江西省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)模板

第頁(yè)共頁(yè)江西省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)模板甲方：（醫(yī)院名稱(chēng)）地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：乙方：（醫(yī)院名稱(chēng)）地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：鑒于甲方具有較高的醫(yī)療水平和專(zhuān)業(yè)技術(shù)，乙方希望將部分病例轉(zhuǎn)診至甲方進(jìn)行進(jìn)一步診治。雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)診范圍及條件1.甲方將接收乙方轉(zhuǎn)診的病例包括但不限于以下情況：病情需要進(jìn)一步診治，病例需要特殊檢查、手術(shù)或治療方法，乙方無(wú)法提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)等。2.乙方轉(zhuǎn)診病例應(yīng)符合以下條件：經(jīng)嚴(yán)格篩選，確認(rèn)需要轉(zhuǎn)診，且患者及其家屬同意轉(zhuǎn)診意向；乙方已完成相應(yīng)的病歷資料整理和診療方案，并提供給甲方；根據(jù)病情需要，患者已做好相關(guān)準(zhǔn)備，包括但不限于準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診費(fèi)用等。二、轉(zhuǎn)診流程1.乙方需提前書(shū)面申請(qǐng)轉(zhuǎn)診，并向甲方提供完整的病歷資料、出院小結(jié)、診療意見(jiàn)等相關(guān)資料。2.甲方收到乙方的轉(zhuǎn)診申請(qǐng)后，將對(duì)病歷資料進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)回復(fù)轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。雙方確認(rèn)轉(zhuǎn)診后，將進(jìn)行詳細(xì)的轉(zhuǎn)診計(jì)劃和手續(xù)安排。3.乙方將根據(jù)甲方的轉(zhuǎn)診安排，將患者送至甲方醫(yī)院。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，乙方負(fù)責(zé)患者的監(jiān)護(hù)和照料，并確?；颊甙踩竭_(dá)甲方醫(yī)院。4.甲方接收患者后，將按照轉(zhuǎn)診目的制定相應(yīng)的治療方案，并根據(jù)需要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、診斷和治療。5.患者治療結(jié)束后，甲方將提供詳細(xì)的治療報(bào)告和轉(zhuǎn)診回饋意見(jiàn)給乙方。6.若患者需要返回乙方醫(yī)院繼續(xù)治療，甲方將根據(jù)病情提供轉(zhuǎn)診回培意見(jiàn)，并提供相關(guān)醫(yī)療指導(dǎo)。三、費(fèi)用支付1.轉(zhuǎn)診的費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)支付，包括但不限于轉(zhuǎn)診評(píng)估費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、住院費(fèi)用等。2.甲方提供的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用清單及發(fā)票將由甲方提供給乙方，乙方需在接收之日起5個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。四、保密條款1.雙方將對(duì)轉(zhuǎn)診期間涉及的患者隱私和醫(yī)療信息予以保密，不得泄露或用于其他非法用途。2.若有必要轉(zhuǎn)診的患者需要進(jìn)一步研究或教學(xué)，將由雙方書(shū)面約定，并經(jīng)過(guò)患者及其家屬同意后方可進(jìn)行。五、其它約定1.本協(xié)議自雙方正式簽署之日起生效，有效期為2年，到期后雙方可根據(jù)需要進(jìn)行續(xù)簽。2.在轉(zhuǎn)診過(guò)程中如有爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有關(guān)政府部門(mén)申訴或依法解決。