醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標

PAGEPAGE27醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（20XX年）市人民醫(yī)院20XX-04目錄TOC\o"1-1"\h\z\u一、市人民醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與控制指標（全院） 1二、“臨床手術科室”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 5三、“臨床非手術科室”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 9四、“重癥醫(yī)學科”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 12五、“介入診療”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 15六、“麻醉”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 18七、“門診”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 19八、“急診”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 20九、“醫(yī)學影像”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 21十、“藥事和藥物”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 22十一、“臨床檢驗”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 24十二、“輸血”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 25十三、“病理”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 26十四、“血液凈化”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標 27說明為建立完善適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，促進醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標準化、精細化，改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》?！度壘C合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標：住院死亡類指標（InpatientMortalityIndicators）、重返類指標（PatientsReturnIndicators）、醫(yī)院感染類指標（HospitalInfectionIndicators）、手術并發(fā)癥類指標（OperationComplicationIndicators）、患者安全類指標（PatientSafetyIndicators）、醫(yī)療機構合理用藥指標（RationalUseofDrug）、醫(yī)院運行管理類指標（HospitalPerformanceIndicators）。我院根據(jù)《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標，結合本院實際，制定如下全院、臨床科室、門急診、醫(yī)技部門醫(yī)療質(zhì)量管理及控制指標。醫(yī)療質(zhì)量管理及控制指標收集及評價要求：1、信息數(shù)據(jù)收集，來自HQMS、BI、HIS、LIS、PACS、病案查詢統(tǒng)計系統(tǒng)、集成平臺等信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集。2、各醫(yī)療質(zhì)量委員會每季對各科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管評價，抽檢一定樣本數(shù)來評價醫(yī)療質(zhì)量指標。3、科室每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管評價，抽檢一定樣本數(shù)來評價醫(yī)療質(zhì)量，每季總結出數(shù)據(jù)體現(xiàn)達標率。4、科室每季總結出數(shù)據(jù)體現(xiàn)達標率，上報醫(yī)療質(zhì)量控制科，醫(yī)療質(zhì)量控制科定期公布全院醫(yī)療質(zhì)量與控制達標現(xiàn)狀，并上報上級主管部門。各職能部門及科室從評價收集數(shù)據(jù)與目標指標對照，定期分析，找出醫(yī)療質(zhì)量差距，運用質(zhì)量管理工具，找出導致醫(yī)療質(zhì)量不達標根本原因，不斷持續(xù)改進。一、市人民醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量與控制指標（全院）根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，結合本院實際制訂如下醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標：1、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(45個)序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標監(jiān)管部門1病床使用率≥93-100%信息科2平均住院日≤12天信息科3擇期手術患者術前平均住院日≤3天信息科4住院患者危重比≥20%信息科5三、四級手術率≥20%信息科6住院死亡率≤8%信息科7住院手術患者住院死亡率/信息科8重點疾病總例數(shù)/信息科9非計劃重返手術室發(fā)生率同比下降或合理質(zhì)控科10重點疾病重返類：出院14天內(nèi)再住院率同比下降或合理信息科11重點疾病重返類：出院30天內(nèi)再住院率同比下降或合理信息科12重返類：出院30天內(nèi)再住院率同比下降或合理信息科13門診與出院診斷符合率≥90%信息科14住院危重患者搶救成功率≥80%信息科15臨床主要診斷、病理診斷符合率≥95%信息科16單病種質(zhì)量監(jiān)測/醫(yī)務科17臨床路徑標準入組率≥50%醫(yī)務科18臨床路徑標準入組完成率≥70%醫(yī)務科19甲級病案率≥90%，無丙級病歷質(zhì)控科20病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率100%質(zhì)控科21患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科率≥90%信息科22患者病情評估率、上級醫(yī)師對診療方案核準率100%質(zhì)控科23醫(yī)療核心制度落實率100%質(zhì)控科24各種檢查申請單合格率≥90%質(zhì)控科25對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)100%質(zhì)控科26患者身份查對落實率100%質(zhì)控科27“危急值”報告制度與處置率100%質(zhì)控科28涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