胎糞吸入綜合征

胎糞吸入綜合征

胎糞吸入綜合征（meconiumaspirationsyndrome，MAS）或稱胎糞吸入性肺炎，是由于胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)時吸入混有胎糞的羊水而導(dǎo)致，以呼吸道機械性阻塞及化學(xué)性炎癥為主要病理特征，以生后出現(xiàn)呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多見于足月兒或過期產(chǎn)兒。分娩時羊水混胎糞的發(fā)生率為8%~25%，其中約5%發(fā)生MAS。病因和病理生理1、胎糞吸入

若胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中缺氧，使腸道及皮膚血流量減少，繼而迷走神經(jīng)興奮，最終導(dǎo)致腸壁缺血痙攣，腸蠕動增快，肛門括約肌松弛而排出胎糞。與此同時，缺氧使胎兒產(chǎn)生呼吸運動（即喘息），將胎糞吸入氣管內(nèi)或肺內(nèi)，或在胎兒娩出建立有效呼吸后，將其吸入肺內(nèi)。MAS發(fā)生率與胎齡有關(guān)，如胎齡>42周，發(fā)生率>30%,胎齡<37周,發(fā)生率<2%,胎齡不足34周者極少有胎糞排入羊水發(fā)生。2、不均勻氣道阻塞和化學(xué)性炎癥

MAS的主要病理變化是由于胎糞機械阻塞呼吸道所致：①肺不張：部分肺泡因其小氣道被較大胎糞顆粒完全阻塞，其遠端肺泡內(nèi)氣體吸收，引起肺不張，使肺泡通氣/血流降低，導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加，從而發(fā)生低氧血癥。②肺氣腫：黏稠胎糞顆粒不完全阻塞部分肺泡的小氣道，則形成“活瓣”，吸氣時小氣道擴張，使氣體能入肺泡，呼氣時因小氣道阻塞，氣體不能完全呼出，導(dǎo)致肺氣腫，致使肺泡通氣量下降，發(fā)生CO2潴留；若氣腫的肺泡破裂則發(fā)生肺氣漏，如間質(zhì)氣腫、縱隔氣腫或氣胸等。③正常肺泡；部分肺泡的小氣道可無胎糞，但該部分肺泡的通換氣功能均可代償性增強。由此可見，MAS的病理特征為不均勻氣道阻塞，即肺不張，肺氣腫和正常肺泡同時存在，其各自所占的比例決定了患心臨床表現(xiàn)的輕重。因膽鹽是胎糞的組成之一，除引起上述呼吸道阻塞外，胎糞吸入后12~24小時也可刺激局部肺組織引起化學(xué)性炎癥和間質(zhì)性水腫，進一步加重通換氣功能障礙。胎糞尚有利于細菌生長，故MAS也可繼發(fā)細菌感染。此外，胎糞可使PS滅活，減少SP-A及SP-B的產(chǎn)生，其對PS的抑制程度與吸入的胎糞量相關(guān)，因此，MAS時，PS減少，肺順應(yīng)性降低，肺泡萎陷進一步影響肺泡的通換氣功能。3、肺動脈高壓

