第九章神經(jīng)癥性障礙與分離(轉(zhuǎn)換)性障礙

第九章神經(jīng)癥性障礙與分離（轉(zhuǎn)換）性障礙神經(jīng)癥描述性定義

是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼，強迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(環(huán)境)因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力。自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。概述

共同特征共同特征：起病與社會心理因素有關(guān)病前有一定的素質(zhì)和人格基礎(chǔ)癥狀表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、強迫癥狀、疑病癥狀、軀體不適癥狀等，無器質(zhì)性基礎(chǔ)，無精神病性癥狀有相當(dāng)?shù)淖灾?，疾病痛苦感明顯社會功能相對完好病程多遷延病因與發(fā)病機制外部因素：精神應(yīng)激強度不大，但數(shù)量多，反復(fù)發(fā)生主要是引起內(nèi)心沖突的應(yīng)激事件理念上知道怎樣處理，但不能付諸行動更多的應(yīng)激來源于內(nèi)在的心里欲求不滿足病因與發(fā)病機制內(nèi)部因素：個體素質(zhì)個體的心理與軀體易感素質(zhì)內(nèi)心沖突與需求的不滿足遺傳、邊緣系統(tǒng)病變等等病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制認知心理學(xué)理論

焦慮癥：體會到自己的軀體或心理將受到威脅 驚恐障礙：災(zāi)難化的解釋自己的軀體和心理體驗 恐怖癥：夸大認識處境的危險性 強迫癥：不確定、不安全、不完美 抑郁癥：對自己、世界、前途的負性認識

病因與發(fā)病機制神經(jīng)癥的生物學(xué)機制我們知道什么？恐懼癥定義一種以過分或不合理的懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥性障礙明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀極力回避所害怕客體或處境，或是帶著畏懼去忍受恐懼癥分類廣場恐懼癥社交恐懼癥特定恐懼恐懼癥廣場恐懼癥表現(xiàn)為不敢進入商店、公共汽車、劇院、教室等公共場所和人群聚集的地方，擔(dān)心在這些場合出現(xiàn)極度的焦慮，得不到幫助，無法逃避，因而回避，甚至根本不敢出門，對親人的依賴突出恐懼發(fā)作時常伴有抑郁、強迫、社交焦慮、人格解體等癥狀恐懼癥社交恐懼癥主要表現(xiàn)為在社交場合感到害怕、局促不安、尷尬、怕成為人們恥笑的對象；因而回避社交活動，在極端情形下可導(dǎo)致社會隔離被迫進入社交場合，即產(chǎn)生嚴重的焦慮反應(yīng)現(xiàn)實檢驗力存在自我評價低、害怕批評，可發(fā)展到驚恐發(fā)作的程度發(fā)病年齡多為17～30歲，男女相近特定恐懼癥對某一具體的物體、動物產(chǎn)生不合理的恐怖（多局限于某一特定的情境）常起始于童年或成年早期恐懼癥恐懼癥診斷符合神經(jīng)癥性障礙的共同特征以恐懼為主，符合下列四條：對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不符發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀有反復(fù)或持續(xù)的回避行為知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥恐懼癥鑒別診斷普通人的恐懼焦慮癥強迫癥抑郁障礙顳葉癲癇恐懼癥治療以心理治療首選，特別是認知行為治療藥物治療主要用于減輕焦慮和繼發(fā)抑郁情緒。主要采用抗焦慮藥和抗抑郁藥焦慮癥1894年將焦慮癥列為神經(jīng)癥目前包括廣泛性焦慮和驚恐障礙兩類疾病驚恐障礙定義是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥性障礙。這種發(fā)作不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性作為繼發(fā)癥狀，驚恐發(fā)作也可見于多種不同的精神障礙，此時應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等驚恐障礙驚恐障礙臨床表現(xiàn)突如其來的驚恐體驗：仿佛將窒息，將瘋狂，將死亡----患者宛如瀕臨末日，奔走、驚叫、呼救等嚴重的自主神經(jīng)功能失調(diào)：心臟癥狀：胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、過度換氣等神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、感覺異常、出汗、發(fā)抖、全身無力等驚恐障礙驚恐障礙的診斷符合神經(jīng)癥性障礙的特征一月內(nèi)至少發(fā)作三次，或首次典型發(fā)作后繼之以持續(xù)的害怕再發(fā)作焦慮一個月符合以下四項：沒有客觀危險的環(huán)境發(fā)作，或發(fā)作無明顯誘因，發(fā)作不可預(yù)測兩次發(fā)作之間除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯癥狀發(fā)作表現(xiàn)為強烈恐懼，伴有顯著自主神經(jīng)癥狀，及人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死體驗、失控感等突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)達高峰，一般不超過一小時，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶排除恐怖癥、抑郁癥繼發(fā)的驚恐發(fā)作;排除心血管病、低血糖、內(nèi)分泌病、藥物戒斷反應(yīng)和癲癇所致的類似發(fā)作廣泛性焦慮障礙定義一種以缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安的神經(jīng)癥性障礙有顯著自主神經(jīng)癥狀，肌肉緊張，及運動性不安病人因難以忍受又無法擺脫，而感到痛苦廣泛性焦慮障礙廣泛性焦慮障礙診斷癥狀標準：符合神經(jīng)癥性障礙的特點以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安嚴重程度標準：社會功能受損，病人痛苦病程標準：至少已經(jīng)6個月排除標準：軀體疾病、物質(zhì)濫用、精神疾病伴發(fā)的焦慮焦慮癥鑒別診斷軀體疾病所致焦慮精神疾病所致焦慮藥源性焦慮焦慮癥的治療心理治療認知治療、行為治療或認知-行為治療等