%質(zhì)控科、護理部、手術室29有手術安全核查與手術風險評估制度與流程，手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%質(zhì)控科、護理部、手術室30手術離體組織送檢率100%質(zhì)控科、護理部、手術室31清潔手術切口甲級愈合率≥97%信息科32醫(yī)務人員洗手正確率≥95%院感科33醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%院感科34醫(yī)院感染發(fā)生率≤10%院感科35手術部位感染率同比下降或合理院感科36清潔手術切口感染率≤1.5%院感科37手術后并發(fā)癥發(fā)生率同比下降或合理院感科38法定傳染病報告率100%院感科39國家基藥使用率≥25%質(zhì)控科40藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤40%質(zhì)控科41住院患者抗菌藥物使用率≤60%質(zhì)控科42落實各類手術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定，I類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%質(zhì)控科43接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%院感科44抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下質(zhì)控科45出院患者滿意度≥90%信訪辦2、、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（1個）序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標監(jiān)管部門1.麻醉死亡率≤0.02%信息科麻醉科3、醫(yī)技部門醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（11個）序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標監(jiān)管部門1.血、尿、便常規(guī)檢查、心電圖、影響常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘≥90%質(zhì)控科2生化、凝血、免疫等檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時≥90%質(zhì)控科3.細菌學等檢驗項目字檢查開始到出具結果時間≤4天≥90%質(zhì)控科4急診超聲字檢查開始到出具結果時間≤30分鐘≥90%質(zhì)控科5大型設備檢查項目字開具檢查申請單到出具檢查結果時間≤48小時≥90%質(zhì)控科6大型醫(yī)療設備安檢率100%設備科7.MRI檢查陽性率≥60%信息科8.CT檢查陽性率≥60%信息科9.患者身份查對落實率100%質(zhì)控科10.取藥窗口平均等候時間≤10分鐘≥90%質(zhì)控科11辦卡結算中心等候時間≤10分鐘≥90%質(zhì)控科4、門急診醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（9個）序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標監(jiān)管部門1.急診留觀時間≤72小時100%質(zhì)控科2.嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，不無故推諉患者100%醫(yī)務科、急診3門診、急診處方書寫合格率≥95%質(zhì)控科、門診部4.門診病歷書寫合格率≥90%質(zhì)控科、門診部5急診病歷書寫合格率≥90%質(zhì)控科、急診6門診患者滿意度≥90%信訪辦、門診部7急診患者滿意度≥90%信訪辦、門診部8急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%質(zhì)控科9門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%質(zhì)控科5、護理質(zhì)量管理與控制指標（護理部監(jiān)管）（16個）序號護理質(zhì)量管理與控制指標目標監(jiān)管部門1跌倒/墜床發(fā)生率（%）低于或等于去年同期平均水平護理部2住院患者壓瘡發(fā)生率（%）低于或等于去年同期平均水平護理部3高危藥物外滲的發(fā)生率低于或等于去年同期平均水平護理部4非計劃性拔管發(fā)生率（含脫管）低于或等于去年同期平均水平護理部5不良事件報告處理符合率（%）≥95%護理部6急救設備器材及藥品完好合格率（%）100%護理部7分級護理合格率（%）≥90%護理部8危重癥患者護理合格率（%）≥90%護理部9基礎護理合格率（%）≥90%護理部10查對制度落實合格率（%）100%護理部11使用藥物錯誤的發(fā)生率（%）0%護理部12“危急值”報告處理符合率（%）100%護理部13手術安全核查率100%護理部14出院患者滿意度≥90%護理部15“三基三嚴”考核合格率≥90%護理部16醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥90%護理部二、“臨床手術科室”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“臨床手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標”有以下內(nèi)容：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基本指標序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.平均住院日≤本科室指標2.保持適宜的床位使用率100%（普濟、紅樓院區(qū)90%）3.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等履行書面知情同意手續(xù)100%4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者簽署知情同意書100%5.有“危急值”報告制度與處置流程，相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行；醫(yī)生接獲臨床“危急值”后及時追蹤與處置并記錄率100%6.有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施，管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程100%7.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍，1)對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率2）入組完成率（1）≥50%（2）≥70%8.每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準，監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率100%9.出院患者有出院小結，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致，出院小結100%規(guī)范100%10.