抑郁癥治療急性期藥物選擇專家版課件

抑郁癥治療

--急性期治療選擇新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院河南省心理咨詢中心河南省心理衛(wèi)生協(xié)會王長虹2抑郁(40.5%)、焦慮(14.6%)、藥物成癮導(dǎo)致的精神障礙(10.9%)居前三位。其后依次是酒精導(dǎo)致的精神障礙(9.6%)、精神分裂癥(7.4%)、雙相情感障礙(7.0%)、彌漫性發(fā)育障礙(4.2%)、兒童行為障礙(3.4%)和進(jìn)食障礙(1.2%)。抑郁癥的傷殘調(diào)整壽命年在各年齡段均高于其他精神疾病；抑郁癥是高致殘性疾病傷殘調(diào)整壽命年〔disabilityadjustedlifeyear,DALY〕是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年(YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)兩局部。DALY是生命數(shù)量和生命質(zhì)量以時間為單位的綜合度量WhitefordHA,etal.Globalburdenofdiseaseattributabletomentalandsubstanceusedisorders:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2021.Lancet.

2021Nov9;382(9904):1575-86.3估算2021年中國抑郁癥患者超過4210萬，焦慮患者超過4010萬

中國抑郁、焦慮時點患病率

LancetPsychiatry2021/S2215-0366(16)30139-02021年人口抽查結(jié)果已經(jīng)公布中國人口超13.73億，全國共31個省，自治區(qū)，直轄市和現(xiàn)役軍人的人口中，男性人口為70356萬人，占51.22%；女性人口為66993萬人，占48.78%抑郁病癥的多面性抑郁癥悲傷哭泣疼痛自殺內(nèi)疚感興趣喪失缺乏動力食欲改變精神運動機(jī)能改變注意力不集中睡眠改變焦慮或恐懼對軀體健康的過分擔(dān)憂憂傷易激惹強(qiáng)迫性窮思竭慮AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalMannualDisorders,FourthEdition,2000:352.OhayonMM,etal.,ArchGenPsychiatry.2003:60(1):39-47.情感病癥軀體病癥相關(guān)病癥抑郁癥的病程情感正常病癥綜合征++臨床治愈有效惡化復(fù)燃復(fù)發(fā)開展成疾病維持期(

9個月)穩(wěn)固期(4-9個月)急性期(6-12周)時間嚴(yán)重性治療階段StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)長期隨訪研究中抑郁患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)性疾病.KellerMB,BolandRJ.BiolPsychiatry1998:44:348*患者在前次發(fā)作康復(fù)后隨訪3-15年中國抑郁障礙防治指南〔第二版〕

抑郁癥的治療目標(biāo)提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率/自殺率，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，到達(dá)穩(wěn)定和真正意義的痊愈預(yù)防復(fù)發(fā)123中國抑郁障礙防治指南〔第二版〕李凌江馬辛主編2021年6月8藥物治療原那么：單一用藥，小劑量開始，指南推薦SSRI，SNRI，NaSSA等非藥物治療：MECT,rTMS，心理治療盡可能早期診斷，標(biāo)準(zhǔn)治療控制病癥，到達(dá)臨床治愈促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平，提高生活質(zhì)量與撫慰劑相比，使用SSRI及SNRI類藥物可有效預(yù)防抑郁癥復(fù)燃推薦聯(lián)合心理治療〔1/A〕復(fù)燃風(fēng)險較大，繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，治療劑量不變?nèi)?個月，復(fù)發(fā)率20%。50-85%抑郁患者一生中至少有一次復(fù)發(fā)維持期的治療推薦繼續(xù)使用在急性期及穩(wěn)固期有效的抗抑郁藥物，并繼續(xù)使用足劑量治療〔1/A〕急性期療效決定患者疾病的結(jié)局和預(yù)后

臨床治愈是急性期的主要目標(biāo)中國抑郁障礙防治指南〔第二版〕李凌江馬辛主編2021年6月9結(jié)果1：早期起效者1年后預(yù)后良好的可能性是早期無效者的4倍【校正后的風(fēng)險比(95%CI)=4.137，p<.0001】早期起效者1年后預(yù)后良好的可能性是無效者的4倍結(jié)果2：使用社會和職業(yè)功能量表〔SOFAS〕評定功能水平，評分>80表示最優(yōu)水平，表格中列出了與社會功能改善相關(guān)的影響因素，其中早期起效是最強(qiáng)的影響因素一項觀察性、前瞻性研究(n=926)，主要研究終點為抑郁癥治療早期起效(抗抑郁治療6周，HDRS17評分與基線相比改善50%)者的一年后的臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)后CiudadA,etal.JClinPsychiatry.2021;73(2):185-91.變量早期起效（N=836）就業(yè)狀況早期起效*基線SOFAS評分基線SOFAS評分合并其他疾病基線HDRS17評分基線HDRS17評分*基線SOFAS評分早期起效*就業(yè)狀況性別10一項前瞻性、多中心研究，705例抑郁癥住院患者接受抗抑郁藥物治療采用HAMD-21和MARD-10自殺因子評分，評估早期療效與自殺意念的關(guān)系；早期有效定義為住院患者治療2周內(nèi)HAMD-21降低≥20%早期有效治療可降低患者的自殺風(fēng)險需要自殺干預(yù)的患者比例〔%〕需要自殺干預(yù)的患者比例〔%〕早期有效早期有效早期無效早期無效P=0.0014P=0.0018早期治療有效的患者比早期治療無效的患者自殺意念降低3-3.4倍，且早期治療有效的患者可顯著降低悲觀情緒Seemuller,F.JAffectDisord.2021,124(1-2):183-6臨床治愈使患者更好恢復(fù)社會功能痊愈=精神狀態(tài)評定量表(PSR)1或2分.*用舍曲林或米帕明治療后的心理社會功能.?P<0.05與痊愈組患者比較.*SAS-SR：社會適應(yīng)自評量表，主要用于評估個體社會功能，通常在科研研究及臨床實踐中應(yīng)用。SAS-SR(meanSD)