藥物治療理想抗焦慮藥物應(yīng)符合以下標準能消除焦慮，但無過度的鎮(zhèn)靜作用能產(chǎn)生松弛作用，不引起錐體外系癥狀或共濟失調(diào)不抑制呼吸安全系數(shù)好，治療指數(shù)高，無成癮危險、耐受性好，應(yīng)用范圍廣泛，對老年人也適用，使用方便臨床上常用抗焦慮藥物抗焦慮藥：苯二氮卓類藥物、5-HT1A受體部分激動劑具有抗焦慮作用的抗抑郁藥物：SSRI、SNRI、NaSSA等

強迫障礙定義強迫障礙是以強迫思維和強迫行為為基本特征的神經(jīng)癥性障礙其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫病程遷延者可以儀式動作為主而精神癥狀減輕，但社會功能嚴重受損強迫癥臨床表現(xiàn)強迫觀念強迫思維 強迫懷疑 強迫回憶 強迫性窮思竭慮 強迫意向強迫動作或行為病人一再出現(xiàn)的刻板行為強迫檢查 強迫洗滌強迫詢問 強迫性儀式動作回避行為回避可能是強迫障礙最突出的癥狀，回避觸發(fā)了強迫觀念和強迫行為的各種情境。強迫癥診斷符合神經(jīng)癥性障礙的特點至少下列一種強迫癥狀強迫思想為主：觀念、回憶、表象、對立觀念、窮思竭慮等強迫動作：反復(fù)洗滌、核對、檢查、詢問等癥狀起源于內(nèi)心，不是外界強加的；癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認為沒有意義，感到不快，痛苦，試圖抵抗，但無效社會功能受損三個月病程排除繼發(fā)強迫癥狀強迫癥鑒別診斷精神分裂癥的強迫癥狀抑郁癥的強迫癥狀焦慮癥、恐懼癥的焦慮癥狀腦器質(zhì)性病的強迫癥狀藥源性強迫癥狀強迫癥治療心理治療藥物治療物理治療軀體形式障礙定義是一種以持久地擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥性障礙病人因為這些癥狀反復(fù)求醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其顧慮即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念常伴有焦慮和抑郁情緒。癥狀的發(fā)生和持續(xù)可能與心理應(yīng)激有關(guān)，但病人否認心理因素的存在軀體形式障礙

軀體化障礙疑病癥軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙其中疑病癥的診斷我國學(xué)者應(yīng)用較多，故主要介紹疑病癥

分類軀體形式障礙疑病癥臨床表現(xiàn)擔(dān)心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病病人對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關(guān)注關(guān)注程度與實際健康狀況很不相稱，經(jīng)常訴述不適，并四處求醫(yī)各種客觀檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)師解釋均不能打消患者疑慮對身體畸形（雖然根據(jù)不足甚至毫無根據(jù)）的疑慮或先占觀念軀體形式障礙疑病癥診斷除了具備神經(jīng)癥性障礙的共同特征以外，必須以疑病癥狀為主要臨床相，且至少表現(xiàn)為下述項目中的一項：對自身健康過分擔(dān)心，其嚴重程度與實際情況很不相稱對經(jīng)常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺作出疑病性解釋有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想反復(fù)就醫(yī)或反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)果和醫(yī)師的合理解釋不能打消其疑慮軀體形式障礙疑病癥診斷社會功能受損符合癥狀標準至少已3個月排除軀體化障礙（反復(fù)、多種癥狀）、其他神經(jīng)癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病軀體形式障礙鑒別診斷精神分裂癥的疑病觀念或妄想抑郁癥的疑病觀念或妄想軀體疾病繼發(fā)的疑病癥狀軀體形式障礙疑病癥治療藥物治療苯二氮卓類、TCAs、SSRIs主要解除患者伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等對癥處理對難以治療的病例可用小劑量非典型抗精神病藥物，如喹硫平、利培酮、奧氮平等，以提高療效疑病癥治療心理治療是主要治療其目的讓患者逐步了解疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估常用的治療方法有精神分析、行為治療和認知治療等。森田療法對消除疑病觀念可能有效軀體形式障礙神經(jīng)衰弱臨床表現(xiàn)腦功能衰弱癥狀最常見為精神易興奮與易疲勞情緒癥狀