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一1）醫(yī)師知曉率100%；有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。2）甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。1）100%2）≥90%無丙級病歷。11.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求一應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。/12.傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員，傳染病報告登記項目完整1）傳染病報告率。2）傳染病報告及時率。1）100%2）100%13.醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率。醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率。1）100%2）100%14.醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行1）不合理處方率。2）處方藥品通用名使用率。1）≤1%2）100%15.住院患者抗菌藥物使用率≤60%16.輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率；相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度符合率。1）100%2）100%17.按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測1）輸血前檢測率。2）輸血治療知情同意書簽署率。1）100%2）100%18.成分輸血率達至相關要求100%19.輸血治療病程記錄完整詳細，輸血治療病程記錄符合規(guī)范要求。100%20.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率。100%21.患者出院后，住院病歷在5個工作日之內(nèi)回收率?！?0%22.擇期手術患者術前平均住院日≤3天（二）圍手術期質(zhì)量安全控制指標序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1有手術患者術前準備的相關管理制度，擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑，術前準備制度落實、執(zhí)行率。100%2涉及雙側、多重結構、多平面手術者手術標記執(zhí)行率100%3有手術安全核查與手術風險評估制度與流程，手術核查、手術風險評估執(zhí)行率100%4按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄，手術記錄和病程記錄及時、完整、合格率。100%5手術離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷，并記錄。1）腫瘤手術切除組織送檢率。2）手術離體組織送檢率。1）100%2）100%6落實各類手術（特別是I類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定，I類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%（三）手術科室質(zhì)量與安全監(jiān)管指標序號質(zhì)量與安全監(jiān)管指標目標第一季第二季第三季第四季1住院手術患者住院死亡率/2住院重點疾病總例數(shù)（附1）/3住院重點疾病死亡例數(shù)/4術后非計劃重返手術室發(fā)生率/5重點疾病重返類：出院2周內(nèi)再住院率/6重返類：出院30天內(nèi)再住院率/7手術后并發(fā)癥例數(shù)（附2）/8手術后感染例數(shù)/9單病種過程（核心）質(zhì)量管理（附3）/（四）相關院感控制指標序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1臨床診療活動中，遵循手衛(wèi)生相關要求，不斷提高洗手正確率。洗手正確率≥95%2呼吸機相關肺炎發(fā)生率/3留置尿管相關泌尿系感染率/4血管導管相關血流感染率/附1：18種重點疾病名稱：1.急性心肌梗死；2.充血性心力衰竭；3.腦出血和腦梗死；4.創(chuàng)傷性顱腦損傷；5.消化道出血；6.累及身體多個部位的損傷；7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）；8.慢性阻塞性肺疾?。?.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥；10.結節(jié)性甲狀腺腫；11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫；12.前列腺增生；13.腎衰竭；14.敗血癥；15.高血壓??；16.急性胰腺炎；17.惡性腫瘤術后化療；18.惡性腫瘤維持行化學治療。附2：手術后并發(fā)癥：肺栓塞；2.深靜脈血栓；3.敗血癥；4.出血或血腫；5.傷口裂開；6.猝死；7.呼吸衰竭；8.骨折；9.生理/代謝混亂；10.肺部感染；11.人工氣道意外脫出。附3：單病種1.急性心肌梗死；2.心力衰竭；3.肺炎；4.腦梗死；5.髖與膝關節(jié)置換術；6.冠狀動脈旁路移植術；7.圍術期預防感染。三、“臨床非手術科室”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“臨床非科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的指標”有以下內(nèi)容：序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.平均住院日≤本科室指標2.保持適宜的床位使用率100%（普濟、紅樓院區(qū)90%）3.對實施高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)100%4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者簽署知情同意書100%5.有“危急值”報告制度與處置流程，相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行；醫(yī)生接獲臨床“危急值”后及時追蹤與處置并記錄。100%6.有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施，管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程100%7.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍，對符合進入臨床路徑標準的患者達到1）入組率≥50%，2）入組完成率≥70%。1）≥50%2）≥70%8.每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準，監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率100%9.出院患者有出院小結，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致，出院小結規(guī)范100%10.