無效者 有效者

痊愈者 健康對照

(n=299) (n=122) (n=202) (n=482)??MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.12到達(dá)臨床治愈的患者34.4%未復(fù)發(fā)；未到達(dá)臨床治愈的患者僅有7.7%未復(fù)發(fā)。獲得臨床治愈，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險未獲臨床治愈的患者，其重癥抑郁復(fù)發(fā)時間比臨床治愈患者快3倍，任何抑郁病癥的復(fù)發(fā)時間那么快12倍。該研究為長達(dá)12年的自然隨訪研究。JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000Sep;157(9):1501-4.13額中回海馬眶額皮層顳下回未治愈者治愈者校正后海馬體積M3校正后皮層平均厚度mm校正后皮層平均厚度mm校正后皮層平均厚度mm基線隨訪InternationalJournalofNeuropsychopharmacology,2021,1–9前瞻性，縱向影像觀察研究，隨訪1年，抑郁患者26例，正常對照28例治愈者：是指6個月持續(xù)MDRS(蒙哥馬利抑郁量表評分≤12獲臨床治愈抑郁癥患者海馬體積增加,皮層厚度增加

14抑郁障礙臨床治愈的重要性SobockiPetal.IntJClinPract.2006;60(7):791-798KellerMB.JAMA.2003;289(23):3152-3160WeissmanMMetal.JAMA.2006;295(12):1389-1398BrombergerJTetal.JNervMentDis.1994;182(1):40-44ThaseMetal.AmJPsychiatry.1992;149(8):1046-1052JuddLLetal.JAffectDisord.1998;50(2-3):97-108改善身體功能1,2改善社會功能1,2改善子女心理健康3改善職業(yè)功能1,2改善婚姻關(guān)系4降低復(fù)燃/復(fù)發(fā)風(fēng)險5,6抑郁癥序貫治療&飛鏢盤治療？1級換藥:緩釋安非他酮,舍曲林,文拉法辛緩釋劑或認(rèn)知療法增效:1級加上緩釋安非他酮,丁螺環(huán)酮

或認(rèn)知療法 2級換藥:米氮平平或去甲替林增效:2級加鋰或T33級換藥:苯環(huán)丙或文拉法辛緩釋劑加米氮平4級第一次服用抗抑郁藥后，三分之二的患者并未到達(dá)臨床治愈剩余的焦慮病癥可能是臨床治愈的一個障礙所有治療步驟的臨床治愈率RushAJetal.AmJPsychiatry2006;163:1905-17SR,緩釋劑;STAR*D抑郁癥序貫治療;T3,三碘甲狀腺氨酸;XR：緩釋劑西酞普蘭 16急性期抗抑郁治療的需求123？？？快速起效臨床治愈一標(biāo)中的國際指南建議描述APA(2010)大多數(shù)患者的理想選擇是SSRI、SNRI、米氮平或安非他酮CANMAT(2016）SSRI、SNRI和新型藥物是一線治療。MDD伴認(rèn)知障礙：沃替西汀（1級），度洛西?。?級）MDD伴軀體癥狀：度洛西?。ㄌ弁矗?級）；度洛西?。ňο陆担?級）中國抑郁障礙防治指南（2015）A級推薦藥物：SSRI，SNRI，NaSSA和NRDISNRI藥是抑郁障礙的一線治療藥APA=美國精神病學(xué)會，NICE=英國健康與臨床優(yōu)化研究所，CANMAT=加拿大抑郁焦慮治療協(xié)作網(wǎng)，APA.PRACTICEGUIDELINEFORTHETreatmentofPatientsWithMajorSidneyH.Kennedy,etal.CanadianNetworkforMoodandAnxietyTreatments(CANMAT)Clinicalguidelinesforthemanagementofmajordepressivedisorderinadults.JournalofAffectiveDisorders117(2021)S1–S2.中國抑郁障礙防治指南〔第二版〕李凌江馬辛主編2021年6月VMPFC腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì);Hy下丘腦;NA伏隔核;PFC前額葉皮質(zhì);DLPFC背外側(cè)前額葉皮質(zhì);OFC額葉眼眶面皮質(zhì)腦區(qū)——遞質(zhì)——病癥相關(guān)性抑郁情緒興趣缺乏睡眠障礙疲勞執(zhí)行功能受損精神運動遲滯或激越有關(guān)食欲與體重改變自殺內(nèi)疚感5-HT√√√√√√NE√√√√√√DA√√√√√√對應(yīng)腦區(qū)杏仁核，VMPFCHy,NA,PFC基底前腦，Hy，PFC,丘腦Hy，NA,PFC,脊髓，紋狀體DLPFC小腦，NA,PFC,紋狀體Hy杏仁核，OFC,VMPFC杏仁核，VMPFCStahlSMetal.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.抑郁癥病理機(jī)制復(fù)雜，包括，遺傳學(xué)因素，社會心理應(yīng)激，以及5-羥色胺，去甲腎上腺素，和多巴胺傳遞系統(tǒng)的改變等1抑郁癥疾病特性決定了藥物需針對多重靶點1.InternationalJournalofNeuropsychopharmacology(2021),17,983–996.2.J