鎖骨下靜脈置管定位的臨床研究

精品文檔-下載后可編輯鎖骨下靜脈置管定位的臨床研究《中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志》2022年第三十三期

中心靜脈導(dǎo)管常用于需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓或建立中心靜脈通路的手術(shù)。穿刺多選擇鎖骨下靜脈入路[1]。但鎖骨下靜脈穿刺置管容易引發(fā)一些并發(fā)癥[2]。腔內(nèi)心電圖（intracavitaryelectrocardiogram，IC-ECG）是將常規(guī)心電監(jiān)測(cè)的右上電極通過(guò)與靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲相連后從腔內(nèi)引出的心電信號(hào)，其波形隨導(dǎo)絲尖端在腔內(nèi)不同部位的移動(dòng)而發(fā)生改變，通過(guò)這一變化可以確定導(dǎo)管尖端所處的位置[3]。這項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)雖有部分文獻(xiàn)報(bào)道，但臨床上并沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用[4-5]。本研究旨在探討IC-ECG用于右側(cè)鎖骨下靜脈置管定位的可行性和可靠性，為臨床推廣應(yīng)用提供一定的借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料根據(jù)手術(shù)安排的先后將60例ASAII～I(xiàn)V級(jí)，擬行非停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者隨機(jī)分成兩組，即觀察組和對(duì)照組，每組各30例?；颊呷丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)資料見(jiàn)表1。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：房顫及其他嚴(yán)重心律失常、安放臨時(shí)或永久起搏器、胸廓畸形、右鎖骨骨折及手術(shù)后患者。

1.2材料與設(shè)備Braun中心靜脈穿刺包，Braun腔內(nèi)心電圖轉(zhuǎn)換器（見(jiàn)圖1），Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀。

1.3靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺專由1名高年主治醫(yī)師完成。所有病例均選擇右鎖骨下靜脈?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，頭偏向?qū)?cè)，肩背部墊1個(gè)5cm厚的小墊，穿刺側(cè)手臂取外展位。穿刺點(diǎn)位于鎖骨中外2/3交界點(diǎn)下2cm，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)后方。穿刺針緊貼鎖骨后平行推進(jìn)，邊進(jìn)針邊回抽。當(dāng)確認(rèn)穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈后固定針體，從穿刺針側(cè)孔插入導(dǎo)絲，拔針留導(dǎo)絲，并經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管至管尖與導(dǎo)絲尖端平齊。觀察組將導(dǎo)管完全置入，然后一同后撤導(dǎo)絲和導(dǎo)管，根據(jù)心電圖P波形狀和振幅的變化，確認(rèn)導(dǎo)管正好拔至上腔靜脈后回撤1～2cm。對(duì)照組依據(jù)公式L=H/10-2[6]計(jì)算出的留管深度置入導(dǎo)管（L-導(dǎo)管置入深度，H-身高，單位為cm）。

1.4IC-ECG采集用Detax-Omeda多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)IC-ECG。常規(guī)連接II導(dǎo)聯(lián)心電圖，右上肢體導(dǎo)聯(lián)電極通過(guò)Braun心電圖轉(zhuǎn)換器分別將體表心電導(dǎo)聯(lián)線和腔內(nèi)心電圖導(dǎo)聯(lián)線（中心靜脈導(dǎo)絲）連接至監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中根據(jù)需要切換監(jiān)測(cè)體表心電圖或腔內(nèi)心電圖。

1.5導(dǎo)管定位體表、腔靜脈內(nèi)及右心房?jī)?nèi)各個(gè)不同部位的心電圖P波形狀和振幅變化，見(jiàn)圖2。根據(jù)其波形特征，判斷中心靜脈導(dǎo)管尖端的確切位置。術(shù)后經(jīng)胸部X線確認(rèn)靜脈導(dǎo)管的位置，導(dǎo)管尖端位于胸骨右緣第2肋間相當(dāng)于位于腔靜脈內(nèi)距右心房入口約2cm，此處為理想的導(dǎo)管尖端位置。

1.6觀察內(nèi)容鎖骨下靜脈穿刺次數(shù)、置管次數(shù)、置管深度（cm）、穿刺用時(shí)（從穿刺開(kāi)始至導(dǎo)絲置入成功）、置管用時(shí)（從導(dǎo)絲成功置入后至導(dǎo)管置入成功）、術(shù)中使用情況（測(cè)壓和輸液）、術(shù)后胸片檢查結(jié)果及穿刺置管即時(shí)與術(shù)后并發(fā)癥。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，并用χ2檢驗(yàn)，0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組病例年齡、身高與體重見(jiàn)表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。兩組病例穿刺與置管用時(shí)、穿刺與置管次數(shù)見(jiàn)表2，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。置管深度兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。術(shù)中觀察并記錄了中心靜脈導(dǎo)管使用情況（測(cè)壓和輸液），使用異常發(fā)生率兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。導(dǎo)管使用異常包括導(dǎo)管的一腔或多腔通路不暢，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)顯示非靜脈波形或數(shù)值明顯偏離正常而無(wú)可解釋理由，結(jié)果見(jiàn)表3。術(shù)后經(jīng)胸片檢查確定了中心靜脈導(dǎo)管尖端的最終位置，檢查結(jié)果見(jiàn)表3。圖3為部分置管異位病例的X線胸片所見(jiàn)?？梢钥闯鰧?dǎo)管明顯置入過(guò)深、過(guò)淺及纏繞，還有導(dǎo)管直接置入到了同側(cè)頸內(nèi)靜脈。本組60例中心靜脈穿刺置管過(guò)程中，無(wú)1例發(fā)生局部血腫、血胸、氣胸、動(dòng)脈穿刺及其他并發(fā)癥。