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一1）醫(yī)師知曉率100%；有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。2）甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。1）100%2）≥90%無丙級病歷。11.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求一應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。/12.傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員，傳染病報告登記項目完整1）傳染病報告率。2）傳染病報告及時率。1）100%2）100%13.醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率。醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉。1）100%2）100%14.醫(yī)師開具處方應按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行1）不合理處方率。2）處方藥品通用名使用率。1）≤1%2）100%15.住院患者抗菌藥物使用率≤60%16.輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率。相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度符合率。1）100%2）100%17.按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測1）輸血前檢測率。2）輸血治療知情同意書簽署率。1）100%2）100%18.成分輸血率達至相關要求100%19.輸血治療病程記錄完整詳細，輸血治療病程記錄符合規(guī)范要求。100%20.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率。100%21.患者出院后，住院病歷在5個工作日之內(nèi)回歸病案科?！?0%22.住院死亡率≤8%23.重點疾病總例數(shù)（附1）/24.重點疾病重返類：出院2周內(nèi)再住院率：/25.重返類：出院30天內(nèi)再住院率：/26.單病種過程（核心）質(zhì)量管理/（二）相關院感控制指標序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.臨床診療活動中，遵循手衛(wèi)生相關要求，不斷提高洗手正確率。洗手正確率≥95%2.呼吸機相關肺炎發(fā)生率/3.留置尿管相關泌尿系感染率/4.血管導管相關血流感染率/附1：18種重點疾病名稱：1.急性心肌梗死；2.充血性心力衰竭；3.腦出血和腦梗死；4.創(chuàng)傷性顱腦損傷；5.消化道出血；6.累及身體多個部位的損傷；7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）；8.慢性阻塞性肺疾??；9.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥；10.結節(jié)性甲狀腺腫；11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫；12.前列腺增生；13.腎衰竭；14.敗血癥；15.高血壓??；16.急性胰腺炎；17.惡性腫瘤術后化療；18.惡性腫瘤維持行化學治療。附2：單病種1.急性心肌梗死；2.心力衰竭；3.肺炎；4.腦梗死；5.髖與膝關節(jié)置換術；6.冠狀動脈旁路移植術；7.圍術期預防感染。四、“重癥醫(yī)學科”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“重癥醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標”有以下內(nèi)容：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與控制基本指標序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.平均住院日≤本科室指標2.床位使用率100%（普濟院區(qū)90%）3.對實施高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)率100%4.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者簽署知情同意書100%5.有“危急值”報告制度與處置流程，相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行；醫(yī)生接獲臨床“危急值”后及時追蹤與處置并記錄100%6.有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施，管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程100%7.每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準，監(jiān)管檢查有成效。上級醫(yī)師對診療方案核準率100%8.患者轉入轉出與標準的符合率≥90%9.抗菌藥物合理使用率≥90%≥90%10.疾病嚴重程率評估率100%11.出院患者有出院小結，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。出院小結規(guī)范率100%12.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一1）醫(yī)師知曉率100%；有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。2）甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。1）100%2）≥90%無丙級病歷。13.傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員，傳染病報告登記項目完整1）傳染病報告率2）傳染病報告及時率1）100%2）100%14.1）醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率2）醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率1）100%2）100%15.醫(yī)師開具處方按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行1）不合理處方率2）處方藥品通用名使用率1）≤1%2）100%16.住院患者抗菌藥物使用率≤60%17.輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100%18.相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度符合率100%19.按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測1）輸血前檢測率2）輸血治療知情同意書簽署率1）100%2）100%20.成分輸血達至相關要求。100%21.輸血治療病程記錄完整詳細，輸血治療病程記錄規(guī)范率100%22.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率100%23.