在胎糞吸入所致的肺不張、肺氣腫及化學(xué)性炎癥，以及PS滅活等基礎(chǔ)上缺氧和混合性酸中毒進一步加重，使肺小動脈痙攣，嚴(yán)重而持續(xù)的缺氧甚至導(dǎo)致血管平滑肌肥厚，肺動脈阻力增加，右心壓力升高，當(dāng)右心房壓力超過左心房時，即發(fā)生卵圓孔水平的右向左分流；肺血管阻力持續(xù)增加，使肺動脈增高，當(dāng)肺動脈壓超過體循環(huán)動脈壓，使已功能性關(guān)閉或尚未關(guān)閉的動脈導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管水平的右向左分流，即新生兒持續(xù)肺動脈高壓（persistentpulmonaryhypertensionofnewborn，PPHN）。MAS導(dǎo)致PPHN的確切機制仍未完全清楚，除肺小動脈平滑肌改變外，產(chǎn)前肺細小動脈改變和生后的肺血管適應(yīng)不良可能也參與發(fā)病過程。臨床表現(xiàn)2、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)胎糞吸入患兒早期主要表現(xiàn)為呼吸道梗阻，但癥狀輕重與吸入羊水的性質(zhì)（混縣液或塊狀胎糞等）和量的多少密切相關(guān)。若吸入少量或混合均勻的羊水，可無癥狀或癥狀輕微；若吸入大量或黏稠胎糞者，可致死胎或生后不久即死亡?；純撼Ｓ谏箝_始出現(xiàn)呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸急促（通常>60次/分）、青紫、鼻翼扇動和吸氣性三凹征等，少數(shù)患兒也可出現(xiàn)呼氣性呻吟。查體可見胸廓前后徑增加，早期兩肺有鼾音或粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細濕啰音。若呼吸困難突然加重，青紫明顯，聽診呼吸音明顯減弱，應(yīng)疑似氣胸的發(fā)生。1、吸入混有胎糞的羊水是診斷的必備條件。①分娩時可見羊水混有胎糞；②患兒皮膚、臍帶和指（趾）甲床留有胎糞污染的痕跡；③口、鼻腔吸引物中含有胎糞；④氣管插管時聲門處或氣管內(nèi)吸引物可見胎糞（即可確診）。3、PPHN多發(fā)生于足月兒。在MAS患兒中，約1/3可并發(fā)不同程度的PPHN。主要表現(xiàn)為持續(xù)而嚴(yán)重的青紫，其特點為：當(dāng)Fio2>0.6，發(fā)紺仍不能緩解；哭鬧、哺乳或躁動時發(fā)紺加重；青紫程度與肺部體征不平行（發(fā)紺重，體征輕）。部分患兒胸骨左緣第2肋間可聞及收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和心力衰竭。青紫是PPHN最主要的臨床表現(xiàn)，但常需與先天性心臟病或嚴(yán)重肺部疾病所導(dǎo)致的青紫相鑒別，如下試驗以資鑒別：①高氧試驗（hyperoxiatest）；吸入純氧15分鐘，如動脈氧分壓（PaO2）或經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2)較前明顯增加，提示為肺實質(zhì)變；PPHN和青紫型先天性心臟病則無明顯增加。②動脈導(dǎo)管前、后血氧差異試驗；比較動脈導(dǎo)管前（右橈動脈或顳動脈）和動脈導(dǎo)管后（左橈動脈、臍動脈或下肢動脈）的PaO2或TcSO2，若動脈導(dǎo)管前、后PaO2差值>15mmHg(2kPa)或TcSO2差值>4%，表明動脈導(dǎo)管水平有右向左分流。若無差值也不能除外PPHN，因為也可有卵圓孔水平的右向左分流。③高氧-高通氣試驗（hyperoxichyperventilationtest)：經(jīng)氣管插管純氧復(fù)蘇囊通氣，頻率為60~80次/分，通氣10~15分鐘，若PaO2較通氣前上升30mmHg(4kPa)或TcSO2上升8%，則提示PPHN存在。此外，嚴(yán)重MAS可并發(fā)紅細胞增多癥、低血糖、低鈣血癥，HIE、多器官功能障礙及肺出血等。輔助檢查1、實驗室檢查