3討論

有文獻(xiàn)報(bào)道中心靜脈置管最理想位置是導(dǎo)管尖端應(yīng)在右房入口上1～2cm的上腔靜脈或橫膈以上的下腔靜脈內(nèi)，在此處測(cè)量的中心靜脈壓較為準(zhǔn)確，而且導(dǎo)管留置后的并發(fā)癥相對(duì)較少。盲穿或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算導(dǎo)管置入深度，由于測(cè)量誤差、導(dǎo)管打折、血管變異及操作不當(dāng)?shù)仍颍?0%～30%的導(dǎo)管可能出現(xiàn)異位，包括過(guò)淺、過(guò)深或誤入其他靜脈，只有在術(shù)后X線檢查時(shí)才可能被發(fā)現(xiàn)。臨床上根據(jù)公式計(jì)算置管深度的方法有多種，但盲穿和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算與個(gè)體實(shí)際情況存在差異，因而不可能解決導(dǎo)管精確定位問(wèn)題。導(dǎo)管置入過(guò)淺容易造成測(cè)壓不準(zhǔn)或?qū)Ч苊撀?，過(guò)深可產(chǎn)生心血管并發(fā)癥，甚至死亡。腔內(nèi)心電圖輔助中心靜脈導(dǎo)管置管定位，有助于確定導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確位置，從而避免導(dǎo)管異位所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，具有明確的臨床應(yīng)用價(jià)值。X線定位存在明顯不足：①術(shù)中定位增加操作的復(fù)雜性和操作時(shí)間，而術(shù)后檢查又不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)整異位的導(dǎo)管；②增加患者和醫(yī)護(hù)人員接觸X射線的機(jī)會(huì)；③增加患者住院費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，IC-ECG監(jiān)測(cè)定位右鎖骨下靜脈置管具有與胸部X線檢查同樣的準(zhǔn)確性。用IC-ECG引導(dǎo)，由于置入腔內(nèi)導(dǎo)絲被靜脈套管完整包裹，只有導(dǎo)絲尖端能接收心電的信號(hào)，當(dāng)尖端處于腔內(nèi)不同位置時(shí)，心電信號(hào)的強(qiáng)弱及心電向量的變化，使得心電圖波形發(fā)生特征性改變，這些特征性改變包括有P波形狀（如雙向波、雙峰波）和振幅高低等的變化（見(jiàn)圖2）。也就是不同的P波代表導(dǎo)管尖端所處的位置不同。

當(dāng)心電圖監(jiān)測(cè)不出現(xiàn)這一特征性P波時(shí)，表明導(dǎo)管很可能置入血管外或其他靜脈。IC-ECG的這一特征性改變是穩(wěn)定點(diǎn)、可靠的，與X檢查結(jié)果具有高度的吻合性，因此可以認(rèn)為IC-ECG是中心靜脈置管定位的一項(xiàng)可靠技術(shù)。本研究結(jié)果還顯示，常規(guī)采用IC-ECG引導(dǎo)鎖骨下靜脈置管是可行的，并沒(méi)有因?yàn)镮C-ECG定位技術(shù)的應(yīng)用而增加穿刺和置管的時(shí)間、難度。相反，IC-ECG的即時(shí)性特點(diǎn)，使得導(dǎo)管從一開(kāi)始就可以放置在上腔靜脈內(nèi)的正確位置，確保了術(shù)中能夠正常使用，也降低了發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的可能。中心靜脈導(dǎo)管組件常規(guī)配備IC-ECG連接導(dǎo)線，并不需要患者支出額外的費(fèi)用。目前臨床還沒(méi)有普遍采用這一技術(shù)的原因可能是：①經(jīng)驗(yàn)方法已在臨床使用多年，較為習(xí)慣。采用IC-ECG技術(shù)，增加了心電聯(lián)接與轉(zhuǎn)換的操作動(dòng)作，而且有助手協(xié)助時(shí)可能更為方便；②對(duì)IC-ECG技術(shù)了解欠缺，尤其是特征性心電波形的識(shí)別和確認(rèn)；③還有部分中心靜脈導(dǎo)管組件沒(méi)有提供可用于體表與腔內(nèi)心電轉(zhuǎn)換的設(shè)備；④現(xiàn)行可監(jiān)測(cè)IC-ECG的中心靜脈穿刺組件，操為了使管尖與導(dǎo)絲尖端平齊，必須在置管前比對(duì)并做好標(biāo)記，增加了操作步驟，若能在導(dǎo)管和導(dǎo)絲上做出相應(yīng)的刻度標(biāo)記將更有利于減少操