最常見為煩惱、易激惹與緊張心理生理癥狀最常見為睡眠障礙與緊張性頭痛

神經(jīng)衰弱診斷符合神經(jīng)癥性障礙的共同特征以腦功能衰弱癥狀為主要臨床相，至少有下述癥狀的三項衰弱癥狀：腦力易疲乏，沒有精力和腦力遲鈍，注意不集中或不能持久，記憶差，工作效率下降，體力亦易疲勞興奮癥狀：容易精神興奮，回憶和聯(lián)想增多且控制不住，興奮伴有不快感而沒有言語動作增多情緒癥狀：易激惹、易煩惱、易緊張，可伴有輕度的焦慮或抑郁緊張性疼痛，緊張性頭痛或肢體肌肉酸痛睡眠障礙：入睡困難或多夢，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂不符合其他任何一種神經(jīng)癥的診斷標準神經(jīng)衰弱鑒別診斷惡劣心境障礙焦慮癥慢性疲勞綜合征神經(jīng)衰弱心理治療認知治療放松療法森田療法藥物治療對癥治療如抗焦慮物理治療生物反饋經(jīng)顱磁刺激等分離(轉(zhuǎn)換)性障礙概述 分離(轉(zhuǎn)換)性障礙：舊稱歇斯底里癥或癔癥一類由精神因素作用于易患個體引起的精神障礙主要表現(xiàn)為選擇性遺忘、情感爆發(fā)等精神癥狀，身份識別障礙，各種形式的軀體癥狀。缺乏相應(yīng)器質(zhì)性損害的病理基礎(chǔ)流行病學(xué)患病率約3.55‰女性，文化落后、經(jīng)濟狀況差地區(qū)高發(fā)首次發(fā)?。?5歲發(fā)病危險因素

生物學(xué)因素遺傳因素：多基因遺傳疾病素質(zhì)與人格類型：情感豐富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高

軀體因素：神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性損害發(fā)病危險因素與發(fā)病機制

社會心理因素

精神心理因素對應(yīng)激性事件的經(jīng)歷和反應(yīng)?！笆澜缟喜淮嬖跊]有精神誘因的癔癥”社會文化因素影響發(fā)病形式、臨床癥狀特殊的分離性障礙表現(xiàn)形式只出現(xiàn)于某些特定的種族和社會文化背景下發(fā)病危險因素與發(fā)病機制

發(fā)病機制原始的應(yīng)激現(xiàn)象興奮性反應(yīng)抑制性反應(yīng)退化反應(yīng)有目的的反應(yīng)

發(fā)病危險因素與發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)形式

分離性遺忘：非器質(zhì)性記憶喪失分離性漫游：意識范圍縮小，保持基本生活能力和簡單的社會交往能力。清醒后不能回憶分離性身份識別障礙：表現(xiàn)兩種（或多種）人格各自獨立、互無聯(lián)系、交替出現(xiàn)常見表現(xiàn)形式出神與附體狀態(tài)：意識狀態(tài)改變，意識范圍明顯縮??；身份被鬼、神或已死去的人所替代分離性木僵狀態(tài)：精神創(chuàng)傷后木僵，數(shù)十分鐘自行緩解情感爆發(fā)：哭喊吵鬧、捶胸頓足，言語和行為盡情發(fā)泄內(nèi)心情緒，圍觀時癥狀更為劇烈臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)形式分離性運動障礙肢體癱瘓肢體震顫，抽動，肌陣攣立行不能緘默癥、失音癥分離性感覺障礙

