心跳呼吸驟停病例分享課件

呼吸心跳驟停復(fù)蘇后病例分享湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心黃芙蓉病史資料患兒**之子，男，12小時，湖南長沙人窒息復(fù)蘇后發(fā)紺4小時于2021-10-1515點入院病史資料患兒系G2P1,胎齡40+5周，因2021年10月15日01時45分于長沙某醫(yī)院順產(chǎn)出生，出生體重3.5kg，Apgar評分1分鐘評10分，5分鐘評10分。生后母乳喂養(yǎng)一次。有胎膜早破21小時，臍帶繞頸1周，胎盤無異常，產(chǎn)時羊水清病史資料患兒10月15日9點接種乙肝疫苗、卡介苗，當(dāng)時患兒未發(fā)現(xiàn)明顯異常。11點左右突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，無自主呼吸，心率約10次/分，手足涼，立即轉(zhuǎn)新生兒科予以氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，清理呼吸道未見奶汁，急測電腦血糖4.7mmol/L，病史資料當(dāng)時血氣示PH6.66；立即進(jìn)行窒息后心肺復(fù)蘇處理，同時予以1:10000腎上腺素3ml氣管內(nèi)給藥，并予以1:10000腎上腺素1ml靜推及生理鹽水30ml靜推擴容碳酸氫鈉25ml糾酸處理病史資料繼續(xù)正壓通氣，復(fù)查血氣血氣分析CorrectedpH6.88↓，CorrectedpCO258.8mmHg，CorrectedpO240.1mmHg↑，BE(B)-23.33mmol/L，O2SAT52.8%并予以多巴胺、腎上腺素泵入維持，患兒恢復(fù)自主呼吸，呼吸不規(guī)那么，面色仍有發(fā)紺，心率100次/分，由我院醫(yī)師接診轉(zhuǎn)入NICU個人史:出生時治療：予肌注維生素K11mg,已接種乙肝疫苗、卡介苗。母親2021年10月7日有“發(fā)熱上感〞表現(xiàn)〔出生前8天〕，具體溫度不祥，曾予以“頭孢呋辛〞輸液抗感染治療3天。既往史、家族史無特殊病史資料體格檢查T：36.0℃，P：153次/分，呼吸〔復(fù)蘇囊加壓給氧下，未測〕，BP：90/31〔45〕mmHg，WT：3.5kg，SPO270%,頭圍32厘米反響差，面色發(fā)紺，前囟1.0×1.0cm、平軟，可觸及骨縫，后囟未閉病史資料瞳孔等大同圓，直徑4mm，對光反射遲鈍?？谥馨l(fā)紺，胸廓有起伏，雙側(cè)對稱，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺可聞及大量細(xì)濕性羅音，心前區(qū)無隆起，心音稍低鈍心率153次/分，律齊無雜音。腹膨隆，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)軟，脾肋下未及，腸鳴音正常，四肢肌力低、肌張力低，手足涼，CRT3秒，病史資料氣管導(dǎo)管及胃管持續(xù)見血性液體冒出入院診斷1.呼吸心跳驟停2.新生兒窒息復(fù)蘇后3.新生兒敗血癥4.新生兒肺炎5.新生兒肺出血6.NRDS7.休克8.代謝性酸中毒9.消化道出血10.肺動脈高壓?11.新生兒腦病？12.凝血功能障礙？13.多臟器功能受損？

14.先天性心臟??？15.遺傳代謝性疾??？入院治療高頻震蕩（平均壓21cmH2O,振幅51mbar，頻率12Hz，F(xiàn)IO2100%）瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜止痛VtK1、凝血酶凍干粉、矛頭蝮蛇血凝酶止血血漿冷沉淀改善凝血功能腎上腺素(0.2ug/kg,min)、多巴胺多巴酚丁胺(10ug/kg.min)升壓以及鹽水?dāng)U容抗休克，糾酸美羅培南，萬古霉素抗感染維持血糖、血壓以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定病情變化2021-10-1517:07已予以碳酸氫鈉15ml糾酸，SPO292%左右，F(xiàn)IO2已至100%,將平均壓增至22cmH2O,振幅增至60mbar，頻率上調(diào)至13Hz，SPO294%左右血氣分析示pH7.170↓，pCO230.8mmHgpO2118.5mmHg，HCO3act11.0mmol/L，BE(B)-16.2mmol/L，O2SAT97.3%病情變化2021-10-1518:30SPO2波動在90%左右，血壓61/46(53)mmHg，入院后吸痰，每次吸出分泌物均呈鮮紅色，凝血功能回報明顯異常，予以新鮮冰凍血漿輸注床旁超聲提示所示雙肺切面內(nèi)A線消失，并可見大量B線，部分呈瀑布樣改變，各切面所示肺滑行征存在。診斷結(jié)論符合ARDS改變頭部超聲：右側(cè)側(cè)腦室室管膜下小片狀高回聲考慮小出血灶？雙側(cè)側(cè)腦室前角呈裂隙樣改變

