明顯升高；因胎盤組織有膽汁淤積，胎盤血流灌注不足，圍產(chǎn)兒死亡率升高妊娠合并急性病毒性肝炎【鑒別診斷】2.妊娠期急性脂肪肝（消化道癥狀，急性肝衰、腎衰）為妊娠晚期特有的疾病，以初產(chǎn)婦及妊高征居多，有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向、低血糖和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎；病因不明；直膽和間膽升高，尿膽紅素多為陰性；B超顯示強(qiáng)回聲的“亮肝”；CT見肝大片密度減低區(qū)；肝活檢小葉中心肝細(xì)胞急性脂肪變性妊娠合并急性病毒性肝炎【處理原則】1、妊娠期輕型肝炎的處理原則同非孕期的處理注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)應(yīng)用中西藥物，積極進(jìn)行保肝治療避免應(yīng)用可能損害肝的藥物（鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、雌激素）注意預(yù)防感染，以防內(nèi)源性感染誘發(fā)肝昏迷有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理2、妊娠期重癥肝炎的處理原則保護(hù)肝臟、防治肝昏迷、防治凝血功能障礙、并發(fā)腎衰；防治DIC妊娠合并急性病毒性肝炎【處理原則】產(chǎn)科處理針對(duì)妊娠期病毒性肝炎在不同時(shí)期給予相應(yīng)處理。①妊娠早期：早期患急性病毒性肝炎應(yīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。妊娠合并急性病毒性肝炎【處理原則】②妊娠中晚期：注意飲食，適當(dāng)休息，定期復(fù)查肝功能及相關(guān)肝炎病毒抗原抗體及DNA檢測；密切注意肝病有無加重跡象，尤其合并妊癥、貧血時(shí)，必要時(shí)可考慮終止妊娠。終止妊娠的時(shí)機(jī)為：a.治療后病情穩(wěn)定或胎兒窘迫，且胎兒可宮外存活；b.臨產(chǎn)經(jīng)積極治療病情無好轉(zhuǎn)，而胎兒也可存活。妊娠合并急性病毒性肝炎【處理原則】③分娩期：防治產(chǎn)后出血，有人主張近預(yù)產(chǎn)期l周，維生素K20-40mg，肌注，每日1次，臨產(chǎn)后加用20mg靜脈注射，分娩前配備新鮮血；宮口開全后行陰道助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征，對(duì)重癥病毒性肝炎，強(qiáng)調(diào)術(shù)時(shí)選用氣管內(nèi)麻醉或硬膜外麻醉，盡量縮短麻醉時(shí)間，禁用嗎啡類鎮(zhèn)靜藥。及時(shí)使用縮宮劑，如縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛等。妊娠合并急性病毒性肝炎【處理原則】④產(chǎn)褥期：預(yù)防產(chǎn)后感染外，母乳喂養(yǎng)是主要問題，同時(shí)也是存在爭議的問題，多數(shù)認(rèn)為對(duì)母親為慢性HBV攜帶者的嬰兒應(yīng)鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，但對(duì)HBeAg陽性，尤其是HBV的DNA陽性的產(chǎn)婦應(yīng)回乳，回乳不宜用對(duì)肝臟有損害的雌激素，可用中藥，如口服生麥芽或芒硝外敷乳房等。也有人認(rèn)為新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳。妊娠合并急性病毒性肝炎【預(yù)防】加強(qiáng)圍生期保?。籂I養(yǎng)、飲食、監(jiān)測肝功能乙型肝炎：HBIG、接種疫苗新生兒主動(dòng)免疫：24小時(shí)內(nèi)10ug、1月、6月疫苗5ug新生兒被動(dòng)免疫：出生后6小時(shí)、1