動脈血氣分析示pH下降，PaO2降低，PaCO2增高；還應(yīng)進行血常規(guī)、血糖、血鈣和相應(yīng)血生化檢查，氣管內(nèi)吸引物及血液細菌學(xué)培養(yǎng)。2、X線檢查兩肺透過度增強伴有節(jié)段性或小葉性肺不張，也可僅有彌漫浸潤影或并發(fā)縱隔氣腫、氣胸等。上述改變在生后12~24小時更為明顯。但部分MAS患兒其胸片的嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)并非呈正相關(guān)。3、超聲波檢查彩色多普勒可用于評估和監(jiān)測肺動脈的壓力，若探測到動脈導(dǎo)管或卵圓孔水平的右向左分流，以及三尖瓣反流征象，更有助于PPHN的診斷。治療1、促進氣管內(nèi)胎糞排出對病情較重且生后不久的MAS患兒，可氣管插管后進行吸引，以減輕MAS引起的氣道阻塞。動物實驗的結(jié)果證實，即使胎糞被吸入氣道4小時后，仍可將部分胎糞吸出。2、對癥治療（1）氧療：當(dāng)PaO2<50Hg(6.7kPa)或TcSO2<90%時，應(yīng)依據(jù)患兒缺氧程度選用不同的吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、頭罩、面罩等，以維持PaO250~80mmHg(6.7~10.6kPa)或TcSO290%~95%為宜。（2）機械通氣治療：若患兒已符合上機標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡早進行機械通氣治療。對于MAS常采用相對較高的吸氣峰壓、足夠的呼氣時間，以免氣體滯留。對于常頻呼吸機治療無效或有肺氣漏，如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫者，高頻通氣可能效果更佳。（3）糾正酸中毒：①糾正呼氣性酸中毒：可經(jīng)口、鼻或氣管插管吸引，保持氣道通暢，必要時進行正壓通氣；②預(yù)防和糾正代謝性酸中毒：糾正缺氧，改善循環(huán)，對于嚴(yán)重的酸中毒，應(yīng)積極去除病因，在保證通氣的前提下酌情使用堿性藥物。（4）維持正常循環(huán)：出現(xiàn)低體溫、蒼白和低血壓等休克表現(xiàn)者，應(yīng)選用生理鹽水或血漿、全血、白蛋白等進行擴容，同時靜脈滴注多巴胺和（或）多巴酚丁胺等。（5）其他：①限制液體入量：嚴(yán)重者常伴有腦水腫、肺水腫或心力衰竭，應(yīng)適當(dāng)限制液體入量。②抗生素：對目前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍存爭議，但有繼發(fā)細菌感染者，常選擇廣譜抗生素，并進一步根據(jù)血、氣管內(nèi)吸引物細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。③肺表面活性物質(zhì)：由于MAS患兒內(nèi)源性PS合成分泌障礙，近年來證實補充外源性PS可取得較好療效，特別是PS聯(lián)合高頻通氣、NO吸入效果更佳，但確切結(jié)果仍有待于RCT進一步證實。④肺氣漏治療：少量氣胸不需處理可自行吸收。但對張力性氣胸，應(yīng)緊急胸腔穿刺抽氣，可立即改善癥狀，然后根據(jù)胸腔內(nèi)氣體的多少，必要時行胸腔閉式引流。⑤其他：保溫、鎮(zhèn)靜，滿足熱量需要，維持血糖和血清離子正常等。3、PPHN治療去除病因至關(guān)重要。（1）堿化血液：是治療PPHN經(jīng)典而有效的方法之一。過去采用人工呼吸機進行高通氣，以維持動脈血氣：pH7.45~7.55,PaCO225~35mmHg(3.3~4.7kPa)，PaO280~100mmHg(10.6~13.3kPa)或TcSO296%~98%，從而降低肺動脈壓力。但由于低碳酸血癥可能會增加早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生機會，近年來多主張pH7.30~7.40，PaCO240~50mmHg(5.3~6.6kPa)，TcSO290%~95%。此外，靜脈應(yīng)用堿性藥物，如碳酸氫鈉，對降低肺動脈壓也有一定療效，但臨床已不采用。（2）血管擴張劑：靜脈注射妥拉唑啉雖能降低肺動脈壓，但也引起體循環(huán)壓相應(yīng)或更嚴(yán)重的下降，鑒于妥拉唑啉可使肺動脈和體循環(huán)壓同時下降，其壓力差較前無改變甚或加大，故非但不能減少反而可能增加右同左分流，目前臨床已很少應(yīng)用。近年來，磷酸二酯酶抑制劑，如西地那非、米力農(nóng)等，可選擇性擴張肺血管，被應(yīng)用于臨床治療新生兒PPHN也取得了一定療效，但有關(guān)其有效性及安全性還需要大量的臨床資料去證實。（3）一氧化氮吸入（inhalednitricoxide，iNO）：NO是血管舒張因子，由于iNO的局部作用，使肺血管平滑肌舒張，肺血管阻力下降，肺循環(huán)血流增加，逆轉(zhuǎn)肺泡通氣/血流失調(diào)，迅速改善肺氧合，而動脈血壓不受影響，有關(guān)其治療PPHN的有效性，目前國內(nèi)外已有大量文獻報道，多數(shù)認為若聯(lián)合高頻震蕩通氣效果更佳。（4）其他：在PPHN的治療中，高頻震蕩通氣取得了一定效果，體外膜肺（ECMO）對嚴(yán)重MAS（并發(fā)PPHN）療效較好，但價格昂貴，人員及設(shè)備要求高。此外，液體通