患者出院后，住院病歷在5個工作日之內(nèi)回收率≥90%24.臨床診療活動中，遵循手衛(wèi)生相關要求，不斷提高洗手正確率。洗手正確率≥95%（二）“重癥醫(yī)學科”?？瀑|(zhì)量與安全監(jiān)管指標序號質(zhì)量與安全監(jiān)管指標目標第一季第二季第三季第四季1.抗菌藥物合理應用知曉率100%2.非預期24/48小時重返重癥醫(yī)學科率/3.呼吸機相關肺炎發(fā)生率/4.中心靜脈導管相關性血行性感染率/5.尿管相關泌尿系感染率/6.重癥患者死亡率與實際死亡率/7.重癥患者壓瘡發(fā)生率/8.各類導管管路滑脫與再插率/9.人工氣道脫出例數(shù)/五、“介入診療”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“介入診療”科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的指標有以下內(nèi)容：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.1）平均住院日2）保持適宜的床位使用率1）≤12天2）≥100%2.對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)100%3.參與實驗性臨床醫(yī)療的患者簽署知情同意書100%4.有“危急值”報告制度與處置流程，相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行；醫(yī)生接獲臨床“危急值”后及時追蹤與處置并記錄100%5.有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施，管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程100%100%6.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍，對符合進入臨床路徑標準的患者達到1）入組率≥50%，2）入組完成率≥70%。（1）≥50%（2）≥70%7.每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準，監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率100%8.出院患者有出院小結，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致，出院小結規(guī)范率100%9.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一，1）醫(yī)師知曉率100%；有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。2）甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。1）100%2）≥90%無丙級病歷10.對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求一應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。/11.傳染病報告責任落實到每一位醫(yī)務人員，傳染病報告登記項目完整1）傳染病報告率。2）傳染病報告及時率。1）100%2）100%12.1）醫(yī)務人員傳染病防治知識與技能考核合格率。2）醫(yī)務人員傳染病處置流程知曉率。1）100%2）100%13.醫(yī)師開具處方按照《處方管理辦法》的要求執(zhí)行1）不合理處方率。2）處方藥品通用名使用率。1）≤1%2）100%14.住院患者抗菌藥物使用率≤60%15.輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100%16.按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測1）輸血前檢測率。2）輸血治療知情同意書簽署率。1）100%2）100%18.輸血治療病程記錄完整詳細，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。100%19.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率100%20.患者出院后，住院病歷在5個工作日之內(nèi)回歸率≥90%21.擇期手術患者術前平均住院日≤3天22.介入診療病例適應證符合率100%23.術后患者診治效果隨訪率≥90%24.介入診療工作主要技術安全指標達到：1）無手術事故，無導管相關性感染暴發(fā)。2）血管造影嚴重并發(fā)癥。3）介入診療技術相關死亡率。1）無2）≤0.5%3）≤0.5%25.住院手術患者死亡率/26.術后非計劃重返手術室發(fā)生率/27.重返類：出院30天內(nèi)再住院率：/28.Ⅰ類切口圍手術期預防性抗菌藥物使用率/（二）、相關院感控制指標序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.臨床診療活動中，遵循手衛(wèi)生相關要求，不斷提高洗手正確率。洗手正確率≥95%六、“麻醉”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“麻醉醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的指標”有以下內(nèi)容：序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理，并有明確的制度，麻醉醫(yī)師知曉率100%2.麻醉醫(yī)師專業(yè)理論及技能培訓，繼續(xù)教育達標率≥90%3.履行麻醉知情同意100%4.麻醉前評估與討論，病歷記錄完整性100%5.麻醉醫(yī)師參加手術安全核查并簽字100%6.麻醉單及相關記錄合格率100%7.麻醉醫(yī)師對麻醉意外及并發(fā)癥處理規(guī)范和流程知曉率100%8.麻醉復蘇監(jiān)護和處理，病歷記錄完整性100%9.術中合理用血≥90%10.麻醉死亡率≤0.02%11.建立麻醉質(zhì)量與安全相關數(shù)據(jù)：（1）麻醉工作量：①各種麻醉例數(shù)；②心肺復蘇例數(shù)；③麻醉復蘇室例數(shù)（2）嚴重麻醉并發(fā)癥例數(shù)：①麻醉意外死亡例數(shù)；②誤咽例數(shù)；③誤吸引發(fā)梗阻例數(shù)；④出麻醉復蘇室全身麻醉患者steward評分≥4分例數(shù)（3）各類術后患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）例數(shù)/七、“門診”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“門診醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的指標”有以下內(nèi)容：序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.1）處方合格率2）不合格處方率1）＞95％2）≤1%2.門診病歷書寫格式合格率＞95％3.各種檢查申請單合格率＞95％4.門診與出院診斷符合率≥90％5.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘6.門診患者抗菌藥物使用率≤20%7.預約掛號率＞50%8.患者滿意度≥90%9.藥品比例≤53%10.基本用藥≥35%11.嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，不無故推諉患者100%八、“急診”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的指標”有以下內(nèi)容：（一）急診質(zhì)量管理與控制的指標序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.急救物品完好率100%2.器械、儀器完好率100%3.急診留觀時間≤72小時4.嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，不無故推諉患者100%5.1）處方合格率2）不合格處方1）＞95％2）≤1%6.急診病歷書寫格式合格率＞95％7.各種檢查申請單合格率＞95％＞95％8.急診患者抗菌藥物使用率≤40%9.患者滿意度≥90%10.藥品比例≤53%11.基本用藥比例＞35%（二）急診質(zhì)量與安全的監(jiān)管指標序號質(zhì)量與安全監(jiān)管指標目標第一季第二季第三季第四季1接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)/2進入急診搶救總人數(shù)與死亡例數(shù)/3急診分診與急診就診患者例數(shù)之比/4急診高?；颊撸ǚ献≡褐笜说耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間＜60分鐘。＜60分鐘九、“醫(yī)學影像”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“醫(yī)學影像科”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標有以下內(nèi)容：序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.患者身份查對落實率100%2.危急值”報告率100%3.萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％4.大型X光機檢查陽性率≥50％5.CT、MRI檢查陽性率≥60％6.醫(yī)學影像診斷與手術后符合率（診斷符合率）≥90％7.檢查報告誤診率≤3％8.報告及時性≥95%9.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時10.超聲自檢查開始到出具結果時間?！?0分鐘11.放射科平片出報告：1）急診2）平診1）≤30分鐘2）≤2小時12.萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周13.大型醫(yī)療設備安檢率100%14.廢片率≤0.5%15.患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90％十、“藥事和藥物”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“藥事和藥劑醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的指標”有以下內(nèi)容：序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.患者身份查對落實率100%2.處方復核率≥95%3.1）處方合格率2）二級庫賬物相符率1）＞99%2）＞99.9%4.1）不合格處方2）處方藥品通用名使用率1）≤1%2）100%5.調(diào)配處方出門差錯率≤0.01%6.中藥處方飲片誤差≤±5%7.藥品質(zhì)量合格率99.8%8.藥品供應滿足率≥95%9.藥品收入占總收入比例≤40％10.門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35％11.出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30％12.每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％13.列入“藥品處方集”、和“基本用藥目錄”中藥品有適宜儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%14.“基本用藥目錄”品規(guī)數(shù)：800張床以上：1）西藥2）中成藥（醫(yī)院自制除外）1）≤1200品種2）≤300品鐘15.抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年16.1）抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)2）抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物注射劑型不超過8個品規(guī)3）碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)4）氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)5）深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。1）不超過5個品規(guī)，2）不超過8個品規(guī)，3）不超過3個品規(guī)4）不超過4個品規(guī)5）不超過5個品種17.住院患者抗菌藥物使用率≤60%18.門診患者抗菌藥物處方比例≤20%19.急診患者抗菌藥物處方比例≤40%20.抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下21.I類切口手術患者（手術時間≤2小時）預防使用抗菌藥物比例≤30%22.住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時23.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時24.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%25.臨床藥師參與臨床藥物治療相關工作的時間≥85%26.患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90%十一、“臨床檢驗”醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》有關標準要求，制訂“臨床檢驗醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的指標”有以下內(nèi)容：序號醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標目標第一季第二季第三季第四季1.患者身份查對落實率100%2.危急值”報告率100%3.臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤80）平均及格4.血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）平均及格5.細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95％6.尿沉渣異常復檢率100%7.1）報告單審核率2）檢驗報告合格率1）100%2）100%8.免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上/9.POCT項目對比達100%10.1）急診臨床檢驗常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間