感覺缺失感覺過敏感覺異常視覺障礙聽覺障礙

臨床表現(xiàn)常見表現(xiàn)形式特殊的表現(xiàn)形式

集體性癔癥：發(fā)生于集體中。通過自我暗示和相互暗示，短期內(nèi)爆發(fā)性流行賠償性神經(jīng)癥：糾紛中受傷害者顯示、保留或夸大癥狀職業(yè)性神經(jīng)癥：與職業(yè)活動相關(guān)的運動協(xié)調(diào)障礙癔癥性精神?。壕翊碳ず笸蝗黄鸩∨R床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷ICD-10關(guān)于分離性障礙的診斷標準有以下各種障礙之一的證據(jù)：分離性遺忘；分離性漫游；分離性木僵；出神與附體障礙；分離性運動和感覺障礙；其他分離性障礙不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)有社會心理因素，表現(xiàn)在時間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂的關(guān)系有明確聯(lián)系診斷和鑒別診斷鑒別診斷急性應(yīng)激障礙精神分裂癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。悍蛛x性抽搐與癲癎大發(fā)作鑒別詐病

分離性抽搐與癲癎大發(fā)作的鑒別分離性抽搐癲癎大發(fā)作發(fā)作誘因多在精神刺激之后可無明顯誘因先兆可以有，但內(nèi)容形式多變化內(nèi)容形式固定發(fā)作形式翻滾、四肢亂舞、表情痛苦、保持呼吸癥狀刻板，強直期、陣攣期次序分明，呼吸停止拇指發(fā)作握拳時常在其余四指之外常在其余四指之內(nèi)言語可以講話絕無診斷和鑒別診斷

分離性抽搐與癲癎大發(fā)作的鑒別分離性抽搐癲癎大發(fā)作意識多清楚、可有朦朧喪失大便失禁無可有小便失禁偶有常有眼球運動躲避檢查者固定朝向眼瞼掰開時阻抗大松弛咬傷較少咬傷自己，可咬傷他人可咬傷自己的舌、唇診斷和鑒別診斷

分離性抽搐與癲癎大發(fā)作的鑒別分離性抽搐癲癎大發(fā)作摔傷較少、較輕較重、多傷在頭面部持續(xù)時間數(shù)分鐘到數(shù)小時不超過數(shù)分鐘（除外持續(xù)狀態(tài)）發(fā)作地點多在人群中、安全地帶不擇睡眠中發(fā)作無常見腦電圖正?？梢娂ɑ蜿嚢l(fā)性θ或δ波診斷和鑒別診斷病程和預(yù)后多急性起病，常由明顯的精神因素促發(fā)。包括發(fā)作性和持續(xù)性病程一般預(yù)后良好，60%～80%可能在一年內(nèi)自發(fā)緩解原發(fā)性、繼發(fā)性獲益治療和預(yù)防心理治療暗示療法：覺醒時暗示、催眠暗示、誘導(dǎo)療法個別心理治療系統(tǒng)脫敏療法分析性心理治療家庭療法藥物治療

尚無特效治療藥物對癥治療

預(yù)防

及時消除病因了解疾病性質(zhì)正視性格缺陷改善人際關(guān)系治療和預(yù)防治療和預(yù)防典型病例分析某女、32歲、初中文化、鄉(xiāng)村干部2年前患者行輸卵管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)中聽到醫(yī)生講了一句什么已“夾斷”了。雖手術(shù)順利，但術(shù)后患者感下肢麻木，不能動彈。抬回家后臥床數(shù)周，此時患者仔細回憶，記得手術(shù)過程中，是站在手術(shù)臺左側(cè)醫(yī)生講了一句什么被“夾斷”了。日后自覺左腿仍然沉重，右腿始恢復(fù)。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院針灸、理療，半年后可下地扶杖行走，右腿基本如常。某日聽醫(yī)生講：“半年不走，好腿也會癱”，遂行走日感吃力，終又雙腿不能動彈，臥床至今體格檢查雙下肢肌肉輕度萎縮，左側(cè)較明顯。雙下肢僅能在床上作橫向移動，肌張力未見明顯改變。雙側(cè)膝反射（++）、雙側(cè)踝反射（++）、腹壁反射存在，未引出病理征。余神經(jīng)系統(tǒng)未見異常實驗室檢查血鉀：4.1mmol/L；血沉：9mm/h。骨盆照片未見異常

典型病例分析治療和預(yù)防肌電圖報告未誘發(fā)出纖顫波，收縮時80%為雙相波，波幅0.7～1mv經(jīng)誘導(dǎo)治療合并電按摩多次，已能起床，扶杖行走。繼續(xù)給以肌電反饋治療24次，可獨立行走，但步態(tài)欠穩(wěn)。查雙下肢肌力Ⅳ級

典型病例分析治療和預(yù)防診斷分離性運動障礙雙下肢廢用性肌萎縮

典型病例分