腦實質(zhì)回聲增強考慮缺血缺氧性腦??？心臟彩超：動脈導(dǎo)管未閉（雙向分流）房間隔聲像考慮卵圓孔未閉右心飽滿增大肺動脈增寬三尖瓣中度返流

提示肺動脈高壓（中度）PG：49mmHg病情變化PPHN是指出生后由于一種或多種原因?qū)е路窝茏枇Τ掷m(xù)性增高,肺動脈壓超過體循環(huán)動脈壓,使胎兒型循環(huán)過渡至成人型循環(huán)發(fā)生障礙,而引起心房和(或)動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流,臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥等病癥。PPHN多見于足月兒或過期產(chǎn)兒,是新生兒期危重癥之一,此病在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為0.43‰～6.8‰，且病死率較高，約為11%(4%～33%)肺動脈收縮壓=4X返流血流速度2+CVP(假設(shè)CVP為5mmHg).當(dāng)肺動脈收縮壓≥75%體循環(huán)收縮壓時,可診斷PHPPHN治療

1.呼吸支持〔HFO〕2.糾酸和堿化血液3.維持體循環(huán)壓力〔擴容；血管活性藥物〕4.保持鎮(zhèn)靜5.PS6.藥物減低肺動脈壓力〔西地那非；硫酸鎂；前列地爾〕7.NO〔目前唯一高度選擇性肺血管擴張劑〕病情變化血氣分析pH7.329↓，pCO242.1mmHg，pO286.3mmHg，HCO3act21.6mmol/L，BE(B)-4.1mmol/L，O2SAT95.7%2021-10-1520:07繼續(xù)予生理鹽水、白蛋白擴容、多巴胺15ug/kg.min，腎上腺素最大時加至1.6ug/kg.min抗休克加米力農(nóng)、西地那非減輕肺動脈高壓、減少肺及周圍循環(huán)阻力局部使用去甲腎上腺素止血，止血敏、巴曲亭加強止血加用速尿脫水利尿周圍循環(huán)差，繼續(xù)糾酸，監(jiān)測血氣固爾蘇480mg氣管內(nèi)滴入病情變化入院當(dāng)晚上下肢血氧飽和度測定變化情況

病情變化10-1510-1610-1710-1810-1910-2010-21美羅培南PCT129ng/ml,CRP46.9mg/lPCT22ng/ml,CRP16.7mg/l，csf（-）

萬古霉素日期抗生素體℃溫入量(ml)出量(ml)血管活性藥物速尿534?662584470504558286597859535475358441白蛋白開始聯(lián)合螺內(nèi)酯呼吸支持

高頻固爾蘇480mg240mg病情變化10-2210-2310-2410-2510-2610-2710-28日期抗生素體溫入量（ml）出量（ml）甘露醇利尿劑449427489532501479357450445619364446白蛋白速尿聯(lián)合氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯美羅培南PCT0.21ng/ml,CRP7mg/l

舒普深（痰培養(yǎng)嗜麥芽）萬古霉素紅霉素呼吸支持PTVSIMV(停力月西)雙水平鼻導(dǎo)管口服利尿劑抽搐（腦水腫？出血？HIE?低鎂？）完善MRI病情變化10-2910-3010-3111-0111-02（出院）日期抗生素體溫舒普深CRP（-）紅霉素住院期間完善遺傳代謝檢查正常，腦電圖正常，NANB評分35分，ROP篩查正常，聽力檢查正常，頭部MRI加彌散加權(quán)未見異常10月17日水腫

病情變化〔10.25〕

頭部磁共振未見明顯異常病情變化〔10.25〕

胸部CT提示提示雙肺炎癥；屢次痰培養(yǎng)提示嗜麥芽假單胞菌出院診斷1.新生兒重癥難治性休克2.新生兒敗血癥3.新生兒肺出血4.持續(xù)肺動脈高壓5.呼吸心跳驟停6.新生兒窒息復(fù)蘇后7.NRDS.

8.代謝性酸中毒9.消化道出血10.新生兒肺炎11.新生兒腦病12.凝血功能障礙13.多臟器功能受損14.低鈣血癥低鎂血癥15.代謝性堿中毒新生兒重癥難治性休克治療的對策和矛盾新生兒從感染進(jìn)展至感染性休克乃致多臟器功能不全是一個連續(xù)、快速、隱秘開展的過程。新生兒早期使用糖皮質(zhì)激素(尤其是地塞米松)會促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，影響神經(jīng)細(xì)胞的分化、增殖，從而產(chǎn)生嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反響，如增加腦性癱瘓、精神運動發(fā)育異常、認(rèn)知行為異常發(fā)生率等感染性休克患兒血流動力學(xué)障礙與病死率、神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)病率的關(guān)系CAＲCILLOJA，KUCHBA，HANYY，etal.MortalityandfunctionalmorbidityafteruseofPALS/APLSbycommunityphysicians［J］.Pediatrics，2021，124(2):500-508.美國危重醫(yī)學(xué)會指南推薦第1小時復(fù)蘇流程